1、腸外營養(yǎng)支持 合理應(yīng)用的營養(yǎng)不良是臨床普遍問題國家病人組 發(fā)生率(%)USA普外科65USA普外科50USA內(nèi)科48USA內(nèi)科3245USA普外科 31UK矯形外科18UK普外科1744UK炎性腸病3050手術(shù)解決不了所有問題腸功能障礙需要營養(yǎng)支持器官功能障礙需要營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 腎功能衰竭 p = 0.0001 感染 p = 0.027 褥瘡 p = 0.009Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indicati

2、ons for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62營養(yǎng)支持能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率合理：“全合一” All In One (AIO)低熱卡（非蛋白熱卡：2025kcal/kgd）雙能源（脂肪乳：葡萄糖 5:5 優(yōu)于 2:8）合理選擇脂肪乳劑熱氮比使用谷氨酰胺單瓶輸注的弊病營養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征病人耐受性差護(hù)理工作量大單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營

3、養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高脂肪超載綜合征的機(jī)理多不飽和脂肪酸慢輸PGE2、PGI2平滑肌舒張快輸PGF2、TXA2和LT平滑肌收縮 調(diào)節(jié)平滑肌活性血小板聚集PMN粘附、聚集、吞噬、釋放OFR“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì)更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的

4、并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥污染，導(dǎo)管感染各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995“全合一”的穩(wěn)定性包裝容器透氧，不能長期儲(chǔ)存吸附光線維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨基酸的光分解VitA，K，C光穩(wěn)定性差脂肪乳劑的過氧化問題氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時(shí)間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（VitE、C 、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應(yīng)注意過度喂養(yǎng)的危害 高血糖高血脂

5、氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）電解質(zhì)紊亂等許多研究結(jié)果支持一個(gè)新的假設(shè)：“高熱量攝入常造成高蛋白質(zhì)分解”Varga P et al. Is parenteral nutrition guilty? Intensive care med,2003, 29: 1861-4營養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)的進(jìn)步高熱卡營養(yǎng)支持（hyperalimentation）代謝支持（metabolic support）提供最低需要的營養(yǎng)底物，減少機(jī)體的負(fù)荷代謝調(diào)理（metabolic intervention）應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝低熱卡營養(yǎng)支持的特點(diǎn)減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，減少代謝并發(fā)癥減少蛋白質(zhì)分解早期進(jìn)

6、行（術(shù)后24 48h內(nèi)開始）應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)超過5 10天經(jīng)周圍靜脈進(jìn)行低熱卡營養(yǎng)支持對(duì)能量消耗的影響Muller TF et al. Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients. Intensive Care Med 1995 ;21(7):561-6雙能源： 應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單用葡萄糖葡萄糖利用率下降，機(jī)體主要依賴脂肪分解供能 更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生 提供必需脂肪酸 更容易控制血糖適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解適當(dāng)提高

7、脂肪熱卡比例等氮等熱卡，不同糖脂比TPN對(duì)危重病人的影響多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，47例SAP病人糖脂比5/5或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg 氮，共7天5/5患者氮平衡顯著優(yōu)于8/2每日節(jié)氮1.367 g8/2組第4天血糖和第8天GGT均顯著高于5/5組結(jié)論：糖脂比8/2不利于節(jié)氮和控制血糖BoultreauP et al. Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill patients: a prospec

8、tive, randomized, multicenter blind trial with an intention-to-treat analysis. Intensive Care Med. 2005; 31(10):1394-400 膿毒癥時(shí)糖和脂肪氧化的變化Stoner et al. The effect of sepsis on the oxidation of carbohydrate and fat. Br J Surg 1983, 70:32-5脂肪酸的分類依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分類短鏈脂肪酸（2C - 4C）中鏈脂肪酸（6C - 12C）長鏈脂肪酸（14C - 24C）依據(jù)不

9、飽和雙鍵有無、多少和位置分類不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸： n-7、 n-9(橄欖油)多不飽和脂肪酸 (PUFA)：n-3、n-6飽和脂肪酸依據(jù)機(jī)體能否自行合成分類非必需脂肪酸必需脂肪酸N-9單不飽和脂肪乳含一個(gè)不飽和雙鍵，減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物量明顯減少減輕對(duì)免疫功能的不利影響改善肝功能適應(yīng)證HPN病人嬰幼兒器官功能障礙病人血管和支氣管，白細(xì)胞、血小板毛細(xì)血管通透性和炎癥反應(yīng)，免疫功能生物活性遠(yuǎn)不如n-6松馳平滑肌抗血小板聚集、抗凝減輕免疫抑制和炎癥反應(yīng)收縮血管和支氣管白細(xì)胞趨化（產(chǎn)生細(xì)胞因子）加劇炎癥反應(yīng)抑制免疫功能n-3、n-6與炎癥反應(yīng)n-3脂肪酸三烯酸環(huán)氧化物PGI3 、TX

