1、企業補充醫療保險管理規定 1 目的為適當減輕員工和退休人員參加基本醫療保險統籌后的醫療費用負擔，制定本規定。范圍本規定適用于參加基本醫療保險的合同化員工、市場化員工、退休人員的企業補充醫療保險管理。術語和定義企業補充醫療保險本規定所稱的企業補充醫療保險是一項由企業自行運作和管理的醫療保險，是基本醫療保險的補充。門診慢性病等特殊病種本規定所稱門診慢性病等特殊病種是指經當地基本醫療保險部門指定的定點醫療機構鑒定、基本醫療保險經辦機構審核的，需長期門診治療的一些慢性疾病。職責人事處（黨委組織部）（以下簡稱人事處）是企業補充醫療保險的歸口管理部門；指導所屬各單位企業補充醫療保險業務; 檢查監督所屬各單

2、位企業補充醫療保險執行情況。財務處負責企業補充醫療保險資金的管理及業務指導。所屬各單位人事部門負責本單位企業補充醫療保險業務管理，包括員工補充醫療保險臺賬的建立、費用審核、費用報銷單編制。與本單位財務部門定期核對企業補充醫療保險費用的計提額度及支付額度。財務部門負責企業補充醫療保險資金的核算、資金管理及費用報銷。管理內容資金的提取及管理所屬各單位人事部門負責按照本單位上年度工資總額及規定的提取比例計算應提取企業補充醫療保險額，并按月提交本單位財務部門。企業補充醫療保險資金提取比例暫定為上年度工資總額的4%，今后視資金使用情況適當調整。參保人員個人不繳納補充醫療保險費用。所屬各單位財務部門依據人

3、事部門提交的企業補充醫療保險額，按月計提企業補充醫療保險費，并列入本單位資金預算管理。企業補充醫療保險資金要專款專用，單獨核算。資金余額結轉使用，任何單位和個人不得擠占挪用。每年 1 月 1 日至 12月 31 日為企業補充醫療保險計費年度。資金支付支付范圍參保人員的醫療費用，先由基本醫療保險、大病醫療保險基金支付。基本醫療和大病醫療保險統籌基金最高支付限額內的個人自付部分、超過基本醫療和大病醫療保險統籌基金最高支付限額以外且符合當地基本醫療保險管理規定的用藥范圍、診療項目、服務設施標準范圍內的醫療費用，由企業補充醫療保險按規定給予核銷。參保人員報銷門診特殊疾病醫療費用時，應提供屬地社保機構門

4、診特殊疾病的審批證明、屬地社保機構門診特殊疾病統籌支付單等有關資料，到本單位人事部門審核報銷費用。參保人員報銷住院醫療費用時，應向本單位人事部門提交基本醫療保險統籌支付單或其他能直接或間接顯示統籌自付金額的單據、企業補充醫療保險轉院審批表等資料。參保人員醫療費超過基本醫療和大病醫療保險統籌基金最高支付限額以上、確因病情所迫轉診治療的，應提供基本醫療保險參保機構審核批準的轉診申請表原件及復印件，填寫企業補充醫療保險轉院審批表、經本單位人事部門及領導審批后，方可報銷；確因急癥或急救轉院治療的，可先口頭通知本單位人事部門，并在三日內補辦有關手續，未經轉診審批或未按要求轉診的，所發生的醫療費用不予報銷

5、。基本醫療保險設定的住院起付標準，納入企業補充醫療保險核銷范圍予以核銷。因異地就醫或轉外就醫，基本醫療和大病醫療保險降低核銷比例部分，納入企業補充醫療保險核銷范圍予以核銷。在一個計費年度內參保人員門診特殊疾病治療、住院治療經基本醫療及大病醫療保險核銷后，自付部分每累計達到5000元， 可向本單位人事部門申請核銷。支付標準慢性病、特殊病種門診醫療費用的報銷在一個參保年度內，被保險人患慢性病及特殊病種發生的在基本醫療保險（含大病醫療保險）（注：未開展大病保險的按基本醫療保險，下同）基金最高支付限額以內的門診醫療費用個人負擔部分，企業補充醫療保險按85%比例核銷，超過最高支付限額的部分，企業補充醫療

6、保險按90%比例核銷。腎透析、惡性腫瘤放射化療、危及生命的器官移植后服排異藥等按照住院費用標準報銷醫療費。住院醫療費用的報銷在一個參保年度內，被保險人發生的基本醫療保險（含大病醫療保險）統籌基金最高支付限額以內的個人負擔部分，補充醫療保險按照85%比例核銷；超過基本醫療保險（含大病醫療保險）統籌基金最高支付限額以上的個人負擔部分，在當地基本醫療保險規定用藥范圍、診療項目和服務設施標準以內的，企業補充醫療保險按照90%的比例予以核銷。女職工由于生育、計劃生育手術并發癥產生的住院醫療費用參照執行。一般門診補助標準為參保人員每個參保年度300元，憑工作地或輪休地所在定點醫療機構門診收據每年核銷一次，

