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文檔簡介
1、第一章電子病歷系統及臨床輔助系統將傳統的紙質病歷完全電子化,并超越紙質病歷的管理模式,提供電子貯存、查詢、統計、數據交換等功能。它可以使醫生獲得完整、準確的病人資料,并且提示和警示醫療人 員,給臨床決策服務,管理書刊目錄、臨床基礎知識,連接其它設備。系統的研究準則和設計思想病歷作為醫院的財富,其價值在于“長期、大量”的臨床數據積累為醫學研究和醫學資料整理的提供了基礎。不同的科研項目要求能夠從病歷中獲取到所需的內容,因此病歷中對醫學科研有用的數據都應該以標識的方式保存下來。在現實中,隨著軟件開發技術的更新和軟件開發商的新舊更替,醫院也在不斷的更新軟件廠商和數據庫平臺。現有的經驗和教訓表明由于架構
2、和設計上的差異,往往造成現有數據遷移的困難,造成大量資料的丟失, 如果電子病歷系統的建設沒能很好的解決這個問題,那么它就失去了基石。病歷要達到這個目標,就是要不依賴于任何一種開發語言,任何一種數據庫,完全以 XML來描述,并以XML格 式來保存。只有這樣,醫務人員才能從病歷提取所需的資料,采用恰當數據挖掘工具或數據倉庫進行統計分析。 病歷是數據基礎,科研分析是病歷的后續應用,這一基本思想在電子病歷研究中不應忽略或錯位。設計的基本思想:根據XML的格式特點可知,XML文檔由節點和葉子組成, 因此在模板設計時可分為基本元素和復合元素,在編輯過程中可動態加載這些模板,模板加載時,節點順序根據當前的位
3、置動態重排,生成 XML架構。通過對這些基本元素和復合元素應用國家頒布的“最小基礎數據集”,就可實現基礎數據代碼的標準化,為以后數據再利用的標準化提取奠定良好的 基礎。實現的技術手段我國的電子病歷特點是結構化需要提取的醫學數據是分布在敘述性文字中的,因此現有的書寫工具和編程方式很難滿足 XML書寫和自然敘述語言書寫混合的書寫模式,開發電子病歷專用編輯器成為必然的選擇,也成為能否開發成功一個好的電子病歷系統的核心技術。Goodwill電子病歷平臺軟件專用編輯器是我們潛心研究多年的一個成果,它在解決XML和自然敘述語言混合書寫的同時,解決了中國醫務人員書寫病歷時需要解決的諸多其他問題,如快捷性問題
4、、圖形圖像標注問題、表格制作問題等等。XML的電子病歷專用編輯器:開發了擁有獨立知識產權的基于XML的專用編輯器v3.0 ,以相同標準的界面和操作實現各種病歷文書的書寫處理,很大程度上降低了系統的維護、擴展和培訓難度。從底層實現病歷采集的結構化,同時具有排版樣式、表格、圖像與標注、修改痕跡、特殊打印、動態模板調用、自動排版等功能。在實現臨床病案快速、 準確書寫的基礎上實現病歷 XML結構化, 是實現科研和病案脫機使用的基礎。設備信息接入技術ECG-Expert心電信息管理系統目前處于國內先進水平。實現麻醉、 ICU設備入網。4實現臨床業務量化控制通過各種提示及相關控制,保證醫療文書的完整性,降
5、低醫療事故。提高醫院的整體臨床醫療管理水平。5實現科研數據與病歷數據一致性目前臨床信息建設圍繞 “臨床科研”為中心進行,很多系統采用“科研數據-病歷文書” 兩條路的路線,而病歷文書又需要醫生通過編輯加工而成,以后往往醫生只修改病歷文書而不會去維護科研數據, 將造成大量的垃圾科研數據。 本系統通過專用 XML電子病歷編輯器, 醫生只要處理病歷文書,科研數據始終從病歷中提取,既減輕了醫生的工作量,又保證了科研數據與病歷數據的一致性。6所見即所得動態的 XML病歷文書編輯支持病歷內容結構化或半結構化的描述和存儲。對于以描述性內容為主的內容,支持半結構化的方式提取內容的框架。上述結構不僅在編輯過程中使