10、A3五烯酸脂氧化物 LTB5n-6脂肪酸二烯酸環(huán)氧化物PGI2、 PGE2、TXA2四烯酸脂氧化物 LTB4n-3、n-6與細(xì)胞因子釋放PUFA，膜磷脂+ PLA2PUFA花生四烯酸類炎性介質(zhì)激活細(xì)胞內(nèi)酶系統(tǒng)細(xì)胞增殖受體活性離子通道釋放激素基因表達(dá)激活中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等 細(xì)胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）n-6 PUFA對(duì)感染時(shí)炎癥反應(yīng)的影響Mayer et al. Postulated effects of omega-6 and omega-3 (fish oil) based lipid emulsions on immune functi

11、on in sepsis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 140-148n-3 PUFA對(duì)感染時(shí)炎癥反應(yīng)的影響Mayer et al. Postulated effects of omega-6 and omega-3 (fish oil) based lipid emulsions on immune function in sepsis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 140-148n-3脂肪酸的作用調(diào)節(jié)免疫功能和炎癥反應(yīng)治療炎性腸病，銀屑病等免疫疾病改善細(xì)胞膜的流動(dòng)性和反應(yīng)性抗心率失常（延

12、長不應(yīng)期，降低細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)性）松馳平滑肌 治療ARDS減輕血小板聚集，改善組織血供改善組織灌注和移植器官功能降低毛細(xì)血管通透性，減輕水腫n-3 PUFA對(duì)外科病人的影響Z. Jiang et al.The impact of i.v. fish oil emulsion on clinical outcome and immune functions of post-operative cancer patients: a randomized, double blind, controlled,multi-center clinical trial for 203 cases Clini

13、cal Nutrition 2005, 24: 609n-3 PUFA對(duì)營養(yǎng)不良外科病人的影響VK Malik et al. Perioperative parenteral fish oil in malnourished surgical patients Clinical Nutrition 2005; 24: 590n-3 PUFA對(duì)手術(shù)死亡率的影響n-3 PUFA對(duì)腹腔感染的治療效果Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003,

14、22(Suppl 1): S23住院時(shí)間明顯縮短Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Suppl 1): S23MCT特點(diǎn)飽和脂肪酸，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不易過氧化分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全直接進(jìn)入線粒體氧化，較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)更易被肝臟、肌肉等臟器利用，節(jié)省EFA比LCT更少與白蛋白結(jié)合MCT特點(diǎn)刺激-細(xì)胞釋放胰島素，改善葡萄糖利用不易再酯化，對(duì)肝、肺等臟器影響小不在RES中沉積，不對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和免

15、疫功能造成影響代謝生成酮體，能被腸粘膜上皮和免疫細(xì)胞利用不產(chǎn)生花生四烯酸，沒有免疫抑制 ATP 脂肪酰CoA 肉毒堿 長鏈脂肪酸 + CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II-氧化線粒體脂肪酰肉毒堿長鏈脂肪酸的氧化過程 ATP 脂肪酰CoA 中鏈脂肪酸 + CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II-氧化線粒體脂肪酰肉毒堿中鏈脂肪酸的氧化過程MCT/LCT對(duì)危重病人的影響B(tài)ach，20例感染病人，MCT/LCT組骨骼肌分解代謝率低于LCT組Adolph，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人對(duì)MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍Jeevanandam，

16、MCT/LCT組脂肪氧化率明顯高于LCT組，血漿FFA低于LCT組MCT/LCT對(duì)呼吸功能的影響LCT有利于肺泡表面活性物質(zhì)生成，短期輸注對(duì)肺功能正常者無害甚至有益LCT增加PG和TXA2產(chǎn)生，影響ARDS合并感染者氧彌散，增加肺內(nèi)分流和肺血管阻力MCT代謝快，不易沉積，PG產(chǎn)生少，對(duì)肺功能影響小機(jī)械通氣者輸注MCT時(shí)應(yīng)減慢速度MCT/LCT對(duì)肝功能的影響肝功異常時(shí)肉毒堿和載脂蛋白合成減少M(fèi)CT不與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白，不加深黃疸肝硬化（代償期）病人對(duì)MCT和 LCT的代謝不受影響，但用量要適度Guidelines of the German Sepsis Society (2006) patie

17、nts with severe sepsis or septic shock should receive 30% - 50% of NPC in the form of lipidsPure LCT lipid emulsions should NOT be usedlipid emulsions based on mixtures of:LCT and MCTLCT and olive oilLCT, MCT, +/- olive oil and fish oil should be usedEvidence Grade V (Expert Opinion)熱 氮 比130150Kcal：1g（6.25g氨基酸）氨基酸：1.21.5g/kg（70g/60kg)500ml氨基酸是不夠的！ （5%、8%、8.5%、11.4%）使用谷氨酰胺保護(hù)腸黏膜屏障 腸黏膜上皮細(xì)