1、目錄目錄目錄婦產科門診規章制度、診療常規編制精選方案審核批準生效日期地址： 電話：傳真: 郵編:大興安嶺地區人民醫院婦產科門診規則制度及診療常規目 錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc449303109 門診工作制度 PAGEREF _Toc449303109 h 4 HYPERLINK l _Toc449303110 婦產科門診工作制度 PAGEREF _Toc449303110 h 4 HYPERLINK l _Toc449303111 婦科門診工作制度 PAGEREF _Toc449303111 h 5 HYPERLINK l _Toc449303112

2、產科門診工作制度 PAGEREF _Toc449303112 h 6 HYPERLINK l _Toc449303113 計劃生育門診工作制度 PAGEREF _Toc449303113 h 7 HYPERLINK l _Toc449303114 工作人員崗位責任制度 PAGEREF _Toc449303114 h 8 HYPERLINK l _Toc449303115 婦產科主任工作崗位職責 PAGEREF _Toc449303115 h 8 HYPERLINK l _Toc449303116 婦產科副主任醫師工作崗位職責 PAGEREF _Toc449303116 h 9 HYPERLIN

3、K l _Toc449303117 婦產科主治醫師工作崗位職責 PAGEREF _Toc449303117 h 10 HYPERLINK l _Toc449303118 婦產科住院醫師工作崗位職責 PAGEREF _Toc449303118 h 11 HYPERLINK l _Toc449303119 助產士工作崗位職責 PAGEREF _Toc449303119 h 12 HYPERLINK l _Toc449303120 醫院感染管理工作制度 PAGEREF _Toc449303120 h 13 HYPERLINK l _Toc449303121 醫院感染管理工作制度 PAGEREF _T

4、oc449303121 h 13 HYPERLINK l _Toc449303122 人員培訓和考核制度 PAGEREF _Toc449303122 h 15 HYPERLINK l _Toc449303123 人員培訓和考核制度 PAGEREF _Toc449303123 h 15 HYPERLINK l _Toc449303124 手術室工作制度 PAGEREF _Toc449303124 h 16 HYPERLINK l _Toc449303125 手術室工作制度 PAGEREF _Toc449303125 h 16 HYPERLINK l _Toc449303126 門診(小)手術室工

5、作制度 PAGEREF _Toc449303126 h 17 HYPERLINK l _Toc449303127 計劃生育手術室工作制度 PAGEREF _Toc449303127 h 18 HYPERLINK l _Toc449303128 門診手術室手術人員工作制度 PAGEREF _Toc449303128 h 19 HYPERLINK l _Toc449303129 藥品管理制度(包括常用、特殊、急救藥品) PAGEREF _Toc449303129 h 20 HYPERLINK l _Toc449303130 藥品管理制度 PAGEREF _Toc449303130 h 20 HYP

6、ERLINK l _Toc449303131 急救藥品管理制度 PAGEREF _Toc449303131 h 21 HYPERLINK l _Toc449303132 計劃生育藥具不良反應監測制度 PAGEREF _Toc449303132 h 23 HYPERLINK l _Toc449303133 計劃生育藥具不良反應監測制度 PAGEREF _Toc449303133 h 23 HYPERLINK l _Toc449303134 儀器管理制度 PAGEREF _Toc449303134 h 24 HYPERLINK l _Toc449303135 診療儀器設備管理制度 PAGEREF

7、_Toc449303135 h 24 HYPERLINK l _Toc449303136 消毒隔離制度 PAGEREF _Toc449303136 h 26 HYPERLINK l _Toc449303137 手術室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc449303137 h 26 HYPERLINK l _Toc449303138 消毒隔離制度 PAGEREF _Toc449303138 h 27 HYPERLINK l _Toc449303139 患者知情選擇查對制度 PAGEREF _Toc449303139 h 28 HYPERLINK l _Toc449303140 患者知情選擇查對

8、制度 PAGEREF _Toc449303140 h 28 HYPERLINK l _Toc449303141 高危手術管理制度 PAGEREF _Toc449303141 h 30 HYPERLINK l _Toc449303142 高危手術管理 PAGEREF _Toc449303142 h 30 HYPERLINK l _Toc449303143 轉診制度 PAGEREF _Toc449303143 h 31 HYPERLINK l _Toc449303144 轉診制度（轉科、轉院制度） PAGEREF _Toc449303144 h 31 HYPERLINK l _Toc4493031

9、45 并發癥評審制度 PAGEREF _Toc449303145 h 32 HYPERLINK l _Toc449303146 并發癥評審制度 PAGEREF _Toc449303146 h 32 HYPERLINK l _Toc449303147 信息登記、統計、質控、上報制度 PAGEREF _Toc449303147 h 33 HYPERLINK l _Toc449303148 信息登記、統計、質控、上報制度 PAGEREF _Toc449303148 h 33 HYPERLINK l _Toc449303149 計劃生育死亡病例報告制度 PAGEREF _Toc449303149 h

