1、高熱危象護(hù)理查房第四組 劉淑真 劉黎 張劍升 鞏王霞 二、病例介紹患者：梁文斌 男 31歲 漢族 軍人過(guò)敏史：先鋒 青霉素就診時(shí)間：2016年10月4日21時(shí)55分來(lái)診方式：平車推入主訴：高位截癱9月 發(fā)熱2天 尿道出血3小時(shí) 腹瀉2次現(xiàn)病史：患者于入院前9月因車禍胸椎損傷致高位截癱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行康復(fù)治療。于入院前2天開始發(fā)熱，入院前3小時(shí)因尿儲(chǔ)留外院行導(dǎo)尿術(shù)后尿道出血就診于我院泌尿外科，檢查后未給予特殊處理，2小時(shí)前突然出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失伴大汗淋漓，數(shù)分鐘后自行緩解，遂請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后建議留觀我科。病例介紹體檢所見：神清，精神差，問(wèn)答切題，查體合作，全身皮膚粘膜及鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，

2、直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，心率117次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹軟，輕度腹脹，無(wú)壓痛及反跳痛。無(wú)肌緊張，臍以下腹壁及下肢感覺消失。體格檢查：T40.9 P117次/分 R25次/分 BP58/32mmHg評(píng)分：ADL 0分 D 55分 GD 2分 Z 4分 B 6分 實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)）實(shí)驗(yàn)室檢查（生化全項(xiàng)）實(shí)驗(yàn)室檢查（頭顱CT）左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀低密度影，邊界欠清，梗塞灶可能病情介紹 2016年10月5日（00:00-08:00)患者仍感氣短，腹脹，全身發(fā)抖，間斷意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，血壓測(cè)不出，T39.2、P130次/分、R21

3、次/分、SPO2 90%，抽血急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯琍H 7.15 PCO2 17mmHg PO2 143mmHg K+ 5.7mmol/L GLU 9.5mmol/L即刻給予NS500ml+多巴胺60mg靜滴，調(diào)至30滴/分，繼續(xù)補(bǔ)液(CO-NS 5%GS)、降鉀（葡萄糖酸鈣）、糾正酸中毒（碳酸氫鈉）、保肝（還原谷胱甘肽）、開塞露20ml入肛等對(duì)癥支持治療。患者無(wú)小便，解大便一次（果醬色）60ML，急查糞常規(guī)潛血（+）。 下病危通知單，報(bào)難免壓瘡申請(qǐng)表 請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科泌尿外科ICU醫(yī)師會(huì)診，行床旁心臟彩超 。病情介紹 2016年10月5日（08:00-12:39)患者出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，出汗多仍

4、無(wú)小便，血壓測(cè)不出，嘔吐一次（咖啡色）約20ml，查嘔吐物潛血（+）。T36.7 P106次/分 R20次/分 SPO284%，持續(xù)吸氧3L/min,心電監(jiān)護(hù)。患者的ADL0分 D55分 GD7分 Z1分 B6分,繼續(xù)升壓（NS250ml+去甲腎上腺素4mg NS500ml+多巴胺100mg)、補(bǔ)液（NS500ml)等對(duì)癥支持治療。繼續(xù)請(qǐng)ICU醫(yī)師會(huì)診，復(fù)查血常規(guī)。 診斷： 1.發(fā)熱待查 2.尿道損傷 3.高位截癱 4.感染性休克 患者于10月5日12:39分在醫(yī)護(hù)陪同下攜氧及除顫儀器收住ICU。 護(hù)理評(píng)估 患者入院后主訴氣短P2 氣體交換受損 與重度感染有關(guān)I2 1.抬高床頭30度，有利于呼

