1、四川省綜合醫院評審標準(2022)臨床檢驗質量管理(25-40分管理=質量+技術？第一頁，共二十八頁。1.貫徹落實衛生部公布?醫療機構臨床實驗室管理方法?等有關規定5分-6.5分 評審要點分值判定方法1.按照衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業設定臨床檢驗項目。不得在臨床開展衛生部醫療機構臨床檢驗項目目錄以外的檢驗項目。2.臨床實驗室建立各項規章制度、技術規范和標準。重點考核各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫院感染管理、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養、試劑管理、危險品管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發放、投訴處理、急

2、診及危急值處理和記錄等制度的建立與相關記錄的執行情況。12未執行的不得分。制度不健全的不得分；所建制度、規范可行性、可操作性差的酌情扣分；執行有缺陷的酌情扣分。第二頁，共二十八頁。1.貫徹落實衛生部公布?醫療機構臨床實驗室管理方法?等有關規定6.5分 評審要點分值判定方法3.有臨床實驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程和相關記錄。4.對衛生部要求驗收的實驗室，必須通過驗收后才能開展有關檢驗工作，操作人員符合上崗要求。重點核查PCR實驗室和HIV初篩實驗室。實驗室開展血鉛檢測，須嚴格按照衛生部血鉛臨床檢測技術規范執行，檢測人員須經培訓合格方能從事檢測工作。 5.不能開展衛生部規定淘汰

3、的項目和超范圍檢驗。1-20.5-10.5缺一項各扣0.5分，執行有缺陷的酌情扣分。未達到規定要求的不得分。未達到規定要求的不得分。第三頁，共二十八頁。2.臨床檢驗實驗室集中設置，資源共享，統一標準，統一質控，保證質量2分 評審要點分值判定方法1.臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。2.同一醫療機構同一檢驗項目只能由一個實驗室出具體報告。3.組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施，包括患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規程。4.建立臨床檢驗報告發放制度，現場檢查臨床檢驗報告內容是否完整。11查檢驗部門設置與檢驗收費項目清單。未達到規定要求的不得分。查病歷檢驗報告同一

4、檢驗報告是否由同一實驗室發出，未達到規定要求的不得分。 第四頁，共二十八頁。3.臨床檢驗工程滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗效勞。1分-2分 評審要點分值判定方法1.提供24小時急診檢驗服務，有危機值處理制度和記錄。2.常規項目24小時內出報告。3.實驗室應提供具有病人相關信息和實驗室開展相關臨床檢驗項目的規范檢驗申請單。0.5-10.3-1任何一項未達到不得分1.不能提供24小時急診檢驗服務不得分。2.無危機值處理制度和記錄的不得分。 不符合要求的不得分。查閱登記。未達到規定要求的酌情扣分。第五頁，共二十八頁。4.分析前質量保證措施2分 評審要點分值判定方法1建立臨床標本采集指南（包括

5、患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規程，開展的檢驗項目，生物參考區間，檢驗項目出報告時間等）。2組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。 11無指南不得分，指南內容缺一項扣0.1得分。無培訓記錄不得分有記錄，現場提問醫護人員掌握相關知識，根據醫護人員掌握相關知識程度酌情打分。第六頁，共二十八頁。5.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗工程或科研工程，不得以創收為目的向臨床出假檢驗報告。9.5-7分 評審要點分值判定方法1.建立質量管理小組。1.制定質量管理方案，建立質量管理小組，實施全面質量管理與改進制度并有效實施。2.制定質量

6、管理方案、室內質量控制程序。2.實驗室所使用的儀器、試劑和器材應當符合國家有關規定。抽查儀器、試劑與器材的相關材料。2-0.52-1未建立不得分未達到規定要求的各扣0.5分。無方案和程序不得分，有方案和程序，執行有缺陷酌情打分。無明確室內和室間質控規定及記錄的不得分.未執行不得分，執行有缺陷扣1分。第七頁，共二十八頁。5.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗工程或科研工程，不得以創收為目的向臨床出假檢驗報告。7分 評審要點分值判定方法3實施全面質量管理與改進制度并有效實施。3.對照醫療機構臨床實驗室管理辦法現場檢查實驗室室內質量控制和參加室間質評記

7、錄。4檢查床旁臨床檢驗項目是否與臨床實驗室常規臨床檢驗方法進行比對（每年二次）。4.檢查床旁臨床檢驗項目是否與臨床實驗室相同，并與常規臨床檢驗方法進行比對。1 1現場檢查實驗室室內質量控制和參加室間質評記錄，質量會議記錄，質量檢查記錄，存在問題的糾正措施及實施記錄，無記錄不得分，缺一項記錄扣0.5分。檢查比對記錄，結果間誤差是否在允許范圍內。無比對記錄的不得分。比對結果不符合要求，使用比對不符合要求的儀器的均不得分。未執行不得分，執行有缺陷扣1分。第八頁，共二十八頁。5.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗工程或科研工程，不得以創收為目的向臨床出假