10、34 HYPERLINK l _Toc449303150 計劃生育死亡病例報告制度 PAGEREF _Toc449303150 h 34 HYPERLINK l _Toc449303151 計劃生育并發癥及死亡病例評審制度 PAGEREF _Toc449303151 h 35 HYPERLINK l _Toc449303152 計劃生育并發癥及死亡病例評審制度 PAGEREF _Toc449303152 h 35 HYPERLINK l _Toc449303153 各類登記、處方、病歷書寫制度 PAGEREF _Toc449303153 h 36 HYPERLINK l _Toc4493031

11、54 門診計劃生育各種登記制度 PAGEREF _Toc449303154 h 36 HYPERLINK l _Toc449303155 處方制度 PAGEREF _Toc449303155 h 36 HYPERLINK l _Toc449303156 病歷書寫制度 PAGEREF _Toc449303156 h 39 HYPERLINK l _Toc449303157 隨訪工作制度 PAGEREF _Toc449303157 h 42 HYPERLINK l _Toc449303158 隨訪工作制度 PAGEREF _Toc449303158 h 42 HYPERLINK l _Toc449

12、303159 宣傳教育制度 PAGEREF _Toc449303159 h 44 HYPERLINK l _Toc449303160 宣傳教育制度 PAGEREF _Toc449303160 h 44 HYPERLINK l _Toc449303161 宣傳教育制度(母乳喂養好處) PAGEREF _Toc449303161 h 44 HYPERLINK l _Toc449303162 醫療廢物管理制度 PAGEREF _Toc449303162 h 46 HYPERLINK l _Toc449303163 醫療廢物管理制度 PAGEREF _Toc449303163 h 46 HYPERLI

13、NK l _Toc449303164 技術考核制度 PAGEREF _Toc449303164 h 48 HYPERLINK l _Toc449303165 技術考核制度 PAGEREF _Toc449303165 h 48 HYPERLINK l _Toc449303166 常用計劃生育技術常規（衛基婦發200332號） PAGEREF _Toc449303166 h 49門診工作制度婦產科門診工作制度一、科主任應加強對本科門診的業務技術指導。應指派一至二名有實踐經驗的醫師、護士擔任門診醫務。應保證診療質量和診療時間。二、科室派往門診的醫務人員，在醫務科統一領導下進行工作，定期進行人員調換，

14、科室應與醫務科共同商量。三、對疑難重癥病人二次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診。科主任、主任醫師定期出診時，應解決疑難病例。四、門診工作人員要有高度責任感和同情心，關心體貼病人，熱情接待，太度和藹，耐心解答問題。有計劃地安排病人就診，對高燒及重癥病人、老弱殘及來自遠地的病人，應提前安排就診。做好門診分診、導診、咨詢服務和候診宣傳管理工作。五、對病人進行認真檢查、簡明扼要準確地記載病歷，科主任應定期檢查門診醫療質量。門診醫師要采用保證療效、經濟便宜的治療方法，科學用藥，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。六、婦科門診手術應根據條件規定一定范圍，必須有本院能勝任的醫師參加。醫師要加強對換藥室、治

15、療室的檢查指導，必要時親自操作。七、加強檢診，做好分診工作，嚴格執行消毒、隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。八、門診各科與病房加強聯系，以便根據病床使用及病人情況，有計劃地收病人住院治療。九、婦科門診工作人員提前5-10分鐘到崗，準時開診。不得離崗缺崗，特殊情況須請假，經臨床科主任同意，作好代班安排，并通知醫務科。未經批準，不得自行停診停號。婦科門診工作制度一、樹立良好的醫德醫風，端正服務態度，自覺抵制行業不正之風。二、工作人員必須按規定著裝上崗，儀表端正，室內保持整齊、潔凈、衛生，定期紫外線消毒。三、對病員認真負責，檢查仔細、準確，門診病歷書寫及門診日志登記清楚完整。四、嚴格執行首診負責

16、制，對病員要熱情接待，禮貌待人，語言文明，耐心解答問題，簡化手續，縮短候診時間，對危重病人應及時匯報，積極搶救，急診病人優先就診，做到有秩序，有輕重緩急。五、詢問病史：詳細了解發病經過及癥狀、婦科檢查時應排空膀胱，未婚婦女應做肛查。六、男醫生進行婦科檢查時，應有第三者在場。七、經期出現不明原因出血，檢查前應進行消毒，每次檢查需要換臀墊，防止交叉感染。八、白帶多且異常者需取白帶做特殊化驗。九、初診者應盡可能均做陰道涂片(未婚除外)，如有可疑應做宮頸活檢。十、危重病人或年老體弱者應提前就診，診斷不明時立即請示上級醫師復查，必要時需要緊急會診，專人護送入院。十一、嚴格執行衛生消毒制度，檢查時做到一人