6、用,在保存時可以依然保持這些結構以便后續利用;支持靜態和動態的內容模板。結合疾病的相關知識,支持醫生定義靜態和甚至是動態的 輸入模板。在輸入時,可以主動調用這些模板, 或者根據上下文關系自動應用一個動態 模板,從而達到簡化輸入的目的;支持所見即所得的編輯方式。允許醫生對病歷內容的版式外觀進行控制,支持表格、圖形等非文字內容的插入,能夠在保存時將內容與外觀分離管理;保留內容的同時保留外觀。 出于病歷原始性的考慮, 在描述病歷內容的同時,能夠對病歷文檔的外觀進行描述,在任何時候,可以通過紙張出現病歷的原始格式;適應內容變化發展的要求。 一份病歷有很長的時間跨度。由于醫學技術的發展, 會不斷地有新的
7、內容結構增加到病歷中。而由于認識和技術手段的進步,原有的結構也會發生改變。病歷的描述模型要能適應這種結構上的變化,能夠支持新的結構類型并能保持歷史結構;滿足交換和脫機使用的要求。病歷滿足脫機使用才能很好的實現未來交換和傳輸的需求,為將來電子病歷最終實現“個人健康記錄”奠定必要的信息轉移基礎。7符合醫療管理規范要求本系統符合國家醫療事故處理條例和病歷書寫基本規范的基本要求。1)在內容上符合規范。本系統將病歷的基本內容分為基本信息、住院志、首次病程、 日常病程、手術病程、護理記錄等,每一類又分若干細項, 并提供自定義擴展功能, 滿足臨床各個專科的需要;2)在格式上符合規范。本系統按照規范要求,程序
8、自動編排病歷;3)在功能上符合規范。在滿足病歷基本功能的基礎上,一是突出三級醫療工作制度貫穿始終,強化了三級醫療工作制度在病歷中的體現。二是突出醫療過程的知情工作制度,使知情同意書更規范、完整。8確保病歷信息安全1) 在管理制度上實現安全。通過建立用戶名、密碼、權限,建立醫生等級管理,確保誰書寫簽誰的名;2)在病歷文件上實現安全。采用加密存儲格式,文件在存放和傳輸過程中確保安全; 實行保存修改記錄痕跡技術,書寫時間和醫生簽名由系統自動生成的方法,保證了病歷信息的真實性;3)在系統數據上實現安全。 建立系統數據限制刪除機制, 對醫生已簽名的數據做永久 保存;建立系統工作日志,記錄登錄、退出、書寫
9、、修改、保存、簽字、打印等所 有進出系統的操作; 建立系統工作日志備份機制。在醫院網絡安全的大前提下,通過建立和完善以上技術及其管理,較好的解決了病歷信息的真實、安全和保密問題。9支持醫療質量實時控制本系統根據醫療事故處理條理和病歷書寫基本規范的要求,建立5類3 0項病歷書寫時限質量和5類2 6項內容質量控制指標體系,通過流程監控、在線預警、智能判別和信息反饋四項實時控制方法,提高了病歷書寫的及時性和完整性。為醫院質量管理部門、科室和醫師個人提供病歷質量的客觀數據,更有針對性的指定糾正偏差措施提供信息保證,對構建以“預防”為主的醫療質量實時控制體系,真正提高住院病人的醫療質量起到了良好的作用。
10、10提高臨床信息采集效率本系統通過創建特殊文本編輯語法、關鍵詞調用、重復信息自動生成、 規范模板調用和信息集成共享等特有的信息采集編輯方法,大大減少了醫生在書寫病歷中的重復勞動,提高了信息采集的效率和準確性。11提供臨床常用知識庫本系統提供了臨床診療工作中常用的工具書,如醫療護理技術操作常規、常見癥狀和提征、臨床用藥手冊、臨床檢驗手冊、疾病治愈好轉標準、中醫辨證施治及臨床中藥手冊等, 方便臨床醫生在診療工作中對相關知識、理論、方法、技術等的檢索與查詢。12 滿足客戶化擴展需求1)具有很好的自身擴展功能,如各種數據庫的維護和各種模板的維護,以滿足不同學科的需要;2)具有很好的融合功能,如與 HI
11、S、PACS、LIS等醫院其他軟件嵌入,支持系統本地 化,以實現病人電子化信息的有機集成與交換;3) 能夠支持多種數據庫平臺,如 Oracle、SQL Server等。13具備病歷數據挖掘功能1)提供科研病歷信息采集接口,滿足各種不同科研病歷設計需求;2)提供科研病歷數據檢索方法,滿足科研檢索、統計和分析需求。14電子病歷系統的作用數字化醫院管理數字化醫院是以網絡化管理為基本模式, 以信息為醫院發展的基本動力, 以信息技術為 增強醫院競爭實力的基本手段, 以信息化建設為醫院發展的新的增長點, 以信息文化改變著 人們教育、工作方式和思想觀念的新興群體形態。以電子病歷為中心,整合醫院其它信息化系統
