1、胸膜腔穿刺術【適應癥】1.胸腔積液性質(zhì)不明者，進行診斷性穿刺。2.大量胸腔積液壓迫，導致呼吸循環(huán)功能障礙。3.結核性胸膜炎合并胸腔積液。4.膿胸、膿氣胸。5.肺炎并發(fā)滲出性胸膜炎胸腔積液較多者。6.外傷性血氣胸。7.膿胸或惡性胸腔積液須胸腔注入藥物者。8.其他為了診治目的需要穿刺抽液者。【相對適應癥】病情危重，但需要進行胸膜腔穿刺以明確診斷或環(huán)節(jié)癥狀者。【禁忌癥】1.有嚴重出血傾向。2.大咯血。3.穿刺部位皮膚有炎性病灶，如可能應更換穿刺部位。胸腔積液量少者，胸腔穿刺應慎重。【操作方法】1.囑患者取坐位，面向椅背，兩手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半坐臥位，患者前臂置于枕部

2、。2.穿刺前應進行物理檢查，核實胸腔積液部位，一般情況下，穿刺點選在胸部叩診實音最明顯的部位進行，通常取肩胛下角線或腋后線第7-9肋間；有時也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。除大量胸腔積液外，包囊性積液或胸腔積液量少時，可于超聲定位后，進行穿刺，可結合X線或超聲檢查結果確定，穿刺點可用甲紫棉簽在皮膚上標記。3.術者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，于穿刺部位常規(guī)消毒皮膚，覆蓋消毒洞巾。4.用1%普魯卡因和2%利多卡因在下一肋上緣的穿刺點自皮膚至胸膜壁層進行局部逐層浸潤麻醉。5.跟均麻醉注射針估測穿刺針進針深度。6.術者以一手固定穿刺部位的皮膚，另一手持穿刺針，將穿刺針的三通活

3、栓轉(zhuǎn)到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感突然消失，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通進行抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。用注射器緩慢抽液后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，將注射器內(nèi)液體排出。如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用止血鉗夾閉膠管，取下注射器，將液體注入容器或試管，計量或送檢。7.抽液結束后，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。囑患者靜臥，觀察有無不適反應。【注意事項】1.操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮，取得配

4、合。對精神緊張者，術前可口服地西泮（安定）等鎮(zhèn)靜藥物。2.應盡量避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌，損傷腹腔臟器。3.穿刺針應沿肋骨傷員垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。4.術中助手用止血鉗固定穿刺針，防止針頭擺動而損傷肺組織。5.穿刺中患者應避免咳嗽、打噴嚏、深呼吸及轉(zhuǎn)動身體，以免穿刺針損傷肺組織。6.一次抽液不應過多、過快。診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過800ml，以后每次不超過1000ml。但積液量大時，可在控制抽液速度的前提下，適當增加抽液總量。如為膿胸，每次盡量抽凈。微生物血檢查應采用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏

5、試驗。細胞學檢查應立即送檢，以免細胞自溶。7.嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔。8.惡性胸腔積液，在盡量抽液后，可注射抗腫瘤藥或硬化劑，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。注藥后囑患者臥床2-4h，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻分布。如注入的藥物刺激性強，可致胸痛，可在注藥前給布桂嗪（強痛定）或哌替啶等鎮(zhèn)痛藥。9.當出現(xiàn)胸膜反應、復張性肺水腫或劇烈咳嗽，立即停止抽液。【并發(fā)癥】1.氣胸、血胸。2.胸膜反應：頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等。3.復張性肺水腫：連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰、兩肺濕性羅音或哮鳴音等。 腹腔穿刺術【適應證】1.診斷性穿刺腹部

6、創(chuàng)傷：疑有肝、脾等實質(zhì)性臟器或胃腸等空腔臟器破裂者，特別是對受傷史不明或傷后昏迷者以及休克難以用其他部位創(chuàng)傷解釋者具鑒別診斷價值；非損傷性腹部急癥：疑為胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，壞疽性闌尾炎穿孔，急性重型胰腺炎，絞窄性腸梗阻，肝癌破裂，宮外孕等診斷不清時；慢性腹腔積液、腹腔積膿需明確其性質(zhì)及細胞成分者；2.治療性穿刺：膈下、盆腔及腸間積液或積膿的反復穿刺抽出；3.經(jīng)腹腔給藥：經(jīng)腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌藥及防止腸管粘連藥物。【禁忌證】1.腹內(nèi)廣泛粘連。2.重度臌腸。【操作方法及程序】1.局部麻醉；2.以臍上與髂前上棘連線的中外1/3交界點之稍外處最為常用，對出血量不多的肝、脾破裂選擇臍與腋