17、一墊，及時更換，嚴防交叉感染。十二、凡需住院治療的病人由醫師填寫住院證，住院前應完成必要的檢查及化驗。十三、注意開展計劃生育的宣傳及指導。產科門診工作制度一、接診人員應具有醫師資格，并持有執業醫師證書。二、醫務人員遵守醫德規范，儀表端莊，衣帽整齊，監守崗位，佩帶胸卡。 三、接診室內清潔衛生，設備儀器擺放整齊完好備用。四、嚴格執行母嬰保健法早孕建卡（或產科門診病歷），規范填寫保健卡門診登記及處方。根據孕產期保健工作規范認真全面詳細檢查。 五、做好高危妊娠的篩查與管理，按期進行高危評分。對高危孕婦實行專冊登記并在保健卡（病歷）上作高危妊娠標記。 六、篩查出的高危妊娠孕婦應轉入“高危妊娠門診”診治。

18、七、凡屬妊娠禁忌者，應盡早動員終止妊娠。八、做好孕期保健及健康教育指導與咨詢。九、做好產后42天復查及母乳喂養宣教工作。十、做好各種資料的收集、整理、分析和上報工作。計劃生育門診工作制度一、工作人員要堅守崗位，熱情接待群眾，關心體貼就診者，工作人員要舉止莊重、衣帽整潔、態度和藹、文明禮貌，服務語言和服務行為要規范，積極宣傳計劃生育法律法規、政策和避孕節育、優生優育科普知識。二、門診各科室內外環境應每天清掃，定期消毒，保持清潔整齊，不斷改善候診環境，保持良好的就診秩序。三、建立健全門診登記制度，凡來就診者均按門診登記冊項目完整、準確地填寫，字跡清楚，并簽全名。四、對就診者要詳細詢問病情，認真細致

19、的檢查，診斷處理恰當，用藥科學合理。對需要服務站（所）手術和治療者，由門診醫生刑具住院手續。五、認真、及時、全項、規范地書寫技術服務各種文書。六、對門診手術者，應觀察2小時，交代注意事項，若無異常情況，方可離開醫院，對重癥、急癥、體溫超過38攝氏度的服務對象應優先安排就診。七、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。八、男醫師對女服務對象進行婦科檢查時，必須有第三者在場。工作人員崗位責任制度婦產科主任工作崗位職責1、在院長領導下，完成醫院所交給的各項任務，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。2、制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。3、領導本科人員，對病員進行醫療護理

20、工作，完成醫療任務。4、督促本科人員，認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及時處理差錯事故。5、負責組織全科職工的再教育工作，運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。6、定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題，定期檢查產房、新生兒室工作。7、確定醫師輪轉、值班和內科工作的安排，加強病房的管理工作，組織領導有關本科對掛鉤醫療單位的技術指導工作。8、參加門診、會診、出診、決定科內病員的轉科、轉院和組織臨床病例討論。9、領導本科人員的業務和技術考核，提出升、調、獎、懲意見，妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學。10、協助做好計劃生育工

21、作。11、副主任協助主任負責相應的工作。婦產科副主任醫師工作崗位職責1、在科主任的領導下，熟練掌握本專業的技術標準，指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。2、定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的診斷、搶救和治療。3、定期參加門診工作，根據科內安排，參加會議、出診。4、指導本科下級醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練。5、掌握本科范圍內的國內外學術動態，不斷吸收、運用新技術指導臨床實踐。6、督促下級醫師認真貫徹各項規章制度和醫療操作規程。婦產科主治醫師工作崗位職責1、在科主任和主任、副主任醫師指導下進行醫療、教學及科研工作。2、每日查房，帶領并指導住院醫師進行醫療、教學

22、及科研工作。3、掌握病情變化，對危重、死亡醫療事故或其它主要問題應及時處理，并向科主任匯報。4、參加值班、門診、疑難會診及出診等有關工作。5、參加病房的臨床病例討論，檢查修改下級醫師書寫的醫療意見及各項記錄，決定病人出院、簽署并檢查出院病歷。6、認真執行各項規章制度和技術操作規程，檢查所管病房醫療護理質量,嚴防差錯事故。7、擔任臨床教學,指導進修生及實習醫師工作。8、對新入院、危重、疑難病例及治療效果不佳的病人，應重點巡視、重點檢查和討論。設法明確診斷，及時治療，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，檢查醫囑執行情況、治療效果，必要時可請科主任檢查指導。婦產科住院醫師工作崗位職責1、在科主任和主治醫師