5、吸。 2.給予吸氧3L/min，改善缺氧癥狀。 3.保持呼吸道通暢,及時(shí)清理口鼻分泌物。 4.觀察患者病情變化，生命體征，呼吸頻率及節(jié)律的變化。O2 患者自主呼吸未改善 護(hù)理評(píng)估 因病情需要患者被禁食，且高熱出汗多P3 體液不足 與禁食、高熱出汗等有關(guān) 補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。I3 1.建立靜脈通路：迅速建立2條有效靜脈通道。 2.合理補(bǔ)液：遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，準(zhǔn)確記錄出入量。 3.動(dòng)態(tài)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、有無(wú)尿量等。O3 患者體液仍不足 護(hù)理評(píng)估 患者血壓低，為休克血壓P4 組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙有關(guān)I4 1.休克臥位：中凹臥位

6、，增加回心血量。 2.迅速建立兩條有效靜脈通路，遵醫(yī)囑快速、足量補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。 3.遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物：NS500ml+多巴胺100mg持續(xù)緩慢靜滴， NS250ml+去甲腎上腺素4mg緩慢靜滴，觀察血管情況，防止液體外滲。 O4 患者血壓仍低，仍為休克 護(hù)理評(píng)估 患者入院前后各腹瀉2次P5 腹瀉 與感染導(dǎo)致腸道功能紊亂有關(guān)I5 1.囑其禁食水。 2.有遵醫(yī)囑給予抗感染藥物如：左氧氟沙星等 3.觀察患者大便的次數(shù)、性狀 、量，及時(shí)送檢并作好記錄。 4.告知患者家屬做好肛周皮膚護(hù)理，便后溫水清洗，保持干燥和清潔。O5 患者大便扔為稀便 護(hù)理評(píng)估 患者消瘦，因病情需要禁食P6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低

7、于機(jī)體需要量 與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。I6 1.遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液。 2.檢測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞的變化。O6 患者相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)下降 護(hù)理評(píng)估 患者高位截癱9月P8 軀體活動(dòng)障礙 與肢體癱瘓有關(guān)I8 1.協(xié)助患者床上洗漱、排泄及個(gè)人衛(wèi)生等。 2.指導(dǎo)患者有效的咳嗽，防止肺部感染的發(fā)生。 3.指導(dǎo)家屬按摩患肢，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓的形成。 4.移動(dòng)患者軀體時(shí)動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷。O8 患者軀體活動(dòng)未改善 護(hù)理評(píng)估 壓瘡評(píng)分6分P9 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I9 1.患者床頭掛“防壓瘡”的警示牌。 2.定時(shí)翻身，Q2h一次，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。 3.翻身

8、時(shí)避免托、拉、拽，減少皮膚摩擦力和剪切力。 4.保持床單元清潔，大便后及時(shí)清理，避免受潮，保持臀部干燥。 5.加強(qiáng)交接班，每班進(jìn)行皮膚護(hù)理。O9 患者皮膚完好，無(wú)壓瘡發(fā)生 護(hù)理評(píng)估 管道滑脫評(píng)分7分P11 有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 與煩躁不安有關(guān)I11 1.患者床頭掛“防管道滑脫”的警示牌。 2.妥善固定輸液管道，避免扭曲打折，防止脫出。 3.躁動(dòng)時(shí)給以適當(dāng)約束。 4.給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)家屬保護(hù)好管道。O11 患者無(wú)發(fā)生管道滑脫 護(hù)理評(píng)估 家屬詢問(wèn)高熱的原因P12 知識(shí)缺乏 缺乏藥物、高熱危象的相關(guān)知識(shí)I12 1.告知患者藥物的名稱及作用。 2.講解高熱危象的相關(guān)知識(shí)。O12 了解藥物及高熱危象的知識(shí) 潛在并發(fā)癥：心律失常 與K+升高，ECG異常有關(guān) 1.遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察ECG變化，如有異常及時(shí)配合醫(yī)生處理。 2.遵醫(yī)囑給予降鉀藥物，如葡萄糖酸鈣靜滴等。 3.備好搶救物品及藥品。 潛在并發(fā)癥：窒息 與患者嘔血有關(guān) 1.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。 2.患者嘔吐時(shí)，協(xié)助頭偏向一側(cè)，防止窒息。 3.