7、前線相交處穿刺，女性以陰道后穹窿為腹腔最低部位，以此處做盆腔穿刺最為理想；3.視腹壁厚薄選用普通79號注射針，或Potter針及套管針；4.向穿刺側(cè)側(cè)臥5min，手法要穩(wěn)而慢，手感分明地穿過腹壁各層，獲落空感后回抽，無內(nèi)容物時，可將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度、或變換體位后再次穿刺，仍為陰性時，可更換穿刺點或另換一側(cè)穿刺，一般以雙側(cè)三處穿刺為限。【注意事項】1.腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術。2.穿刺前排空膀胱。3.如為閉合性損傷包膜下出血或腹腔內(nèi)出血量少時，腹腔穿刺診斷可能有困難。4.結果為假陰性，可能由于腹腔內(nèi)積血不到200500ml，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝臟疝入

8、胸內(nèi)之故。5.參照此項檢查結果時，必須密切結合臨床及其他輔助檢查進行綜合分析。6.懷疑有假陰性結果時，可進一步做診斷性腹腔灌洗術。骨髓穿刺術【適應癥】1.各種白血病診斷。2.有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等快血液病的診斷。3.診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。4.寄生蟲病檢查，如找瘧原蟲、黑熱病病原體等。5.骨髓液的細菌培養(yǎng)。【禁忌癥】血友病患者禁作骨髓穿刺。有出血傾向患者，應作凝血方面檢查，操作時特別注意。【準備工作】器械準備：骨髓穿刺包、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等），需作細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)基。【操作方法】1.穿刺

9、部位：髂前上棘后1-2cm處；髂后上棘（位于骶椎兩側(cè)，臂部上方突出的部位）。2.病人仰臥或俯臥，根據(jù)穿刺點選擇適宜體位。3.消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包。戴無菌手套。檢查穿刺包內(nèi)器械。鋪無菌孔巾。4.在穿刺點用1%普魯卡因作皮膚、皮下、骨膜麻醉。5.將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖1-1.5cm處。用左手的拇指和食指將髂嵴兩旁的皮膚拉緊并固定。以右手持針向骨面垂直刺入。當針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動，緩緩鉆入骨質(zhì)。當感到阻力減少且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時為止。6.拔出針心，接上無菌干燥的10ml或20ml注射器，適當用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進入注射器。吸取0.2ml左右骨髓液，作涂片

10、用。如作骨髓液細菌培養(yǎng)則可抽取1.5ml。若抽不出骨髓液，可放回針心，稍加旋轉(zhuǎn)或繼續(xù)鉆入少許，再行抽取。7.取得骨髓液后，插上針心，將穿刺針迅速拔出。在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1-2分鐘后膠布固定。迅速將取出的骨髓液滴于載玻片上作涂片。如作細菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。腰椎穿刺術【適應證】1、診斷性穿刺（1）測定顱內(nèi)壓力。（2）腦脊液檢查。（3）腦脊液動力學檢查，通過測定顱內(nèi)壓力，確定蛛網(wǎng)膜下隙有無梗阻。（4）進行腦或脊髓造影檢查。2、治病性穿刺（1）腰麻、鞘內(nèi)注射藥物或氣體。（2）顱內(nèi)壓過低者椎管內(nèi)注射生理鹽水。【禁忌證】（1）嚴重顱內(nèi)高壓癥有腦疝先兆或已發(fā)生腦疝，或由顱后窩占位性病變

11、引起的顱內(nèi)高壓癥。（2）穿刺部位有感染性病灶，包括皮膚、皮下組織炎癥、脊柱化膿性炎癥、脊髓結核或其他脊髓炎癥。（3）不穩(wěn)定性精神疾病患者。（4）病情危重不宜搬動者。【操作方法及流程】1、術前準備工作（1）向患者或及家屬講明穿刺的目的、必要性、過程及可能出現(xiàn)的不良反應和意外情況，征得同意，并在手術同意書上簽字。（2）詢問藥物過敏史，是否為過敏體質(zhì)。（3）詳細了解病情、術前應全面體格檢查，根據(jù)具體條件和病情對顱腦進行各項輔助檢查。（4）對躁動不安等不能合作的患者，可酌情給予適量鎮(zhèn)靜劑。2、操作方法（1）準備清潔治療盤，腰椎穿刺包，清潔試管和無菌試管數(shù)支，麻醉藥、鞘內(nèi)注射藥。（2）患者取側(cè)臥位，背部