23、指導下負責一定數量的醫療工作，新畢業的醫師（三年內）實行住院醫師值班，擔任住院、門急診的值班工作。2、帶領實習醫師對病員進行檢查，診斷及治療，書寫醫囑，并檢查醫囑執行情況，每日巡視病人至少2次，對危重癥病人應多次巡視并做好記錄。3、書寫病歷（第一年寫大病歷，以后寫入院錄）應于病人入院24小時內完成。及時檢查和修改實習醫師的病歷記錄、病程錄及其他各項記錄，及時完成出院病案小結并將病案整理編號交上級醫師審查。4、及時向上級醫師報告診斷及治療上的困難以及病情變化，撰寫會診、轉科、出院等記錄。5、住院醫師對所管病員全面負責，在下班前做好交接班工作，對需要特殊觀察的重癥病人除書面交班外，用口頭方式向值班

24、醫師交班。6、參加科內查房、科主任、主治醫師查房或巡視病人時，應詳細匯報病員的病情的會診情況，并記錄巡診后的意見，臨床病例討論會上要匯報病歷。7、認真執行各項規章制度和技術操作常規，指導或親自操作各種重要檢查和治療，嚴防差錯事故的發生，如發生差錯應及時向科主任匯報并主動登記。8、有危重病人時不論家住院內院外，必須等接班者到位后才能離去。如因交接班不嚴而發生差錯事故，要追究責任。9、住院醫師期間（畢業后第二年）參加全院“住院醫師繼續教育”輪轉。10、住院醫師期間每年參加本科產、婦、門診、計劃生育組織輪轉，每年輪轉結束后須進行學習、工作小結，交本科上級醫師簽署意見后交科室保管，作為晉升時參考。助產

25、士工作崗位職責1、在護士長的領導和醫師的指導下進行工作。2、負責正常產婦接產工作，協助醫師進行難產的接產工作，做好接產準備，注意產程進展和變化，遇產婦發生并發癥或嬰兒窒息時，應立即采取緊急措施，并報告醫師。適時做好產婦母乳喂養宣教及指導。3、經常了解分娩前后的情況，嚴格執行技術操作常規，注意保護會陰及婦嬰安全，嚴防差錯事故。4、保持產房的整潔，定期進行消毒。5、做好計劃生育圍產期保健和婦嬰衛生的宣傳教育工作，并進行技術指導。6、負責管理產房的藥品器材。7、根據需要，負責孕期檢查、外出接產和產后隨訪工作。8、指導進修、實習人員的接產工作。醫院感染管理工作制度醫院感染管理工作制度1. 醫院要認真貫

26、徹執行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫院感染管理辦法的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分；2. 建立健全醫院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責，建立與完善醫院感染突發事件有應急管理程序與措施。3. 醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。4. 將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管

27、理部門通報。5. 建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。6. 醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。7. 執行抗菌藥物臨床應用指導原則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。8. 應當按照醫療廢物管理條例醫療衛生

28、機構醫療廢物管理辦法的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。人員培訓和考核制度人員培訓和考核制度婦產科新錄人員須進行醫學法律、法規、文明禮儀及專業技術考試考核，考核合格后方能上崗。如為執業醫師，須交合格住院病歷2份。對全科人員，每半年進行專業考試或考核，成績不合適者不得上崗。全科人員每月進行業務學習1次。定期對全科人員專業技能培訓。鼓勵醫護人員參加婦保院、衛生局、醫學會等進行市、省、國家級專業項目培訓。鼓勵進行醫學再教育活動，累計學分。手術室工作制度手術室工作制度1、手術室必須保持清潔、肅靜、禁止吸煙。丹參加手術室工作的人員必須嚴格遵守消毒無菌規范，進行

29、手術室的工作人員、參觀實習人員，必須更換手術室專用的衣、帽、鞋、口罩；服務對象進行手術室，一律更換手術室的拖鞋。手術室內不可大聲喧嘩和閑談、不準會客，與手術無關人員嚴禁入內；不得攜帶與手術無關的物品進入手術室。2、手術前按手術類別準備各種器械及敷料，查驗手術包滅菌在有效期內。手術后如數清點，立即清洗干凈，并送消毒。污染的器械和敷料，應分別進行消毒處理。3、堅持術前查對受術者姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位等；術中細致操作，嚴密觀察受術者體征；手術完畢后，術者應當立即完成記錄，填寫手術登記。4、人工流產的藥品，器械和物品應有專人負責保管，放在固定位置。使用電動吸引器，必須先測試負壓，吸宮時

30、，負壓應維持在400mmHg500mmHg。手術操作過程中，要做到穩、準、輕、細及無菌操作，遇有疑難或意外時，立即停止操作，請示上級醫師。術后要仔細檢查吸出的胚胎及絨毛組織是否完成整、是否與妊娠月份符合，并及時檢查清理器械，處理污物。受術者術后觀察半小時，無異常方可離院。5、手術中遇有意外情況，應立即向上級醫師或業務院長匯報，及時組織搶救，并作詳細記錄。定期分析術后感染和并發癥情況，采取有效措施，最大限度減少切口感染及其它并發癥。6、手術室搶救設備、器械及搶救藥品等必須齊備，存放位置應符合衛生學要求，并始終處于備用狀態。麻醉及劇毒藥品應有明顯查標志、專柜加鎖，專人管理，使用要遵醫囑并仔細并仔細