7、不得跨年度使用。退休人員在5.2.2.1 、 5.2.2.2 規定的報銷比例的基礎上提高五個百分點。支付管理除特殊情況外，所屬各單位人事部門每年12月負責本單位參保人員醫療費單據的收集、整理、審核，編制企業補充醫療保險費用報銷情況表，經人事部門負責人審核簽字、單位負責人審批簽字后，提交本單位財務部門進行核銷支付。有下列情形之一的，企業補充醫療保險不予支付：被保險人未經批準在非定點醫療機構就醫的。被保險人故意自傷的；被保險人故意犯罪或拒捕、醉酒、 斗毆、 飲酒后或無有效駕駛證駕駛機動車，駕駛無有效行使證的機動車，以及被政府拘禁、勞教或被判刑入獄期間所發生的醫療費用；在中國境內及港、澳、 臺地區

8、(含公派人員)探親、 開會、 洽談、 考察、講學期間所發生的醫療費用(突發急性病除外)。其他醫療保險規定不予報銷部分。參保人員有下列行為之一的，除追回已支付的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評、并處以不合理費用3-5 倍的罰款：冒用他人之名就診的。偽造、涂改、先診治后補醫療費收據、病例記錄、處方、檢查報告，違規檢查，授意醫護人員作假的。因本人原因，不嚴格遵守企業補充醫療保險審批程序，造成醫療費用不 能報銷而無理取鬧的。d） 其他違反本規定的行為。參保人員管理新增人員在參保當月起享受待遇；參保人員與用人單位終止或解除勞動關系及調出公司時，在終止（解除）勞動關系合同生效之日停止享受待遇。在公司內

9、部調動的參保人員，企業補充醫療保險隨本人轉移，企業補充醫療保險的參保時間連續計算。所屬各單位人事部門審核本單位參保人員資格，每月向人事處報送企業補充醫療保險人員增（減）情況臺賬。所屬各單位人事部門每年向公司人事處上報一次企業補充醫療保險參保人員基本情況臺賬、企業補充醫療保險資金收支情況表。監督檢查人事處負責企業補充醫療保險的組織實施和具體業務指導工作，并接受財務、審計、工會、監察部門對企業補充醫療保險費用情況和管理工作的監督檢查。人事處對各單位企業補充醫療保險管理規定執行情況進行不定期檢查，對違反管理規定核銷的費用追回，并處以不合理費用3 5 倍的罰款及通報批評。所屬各單位留存企業補充醫療保險

10、費用支出的原始單據以備參保人員查詢。流程暫無7 相關文件相關的公司體系文件社會保險和住房公積金管理規定相關的法律法規、標準、規范和依據性文件8 記錄企業補充醫療保險參保人員增（減）情況臺賬企業補充醫療保險參保人員基本情況臺賬企業補充醫療保險資金收支情況表企業補充醫療保險報銷情況表企業補充醫療保險轉院審批表 企業補充醫療保險參保人員增（減）情況臺賬年（月報）填報單位（章）：序號姓名單位名稱性別參保人員類別公民身份證號碼ERP員工編R門診特殊疾病參保地區參保時間增減原因增減時間合計單位領導：人事部門負責人：填報人：填報日期： 年 月 日填表說明：1、所屬各單位在每月25日前上報。2、 “單位名稱”

11、是指員工所在部門或站（隊）；“序號”指填寫本表參保人員（增減人員）的順序號。3、姓名、公民身份證號、性別：按居民身份證或戶口簿所填內容填寫。4、員工類別：按合同化、退休（病退）、市場化人員等。5、門診特殊疾病名稱：指由當地基本醫療保險部門鑒定的疾病，要與當地基本醫療保險信息一致。6、參保時間：指參保人員登記參保補充醫療保險的日期，新增加人員以增加時間為準。7、ERP員工編號：指人力資源系統中的員工個人編號。8、增減原因中，“增加”指“新增”、“恢復”、“調入”（系統內或外）等情形；“減少”指“死亡”、“出國”、“調出”（系統內或外）、“中斷”等情形。企業補充醫療保險參保人員基本情況臺賬年（年報

12、）填報單位（章）：序號姓名單位名稱性別參保人員類別公民身份證 號碼ERP員工編R門診特殊 疾病參保地區參保時間合計填報說明：1、由參保單位每年2月10日前填報。2、 “單位名稱”是指員工所在部門或站（隊）；“序號”指填寫本表參保人員（增減人員）的順序號。3、姓名、公民身份證號、性別：按居民身份證或戶口簿所填內容填寫。4、參保人員類別：按合同化、退休（病退）、市場化人員等。5、門診特殊疾病名稱：指由當地基本醫療保險部門鑒定的疾病，要與當地基本醫療保險信息一致。6、參保時間：指參保人員登記參保企業補充醫療保險的日期，新增加人員以增加時間為準。人事部門負責人:填報人:單位領導:填報日期： 年 月 日企業補充醫療保險資金收支情況表年（年報）填報單位（章）：單位：人、元項目繳費情況支付情況個人負擔繳費 人數繳費 金額核銷人數核銷金額總 人 數門診 次數住院 次數合計門診特殊疾病住院普通 門診合計統籌范圍內 個人負擔 金額統籌范圍外 個人負擔 金額合計特殊 門診并入住 院門診大額 以內大額 以上甲123456789101112131415合同化退休市場 化其他合計單位領導：人事部門負責人：填報人：填報日期： 年 月 日企業補充醫療保險費用報銷情況表年（年報）單位名稱（章）：單位：元序號部門姓名人員 類別報銷費用 合計其中：備注門診特殊疾病住院普通門診特殊門診并入住院門 診大額以內大額