8、檢驗報告。7分 評審要點分值判定方法5.實驗室應當建立并妥善保存質量管理和實驗原始記錄，保存期限至少為2年。查閱室內質控記錄和有關部門原始記錄。6. 三級醫院參加省級以上室間質評。二級醫院應參加市級以上室間質評。7室間質評不合格項目，要查明原因，采取整改和評估8.沒有質控的臨床檢驗項目（大便常規等無法作質控的項目除外）或科研項目，不得以創收為目的向臨床出具檢驗報告。110.51查閱室內質控記錄和相關原始記錄,不符合要求的不得分。不符合要求的不得分。未參加的不得分未達到規定要求的不得分。未參加的不得分，執行有缺陷扣0.5分。未達到規定要求的不得分。第九頁，共二十八頁。6. 檢驗報告及時、準確、標

9、準，有審核制度。2.5分-2分 評審要點分值判定方法1.檢驗報告單用中文形式報告。報告內容應包括:實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或門診病歷號、標本類型、檢驗項目、經驗結果、參考范圍、異常結果提示、操作者姓名、審核者姓名、標本接收時間、報告時間、咨詢聯系電話及其他需要報告的內容。2.檢驗報告有審核制度，并執行良好。0.51-0.5 未達到規定要求的不得分；未達到規定要求的不得分；不完善的，1項扣0.1分。無制度不得分，有制度執行不好不得分抽查檢驗報告單30份，檢查有無操作者和審核者簽字（急診或夜班可一人簽字），無審核制度的不得分，執行有缺陷的酌情扣分。第十頁，共二十八頁。6.室內質控

10、要求與檢驗報告及時、準確、標準，有審核制度。2分 評審要點分值判定方法3.檢驗報告必須有專人、專門途徑出發，對一些影響重大結果（如HIV陽性結果等)只能發給檢驗申請醫生、患者本人或其委托人。（保護患者隱私）4.實驗室對所有開展的檢驗項目回報時限有明確規定。0.50.5未達到規定要求的不得分。無“規定“不得分，有規定項目不全的酌情扣分。第十一頁，共二十八頁。7.遵守設備操作程序，定期校準，并及時淘汰經驗定不合格的設備與試劑3分-2.5分 評審要點分值判定方法1.實驗室所使用的儀器，試劑和械材應當符合國家有關規定。2.儀器校準、保養應有操作規程，有完整的校準、保養記錄。3.要求強檢的計量器具（包括

11、加樣槍、天平、分光光度計、移液管等）應定期強檢，及時淘汰定不合格的設備。4.對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備(溫度計、冰箱、孵箱) 定期進行校準。0.51-0.511-0.5抽查儀器、試劑與器材的相關材料,發現有不符合規定的不得分。無記錄的不得分。查記錄和強檢證明，未定期強檢的不得分。未達到規定要求的不得分。查記錄，未達到規定要求的不得分。未進行校準的不得分。第十二頁，共二十八頁。8.臨床檢驗實驗室布局與流程平安、合理，并符合醫院感染控制和生物平安要求。2分-6分 評審要點分值判定方法1.建立實驗室生物安全管理小組。依照病原微生物實驗室生物安全管理條例制定相關制度

12、，并組織實施。主要包括實驗室內務管理、工作人員安全防護制度、實驗室安全防護制度、標本采集運輸制度、菌、毒株保管制度、尖銳器具安全使用制度、廢棄物處理制度、安全應急處理制度。2.實驗室應按有相關的生物危險標志，洗手裝置最好為自動開關式或腳踏式。0.4-10.4-1未成立生物安全管理小組或制度不健全不得分。未達到規定要求的不得分第十三頁，共二十八頁。8.臨床檢驗實驗室布局與流程平安、合理，并符合醫院感染控制和生物平安要求。6分 評審要點分值判定方法3. 實驗室應按生物防護級別配備必要的安全設備（如：生物安全柜）及個人防護用品。4.實驗室應按有關規定，認真做好廢棄物的處理工作。5.實驗室應對生物安全

13、防護及所做工作有相應的記錄（包括廢棄物交接、工作人員生物安全培訓、菌、毒株保管、工作人員體檢、持續改進、應急事故處理記錄。）0.3-10.3-10.3-1未達到規定要求的不得分。檢查處理過程或方法是否符合規定，不符合要求的不得分。查看相關工作記錄，缺-項記錄扣0.1分，無記錄不得分（記錄不全或無記錄扣0.1-0.3分。）第十四頁，共二十八頁。8.臨床檢驗實驗室布局與流程平安、合理，并符合醫院感染控制和生物平安要求。6分 評審要點分值判定方法6. 實驗室應將生活區和實驗區分離，不得將食物、飲水帶進實驗區，能有效地保證工作人員不受感染，樣本間不發生交叉污染，不發生由實驗室引起的感染擴散。0.3-1