31、復查核對。7、精密儀器應專人保管，手術包及器械定期消毒、定點存放，嚴禁使用消毒過期和未消毒的手術包和器械；手術室物資不得外借。8、認真做好清潔衛生，定時進行空氣消毒，每周徹底清理消毒1次。門診(小)手術室工作制度1、手術室必須保持清潔、肅靜、禁止吸煙。丹參加手術室工作的人員必須嚴格遵守消毒無菌規范，進行手術室的工作人員、參觀實習人員，必須更換手術室專用的衣、帽、鞋、口罩；服務對象進行手術室，一律更換手術室的拖鞋。手術室內不可大聲喧嘩和閑談、不準會客，與手術無關人員嚴禁入內；不得攜帶與手術無關的物品進入手術室。2、手術前按手術類別準備各種器械及敷料，查驗手術包滅菌在有效期內。手術后如數清點，立即

32、清洗干凈，并送消毒。污染的器械和敷料，應分別進行消毒處理。3、堅持術前查對受術者姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位等；術中細致操作，嚴密觀察受術者體征；手術完畢后，術者應當立即完成記錄，填寫手術登記。4、人工流產的藥品，器械和物品應有專人負責保管，放在固定位置。使用電動吸引器，必須先測試負壓，吸宮時，負壓應維持在400mmHg500mmHg。手術操作過程中，要做到穩、準、輕、細及無菌操作，遇有疑難或意外時，立即停止操作，請示上級醫師。術后要仔細檢查吸出的胚胎及絨毛組織是否完成整、是否與妊娠月份符合，并及時檢查清理器械，處理污物。受術者術后觀察半小時，無異常方可離院。5、手術中遇有意外情況，

33、應立即向上級醫師或業務院長匯報，及時組織搶救，并作詳細記錄。定期分析術后感染和并發癥情況，采取有效措施，最大限度減少切口感染及其它并發癥。6、手術室搶救設備、器械及搶救藥品等必須齊備，存放位置應符合衛生學要求，并始終處于備用狀態。麻醉及劇毒藥品應有明顯查標志、專柜加鎖，專人管理，使用要遵醫囑并仔細并仔細復查核對。7、精密儀器應專人保管，手術包及器械定期消毒、定點存放，嚴禁使用消毒過期和未消毒的手術包和器械；手術室物資不得外借。8、認真做好清潔衛生，定時進行空氣消毒，每周徹底清理消毒1次。計劃生育手術室工作制度1、嚴格執行節育手術常規及消毒技術規范，室內布局合理、整潔。2、手術室內除必需用品，不

34、得存放其它物品，各種器械專人保管，定期消毒。3、手術室應備有氧氣，搶救藥品齊全，有專人負責，定期檢查組，不得外借。4、受術者排尿后進入手術室查對姓名、術前三部（末次月經、末次分娩、末次手術），三查（子宮、附件、化驗單），術后三查（絨毛及胚囊、出血量、受術者情況）。5、每日清掃室內，空氣消毒。每月對手術室空氣進行一次細菌培養監測并記錄。6、術后記錄登記表冊填寫完整、準確、專人保管。7、手術后留觀一小時，告訴注意事項、進行避孕指導。門診手術室手術人員工作制度1、嚴格遵守醫院的各項規章制度，不遲到，不早退、不擅離職守。2、熱情接待病人，提前作好術前準備工作。3、嚴格執行無菌操作規程，術中禁止閑談與手

35、術無關事宜。關心體貼病人，交待術后注意事項。4、作好手術記錄，負責各種登記準確無誤。5、保持手術間整潔，各種物品歸放合理有序。6、負責帶教進修、實習生、認真講授，正確指導。7、下班前關水、關電、關機器、關好門窗，協助手術室消毒。藥品管理制度(包括常用、特殊、急救藥品)藥品管理制度1. 病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私自取用。2. 病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。3. 每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。4. 中心藥房對病房內存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數量是否

36、相符，有無過期變質現象。5. 搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。6. 特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。7. 需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以免影響藥效。8. 患者專用的藥物，停藥后及時退藥。9. 病房毒麻藥管理要求：9.1 病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。9.2 設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。9.3 醫生開醫囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。9.4 建立毒麻藥

37、使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。9.5 如遇必要時醫囑且當患者需要使用時，仍需有醫生所開的醫囑、專用處方，并保留空安瓿。10. 高危藥品的存放有規范，在病區不得混合存放高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。11.對夜間、節假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得。急救藥品管理制度1、根據產科病房的特點，產房及搶救室應備齊常用的搶救藥品，還應根據產科危重病種備齊產科急救藥品和常用藥品，保存一定數量基數，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。2、