12、,如 HIS、PACS、LIS等(見下圖),使全院實現數字化,為醫療、科研、教學、衛生保健、和醫療保險提供診療信息交換、查詢, 實現數據共享。隨著醫院計算機管理網絡化,電子病歷實現網絡化,醫生可隨時檢索住院病人信息、接收病人主索引、住院病人管理、醫療統計系統的動態數據。病人持電子病歷就醫,可幫助醫務人員迅速、直觀、準確地了解病人的資料,縮短確診時間,避免不必要的重復檢查,控制 醫療費用,減輕病人的經濟負擔。同時電子病歷還可作為媒介進行異地專家的遠程會診和研 究。信息共享以病人為中心,以時間為軸線,圍繞病人的就醫全過程,詳細地、完整地收集所有臨床 數據。借助于信息系統的杠桿作用,平衡各醫療關聯方
13、的需要,將管理信息和臨床專業信息 做集成,使得相關人員在任何時間、任何地點都能得到相關信息。遠程醫療和遠程教學的發 展,病人信息的傳遞將直接受惠于電子病歷系統。電子病歷可以為醫療、科研、教學、衛生 保健、和醫療保險提供診療信息交換、查詢,實現數據共享。因此,電子病歷也是計算機應 用向臨床發展的迫切要求,大力發展電子病歷是醫院信息管理的發展趨勢。量化資源管理,提高管理水平通過量化資源管理,提高醫院的臨床醫療管理水平。幫助醫院推進ISO9000系列質量標準,從而改進組織的整體業績。包括質量體系的建立、運行和持續改進。通過電子病歷,可以監控和統計醫護人員的工作量,對比病人就醫過程, 進行全過程細化分
14、解, 直到質量過程的最基本單元。從最小單元的質量問題進行研究改進。建立實時控制模式,確立標準,衡量成效,糾正偏差,及時預警。標準化電子病歷1)采用標準醫療術書寫電子病歷,結束以往的“天書” 時代,使輸出的病歷合格甲級率達到100% ;2)標準化電子病歷內容,使病歷的科研統計利用成為可能。預防和減少醫療差錯根據美國的權威統計,前十大死亡原因中醫療錯誤排第五位,而且根據許多研究表明,在每年發生的幾百萬件醫療錯誤中,可以預防的占70%,有可能預防的占6%,不可能預防的占24%。總結醫療錯誤主要有以下幾點,都可以通過電子病歷系統有效控制:診斷錯誤一提示診斷要點與要鑒別的疾病用藥錯誤 一配伍禁忌、診斷與
15、用藥的關聯 處置錯誤一提供操作規范及示例文書錯誤 一筆誤,不是錯誤的錯誤;文書查錯規范醫療服務臨床實踐指南(Clinical Practice Guidelines)是將大量的醫學經驗抽象成為方便和容易使用的一種形式,為臨床工作提供任意和可靠的決策信息,使臨床決策更加高效準確,并符合倫理和法律的要求。臨床路徑(Clinical Pathway)是醫生、護士和其他專業人員針對某個診斷或手術所作出的最適當、 有順序性和時間性的照顧計劃, 以減少康復的延遲與資源的浪 費,使服務對象獲得最佳的照顧質量。 在電子病歷系統中,體現臨床路徑等規范化服務概念, 以減少臨床的誤操作,提高工作效率和計劃性,達到規
16、范醫療服務的目的。電子病歷數據的利用電子病歷可以作為一個知識的轉化器,把操作層面的專家知識轉化成為更加明晰和容易被人獲取的形式。將非系統化的、易于丟失的知識轉化成為編碼化的、 可以整理的和像其它 資產一樣管理的知識資產。這種知識資產將借助于電子病例的實施, 在臨床專業知識管理方 面得到完整的體現。系統提供的知識庫功能,可以幫助醫院方便的形成并且積累自己的醫療知識資源,從而不斷提高醫療和科研水平。據統計,80%的臨床科研基礎數據來自住院病歷,而電子病歷為臨床教學、科研提供了多種快捷信息檢索方式,如隨機查詢、疾病記錄檢索、疾病分類統計等,實現了醫院病案管理現代化。電子病歷應該成為未來醫院信息系統的