14、未達到規定要求的不得分。其他地方院感提到生物平安 9分7檢驗科嚴格執行?病原微生物實驗室生物平安管理條例?2分(9)一次性無菌醫療用品、消毒藥械管理符合要求(2分)。10.醫療廢物及污水管理5分。第十五頁，共二十八頁。9.臨床檢驗技術水平10分 評審要點（三級醫院）分判定方法（1）能進行血液學、出血性疾病的特殊檢查（如：血小板功能、凝血系統、纖溶系統、抗凝系統、溶血性疾病的特殊檢查及白血病MIC分型）。（2）能滿足醫療、科研特殊檢查需要的體液、臨床生化、臨床免疫的檢查項目（如糖化血紅蛋白測定，心肌損傷標志物測定，特種蛋白測定，尿沉渣定量檢測等），實驗手段要有一定的先進性。（3）能利用分子生物學

15、技術對有關疾病和病原體進行檢驗。221.5達規定要求的酌情扣分。未達規定要求或實驗手段不先進的酌情扣分。未開展不得分。第十六頁，共二十八頁。9.臨床檢驗技術水平10分 評審要點（三級醫院）分值判定方法（4）應有相應的儀器設備進行藥物濃度監測。（5）臨床各種細菌標本的培養、分離及鑒定要求到屬，部分要到種，實驗手段具有一定先進性。（6）要開展滿足臨床治療需要的藥物敏感試驗及指導臨床耐藥性監測。1.51.51.5未開展不得分。未達規定要求或實驗手段不先進的酌情扣分。未開展不得分，不能滿足需要的酌情扣分。第十七頁，共二十八頁。提到危急值的地方 評審要點分值判定方法4.口頭或電話通知“危急值”或檢驗檢查

16、結果，病房記錄要規范準確完整，有來電時間、來電者姓名與電話，復述無誤后提供醫師使用。6.臨床危急值報告制度（8分） 1.檢驗檢查科有“危急值”項目及報告制度及流程。2報告途徑可靠通訊暢通，出報告人員能為臨床提供預警示咨詢服務且有記錄。3.“危急值”項目實行嚴格質控，有標本采集、儲存、運送、交接、處理規定并認真執行。2224無病房檢驗檢查“危急值”登記不得分，不完整扣1分。缺一項扣1分。缺一項扣1分。無質控及相關規定各扣1分 第十八頁，共二十八頁。提到持續改進的地方有醫療質量管理和持續改進工作方案包括：制度、質量指標、考核標準、考核方法、持續改進措施。具有完善的醫療質量管理考核體系，有檢查、考核

17、、評價、反響、監督和持續改進措施。醫療質量考核結果應與績效管理相結合。4分科主任是科室醫療質量管理的第一責任人，科室管理小組有效實行科室質量管理工作，落實質量管理與改進制度，開展質量控制活動，并有實施、評估、整改以及記錄。4分落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗工程或科研工程，不得以創收為目的向臨床出具檢驗報告7分。七、持續改進50分前次評審后，醫院在管理、醫療質量、醫院效勞、醫療平安、診療效果、技術水平和社會公益性方面有明顯進步。第十九頁，共二十八頁。其他相關內容結果判定一醫院評審結論為“合格與“不合格。二醫院評審實行2000分制。本標準所含18

18、00分由專家評定，另外200分由省衛生廳根據日常監管結果評定，兩項分數總和為被評價醫院的最終得分。省衛生廳日常監管評分方法另行制定下發。三三級甲等綜合醫院評分不得低于1750分，三級乙等綜合醫院不得低于1600分，二級甲等綜合醫院不得低于1450分，二級乙等綜合醫院不得低于1350分。四民族地區含民族自治縣醫院合格標準在上述判定分值根底上下降100分。五一級綜合醫院合格標準由各市州劃定，報省衛生廳備案。第二十頁，共二十八頁。發生10種情況，評審時未發現，評審后發現弄虛作假或隱瞞實情的，取消所申報等級并進行降等處理。 一?醫療機構執業許可證?無效的；二使用非衛生技術人員從事診療活動的，或抽查的病

19、歷中發現有不具備獨立執業資格的人員獨立執業的；三執業的醫師或護士未注冊的，或實際執業地點與注冊地點不一致的；四超出診療科目執業的；或執業的醫師或護士超范圍執業的；五對外出租、承包科室的；六發布虛假、違法醫療廣告的；七非法自采自供臨床用血的；八發生遺棄病人事件的；九套取、騙取醫保基金的； 十醫院評審達標上等時，違反規定與營利性機構簽約，未經省級衛生行政部門同意擅自邀請有關專家進行評審或復查前指導的。第二十一頁，共二十八頁。倒扣分提醒條款 “標準共有33項倒扣分條款，包括：一醫院管理二技術準入手術-儀器？三急診急救四藥事管理(試劑)五院感防控六傳染病管理七病案管理八醫療平安 九行風建設第二十二頁，共二十八頁。四藥事管理(試劑)13使用無批號、未經批準注冊、過期、變質、失效藥品，或從未經批準注冊的供藥渠道購入藥品等任一情況的，倒扣20分；五院感防控19發生醫院感染爆發未及時處理并瞞報、緩報、遲報的，倒扣20分。六傳染病管理21發生漏報、瞞報或遲報傳染病、中毒、群