38、根據藥品種類與性質，如針劑、內服、外用、劇毒等分別放置，或按字母順序編號定位存放，每日檢查，保證隨時取用。應指定專人管理，負責領取及保管。3、定期清點、檢查藥品質量，防止積壓變質，如發現沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內藥品不符，標簽模糊或經涂改者，不得使用。4、凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設專用抽屜存放、加鎖，并保持一定基數，編號排列，定位存放，不準任意挪用或外借，每日檢查核對，班班交接，做到帳物相符，保證隨時應用。5、搶救藥品使用后應及時補充，放回原處，以備再用。計劃生育藥具不良反應監測制度計劃生育藥具不良反應監測制度l、建立健全避孕節育不良反應監測報告制度及轉診制度。2、正確指導和幫助

39、育齡夫妻選擇和使用避孕藥具。3、加強避孕節育隨訪服務，認真收集、分析信息，通過育齡婦女管理信息系統避孕節育全程服務信息系統避孕節育健康系統生殖健康監測系統，逐步完善服務信息化管理。4、堅持不良反應主動監測和被動監測相結合，發現副反應、不良反應及時處理、上報，對嚴重者及時轉診，分析不良反應嚴重程度和發生率，定期將信息準確上報區、縣計生局、省“避孕節育不良反應監測與防治項目小組”。儀器管理制度診療儀器設備管理制度1建立診療儀器設備檔案和固定資產登記冊，每季進行一次清點；診療儀器設備的原始資料應集中統一、妥善保管。2各有關操作人員要熟悉儀器的性能，、操作注意事項及其保養，嚴格按標準化操作規程進行，操

40、作完畢后應對儀器進行檢查，無異常情況后將儀器復位，清潔臺面，并認真填寫診療儀器使用登記。3愛護診療儀器設備，定期檢查、校正，按規定保養，填寫保養記錄；精密儀器專人管理；診療儀器設備損壞要立即報告科室負責人，說明情況，由負責人向站長報告，酌情處理。4遇診療儀器設備發生故障或損壞要及時匯報，進行維修；不能排除故障或需打開設備進行保養時，立即報告負責人，聯系供貨方或供方委托的專業人員維修或保養；記錄維修情況。5儀器設備室應保持整潔，儀器設備位置要固定，不得隨意挪動，未經允許不得轉借其他科室或個人。精密儀器注意防震。6入室操作，必須按規定要求著衣、帽、鞋、手套等；儀器設備處于工作狀態時，操作人員不準擅

41、自離開。7注意安全，防止事故，入室后和離室前均應進行一次全面檢查，發現異常情況，立即向負責人報告，離室前關閉電源、水源開關，關好門窗。8儀器設備室不得存放易燃、易爆、易揮發、強氧化、強酸堿、腐蝕性的試劑以及其他無關的物品。9驗收人員對新購入器械的注冊證書、合格證、生產日期、臺號編號、數量、規格、質量等逐一進行驗收，一旦發現數量不符、質量不合格等情況，及時退還。10.儀器設備的質量檢測，按技術質量監督有關規定進行。器械使用過程中，如發現質量問題，應及時向采購部門反饋，并報告站長，對所購同類產品進行復檢；嚴禁使用過期、失效、淘汰的器械。11.無關人員未經準許不得進入儀器設備室。消毒隔離制度手術室消

42、毒隔離制度手術室人員必須定期接受消毒滅菌技術培訓，嚴格執行消毒滅菌標準，嚴格遵守無菌操作規程。手術室內應定期通風每天術前和術后進行平面和地面消毒（500mg/L有效氯），保持清潔。手術前用紫外線（30W/10m2和1.5m高）（或低溫等離子空氣消毒器）進行空氣消毒12小時（1.5W/m2），消毒照射時間、培養結果應分別進行登記。（30W紫外線燈累計使用不超過1000小時）。每季由縣級疾控中心做一次細菌培養和空氣、手術包、術者刷手后抽樣檢測。手術包滅菌時必須內置指示劑，指示劑未達消毒標準的手術包不得使用。無菌物品必須存放在無菌柜或無菌容器內。未經消毒標準的物品不可觸及無菌物品或跨越無菌區。保持器

43、械臺整潔，持物罐（干罐）應4小時更換一次。各種容器、敷料均有明確、正規的標記機滅菌日期，每日擦拭，每周消毒、更換12次。使用無菌手術包時應查對名稱、滅菌日期及指示劑、指示劑未達標或消毒過期等不符合無菌標準的嚴禁使用。受術者應按手術室人員的要求更換拖鞋、隔離衣進入手術室接受手術；手術人員應按無菌手術規范進行刷手，穿手術衣和手術操作。對受污染的物品和地面可用1000mgL2000mgL有效氯浸泡、擦拭處理后清洗，對墻壁可灑消毒液后清洗消毒隔離制度進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。凡能耐高溫高壓的高危險度器材，必須高壓消毒。各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染