17、核心,通過標準化接口與其他系統集成。結構化病歷信息,標準化數據管理。通過臨床各科室建立的結構化病歷模板,電子病歷詳細地記錄患者相關的信息(病歷,醫囑,檢驗數據,影像等)和與診療相關的信息。醫護人員可以根 據病情實際需求,快速查閱患者的診斷、病史、檢驗和治療等,協助醫生開立醫囑,做出正 確的診斷和治療。并進一步開展數據分析,病案統計分析工作,支持循證醫學(Evidence based Medicine )電子病歷采用XML技術,結構化地描述各類病歷,實現病歷內容的格式化和數據化。由于醫療數據涉及面廣,電子病歷使用業界規范的診療數據和國際標準,實現完整、統一。提高效率和質量能使醫院工作流程最優化,
18、優化流程是數字化醫院最重要的運行機制。傳統的手工作業工作流程環節多、周期長,通道狹窄,經常發生工作的延誤和堵塞。電子病歷系統的運用能徹底改造作業流程, 管理部門、工作人員借助信息技術相互溝通,交流靈活,減少了環節,提高了效率,從根本上實現了 “把時間還給醫生、護士,把醫生、護士還給病人”的目的;醫院病歷管理規范化,結束以往的“天書”時代,使輸出的病歷甲級率達到100% ;醫學知識的智能表達,幫助提高醫生的診療水平;全結構化電子病歷的運用,大幅加快了病歷的錄入速度,是原來手工書寫的7倍以上,減少了醫生的手工勞動和重復勞動,全面大幅提高醫生工作效率;簡化患者就診流程,減少患者在院內來回走動以領取檢
19、查檢驗結果和排隊劃價的時間;智能化管理醫療知識,可以不斷的幫助提高醫生的診療水平;智能化的知識管理,即時的提示醫生的日常工作,防止因為記錄錯誤或記錄不全等原因造成的糾紛;智能化的用藥提示,對醫生醫囑進行智能的用藥,對藥品用法、用量、開停時間、禁忌等智能的提示,防止醫生因失誤造成醫療糾紛;遵循遁證醫學,標準化診療流程,實現了醫療智能化、無紙化,大幅提高醫療質量;建立數據倉庫,提供病歷內容的精準統計分析,為醫院取得更多科研成果提供有效的工具。經濟效益直接經濟效益:通過結構化的電子病歷系統,可以把患者的各種就診信息全部記錄,并輸入光盤給患者帶走。包括各種檢查、檢驗結果( CT、彩超等)、醫生診斷、手
20、術記錄等,患者可以在家中查看,也可以在其他醫院查看;考慮成本問題,光盤可以出售的形式賣給患者。改變以往手工模式下的門診流程,通過結構化的模版和全面的診療知識庫,加快了醫生的就診速度,從而在不增加科室和醫生的情況下提高門診量,并可有效防止跑方漏方;提供臨床路徑工具, 優化住院流程,促進醫院臨床路徑的形成。在不增加病床、不改變住院流程的情況下,提高病床周轉率,從而使醫院獲得更大的利潤;由于智能電子病歷系統提供了智能的用藥監控功能,因此要求藥廠藥商提供準確的數字化藥品信息,我公司給醫院一套可以自行出售的藥品信息數字化錄入程序,醫院可自行出售給所有藥廠藥商或收取一定金額的年費。間接經濟效益:節約管理成
21、本:Goodwill 電子病歷系統引入最先進的管理理念,結合先進的技術,開發了一系列高效、 安全的管理功能模塊,協助醫院管理在實用化、標準化、高效化等 各方面得到進一步提升。節約物質成本:Goodwill電子病歷系統能延長資料保存時限并且節約了保存空間,省卻紙張等辦公消耗品,類如影像學資料等需要昂貴膠片的數據存儲可以使用光盤替 代,大幅降低了成本。節約人力成本:Goodwill 電子病歷系統在減少低級勞動的人數和強度(遞送檢驗單據和結果等)的同時,有助于減少高級醫療勞動的強度(例如醫生助手功能),提高工作效率,避免差錯。社會效益為患者提供最大可能的方便,協助醫院提供全面、系統的醫療服務。系統間的互連、醫保防疫接口的實現等,在更高的層次上,保障了病人和醫院的共同利益;維護醫患
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