44、、定點放置，無菌物品應有明顯標記及消毒日期或過期日期，定期檢查。污染醫療器材和物品，均應先消毒后清洗，再消毒或滅菌。使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測。醫務人員要了解消毒劑的性能，作用以及使用方法。按規定配制，不合格不準使用，使用時注意有效濃度，使用時間及影響因素，做好合理使用消毒劑。連續使用中的氧氣濕化瓶，霧化器，呼吸機及其管道等，應定期消毒，濕化瓶應每日更換滅菌水；用畢需終末消毒，干燥保存。消毒滅菌后，應進行效果監測。嚴格執行滅菌技術操作規程。各種引流管，導管，吸引器，體溫表，皮試針，注射器做到一人一支一管一用一消毒。患者知情選擇查對制度患者知情選擇查對制度1、患者知情同意即是患

45、者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。2、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。3、由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。4、告知內容由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，并履行簽字同意手續。5、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可

46、能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務部，院總值班批準。6、臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。特殊檢查、特殊治療指具有一定創傷和風險的檢查、治療，如各種內鏡檢查、各種造影檢查、各種穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、腎臟穿刺、甲狀腺穿刺、深靜脈穿刺、淋巴結穿刺、上頜竇穿刺等等)、有創性的治療、淋巴結活檢、治療方案的更改、椎間盤吸切、各種封閉、關節腔內注射、切開引流、靜脈切開等。7、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進

47、一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。8、如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。10、進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。11、施行器官移植手術必須遵循國家法律法規及衛生行政部門的規定執

48、行。12、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規規定需行尸檢及因司法工作需要進行尸檢者除外。高危手術管理制度高危手術管理1、高危手術管理是對有高危因素的特殊管理，對有高危因素者給予最好的計劃生育手術服務。2、門診高危篩查，文書標上高危標志，填寫高危因素。3、術前向家屬說明手術難度及后果，消除受術者顧慮，并簽寫知情同意書。4、作為重點手術，安排充足手術時間。5、必須由有經驗的醫師承擔手術。6、充分考慮手術的困難，必要時進行術前會診討論，采取預防措施。7、術后觀察2小時以上，檢查無異常方可離院。8、術后向受術者宣傳避孕知情選擇知識，指導落實節育措施。9、疑難高危手

49、術應在二級以上醫療機構，婦幼保健機構、計劃生育技術服務機構進行，必要時住院手術。轉診制度轉診制度（轉科、轉院制度）1、醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，應由院內或科內討論，或由科主任提出，報醫務科并請示院長，或主管業務副院長批準，提前與接受醫院聯系，征得同意后方可轉院。2、轉院的病員，應由主管醫師詳細匯總在本院的診治情況，寫好轉診單和轉院記錄，由主治醫師簽署后作為他院的病史材料之一供參考，轉診記錄一式二份， 一份放原病歷。原則上，原病歷不得外借。3、對于轉診病員，有原則上要結清在本院的一切費用，原有的藥品不攜帶到他院使用。4、病員病情重者，應由原科室派人護送，并攜帶必要的搶救藥品，在

50、極度危險狀態下，不得轉院。5、轉院前應與家屬聯系，取得家屬的支持、配合。6、對于轉入我院的病員，應根據我院情況及對方病情，同意轉入我院者，應與有關科室人同及時聯系，使病員能順利地收治。在轉診轉院登記表本人做記錄。7、接受轉入我院的病員，在班醫師應詳細了解情況，仔細查體，原轉診記錄僅用為參考，并酌情立即請示主治醫師，共同檢查病員完成診療任務。并發癥評審制度并發癥評審制度一、質量證實按照衛生部“節育手術并發癥診斷標準”進行。二、疑難嚴重的節育并發癥鑒定由單位提出，填寫申請表，經縣級以上計劃生育技術指導組會診確定，其它單位及個人出具的診斷證明均無效。市計劃生育技術指導組的技術鑒定為計劃生育手術并發癥

51、的終結鑒定。三、經區縣級以上計劃生育技術指導組做出“計劃生育并發癥”診斷后，應由所在區縣或市衛生行政機關指定的醫療單位，由專人負責治療，建立完整病例，制定治療方案，定期復查。四、對計劃生育并發癥病人，應熱情服務，認真負責，不濫用藥物，不開人情方，不出具沒有臨床指征的病休、診斷證明。五、對計劃生育死亡病人，因計劃生育手術引起的計劃生育手術并發癥及死亡病例，按照計劃生育死亡評審制度開展市、區（縣）、院三級評審，每季度填報“計劃生育手術并發癥死亡評審記錄”，不斷提高計劃生育技術質量。信息登記、統計、質控、上報制度信息登記、統計、質控、上報制度必須按照國家疾病病種分類進行統計、分類、登記；科主任需每月

52、檢查一次各類信息歸檔記錄情況；三、信息必須堅持時效性、真實性、完整性、準確性的原則，做到及時、準確、全面、實事求是。四、及時準確登記、收集、整理、統計、分析計劃生育科的各種信息；五、建立健全各種登記統計制度，建好統計臺賬，做好統計匯編，遵守各種信息資料的保密制度。六、按要求上報衛生行政部門和相關部門各種統計數據和信息，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改；七、根據統計指標，定期分析工作效率、工作質量，及時總結經驗、發現問題、改進工作。八、逐漸健全網絡信息系統，做好數據錄入及整理工作。九、重大突發性事件的報送必須注意時效性。重大事故、突發事件在發生后立即電話通報，并快速整理成文字信息報送醫務科

53、，從收集至報到醫務科一般不超過2小時。計劃生育死亡病例報告制度計劃生育死亡病例報告制度一、發生計劃生育手術疑難或重癥病人應積極搶救，必要時轉診相關醫院救治。二、對計劃生育手術質量問題應及時登記，填報“計劃生育手術質量監測登記表”和“過錄卡”，不得隱瞞或涂改記錄，并積極消除不良后果，12小時上報婦幼保健院。三、死亡病例應立即上報縣婦幼保健院，并在48小時內報市婦幼保健機構四、專人負責計劃生育手術并發癥的登記，專案管理，及時匯總，上報市計劃生育技術研究指導所。五、嚴重并發癥及死亡病例，在本單位病例討論的基礎上接受區縣、市兩級評審，在評審前20日將病例資料上報婦幼保健院。計劃生育并發癥及死亡病例評審

54、制度計劃生育并發癥及死亡病例評審制度一、質量證實按照衛生部“節育手術并發癥診斷標準”進行。二、疑難嚴重的節育并發癥鑒定由單位提出，填寫申請表，經縣級以上計劃生育技術指導組會診確定，其它單位及個人出具的診斷證明均無效。市計劃生育技術指導組的技術鑒定為計劃生育手術并發癥的終結鑒定。三、經區縣級以上計劃生育技術指導組做出“計劃生育并發癥”診斷后，應由所在區縣或市衛生行政機關指定的醫療單位，由專人負責治療，建立完整病例，制定治療方案，定期復查。四、對計劃生育并發癥病人，應熱情服務，認真負責，不濫用藥物，不開人情方，不出具沒有臨床指征的病休、診斷證明。五、對計劃生育死亡病人，因計劃生育手術引起的計劃生育

55、手術并發癥及死亡病例，按照計劃生育死亡評審制度開展市、區（縣）、院三級評審，不斷提高計劃生育技術質量。質量評審標準：一、可避免違反節育手術常規，超越手術范圍、無證施術或明顯診斷處理不當者。二、創造條件可能避免限于設備技術及受術者自身條件未能避免，經努力或爭取創造條件有可能避免者。三、根據目前所達到的設備技術水平及術者的自身條件，無法避免者。各類登記、處方、病歷書寫制度門診計劃生育各種登記制度1、認真貫徹執行受術者等知情同意簽字制度，搶救、會診、轉診登記制度，差錯事故報告、登記、討論制度，定期消毒及登記制度，病歷文書書寫和各種登記制度。2、門診醫療文書必須按要求規范書寫、內容詳實、完整、首頁應將

56、服務對象的姓名、性別、年齡、職業、地址、聯系電話等項填寫清楚。3、各種搶救登記及時，時間記錄到分鐘、內容客觀、真實、認真總結評估，積累經驗，提高搶救的成功率。4、轉診、會診登記要求記錄轉診、會診原因、病史摘要。轉診單位等，由科主任提出報院部批準方可轉診，會診由科主任組織。5、嚴格差錯事故督察報告登記制度，獎懲過硬，事故認真組織討論，總結教訓，杜絕再次發生類似錯誤，否則加倍遞增處罰。6、嚴格清潔、消毒及登記制度，空氣物品表面及各種器械按標準要求定期消毒并記錄，如無記錄的制度未貫徹執行按醫院規章給予處罰。處方制度1.醫院及醫師、藥師都應嚴格執行處方管理辦法，促進合理用藥，保障醫療安全。2.執業醫師

57、、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。4.有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。5.醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量（處方管理辦法第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內容（1）前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、

58、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。（3）后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。8.醫師應當根據醫療、預防、

59、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。（處方管理辦法第十四條。9.藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。11.對違反規定，亂開處

60、方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。12.藥劑師（藥劑士）對每一張處方均應審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。病歷書寫制度1.醫師應嚴格按照病歷書寫基本規范（試行）要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名