12、與床邊成垂直平面，脊椎棘突成一直線，頭向胸部彎曲，雙膝向腹壁彎曲，使脊椎間隙增寬，以便于穿刺。（3）常規(guī)選擇第3、4腰椎間隙為穿刺點（雙側(cè)髂嵴連線與脊柱交叉點）。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉深達韌帶。（4）術者左手固定穿刺點皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱 呈垂直方向慢慢刺入，切忌上下偏斜。穿過嵴間韌帶及硬脊膜時，常有落空感（成人刺入深度為46cm，兒童為24cm），拔出針芯，即可見腦脊液流出。（5）接測壓管，待管內(nèi)液頁波動相對平穩(wěn)后，記錄壓力數(shù)值，此為初壓。測壓后分別壓迫頸靜脈（不超過10s），以了解蛛網(wǎng)膜下隙有否阻塞，顱內(nèi)壓明顯增高者忌用。（6）移去測壓管，留取腦脊液16ml，依需

13、要送常規(guī)、生化、細菌學及血清學等檢驗。（7）腦脊液取后，再接測壓管測試腦脊液壓力，此為終壓。測壓完畢，移去測壓管，如不進行椎管內(nèi)注藥，則插入針芯拔出穿刺針；如行鞘內(nèi)注藥，則將抽有藥物的無菌注射器接上，將藥物推入，藥物推入后，將穿刺針連同注射器一并拔出，用拇指壓迫穿刺點12min，碘酊、乙醇消毒穿刺點，覆蓋無菌紗布，膠布固定。【注意事項】1、對疑有顱壓過高者，應采用細針穿刺，緩慢拔出針芯，緩慢放出腦脊液，不可放液過多。術后及時予脫水、降壓治療。2、如穿刺中出現(xiàn)腦疝癥狀，應立即停止放液，并推入生理鹽水1020ml。3、術后去枕平臥46h，顱內(nèi)壓增高明顯者，臥床12d，密切觀察生命征。4、椎管內(nèi)注藥

14、時，為避免大劑量、高濃度藥物引起不良反應和損傷，不可一次性快速推入，應在抽有藥物的注射器與穿刺針始終接通的情況下，緩慢抽取一定量腦脊液稀釋，然后推玫一定量稀釋藥液，再抽取，再推入，重復45次后推完。5、留取化驗標本時，最初留取的腦脊液不宜作為常規(guī)檢查用，因穿刺時所造成的損傷，可影響細胞計數(shù)的準確性。心肺復蘇（BLS-CPR）【適應癥】1.呼吸停止：溺水、卒中、氣道異物、煙熏、會厭炎、藥物過量、電擊、創(chuàng)傷、心肌梗塞、昏迷等2.心臟停搏：室顫、室速、心臟靜止、電機械分離【操作程序】（一）基本步驟：1.評估意識狀態(tài)、面色蒼白、頸動脈搏動消失（心跳呼吸停止）、瞳孔散大。有條件時：心電圖：心室顫動、心室

15、靜止 、無脈心電活動2.啟動急癥醫(yī)療服務系統(tǒng)（EMSS）3.基礎心肺復蘇的ABCD A: Assessment Airway 判斷+開放氣道 B: Breathing 人工呼吸 C: Circulation 胸外按壓（人工循環(huán)） D：defibrillator 除顫（二）操作方法A：Assessment Airway判斷意識、迅速呼救、適當體位、暢通氣道1.判斷患者反應：當目擊者如非醫(yī)務人員，患者沒有呼吸、不咳嗽、對刺激無任何反應(如眨眼或肢體移動等)，即可判定呼吸心跳停止，并立即開始CPR。輕拍肩部：“喂！你怎么啦？”。2.啟動EMSS：拔打急救電話后立即開始CPR。對溺水、嚴重創(chuàng)傷、中毒應

16、先CPR再電話呼救，并由醫(yī)生在電話里提供初步的救治指導。如果有多人在場，啟動EMSS與CPR應同時進行。呼叫：“來人啊！救命啊！”撥打“120”或“5616999”，啟動EMSS系統(tǒng)。3.患者的體位（CPR體位）使患者仰臥在堅固的平(地)面上，如要將患者翻轉(zhuǎn)，頸部應與軀干始終保持在同一個軸面上，如果患者有頭頸部創(chuàng)傷或懷疑有頸部損傷，只有在絕對必要時才能移動患者，對有脊髓損傷的患者不適當?shù)匕釀涌赡茉斐山匕c。將雙上肢放置身體兩側(cè)，這種體位更適于CPR。4.開放氣道：注意開放氣道前先清除口腔異物：(1)仰頭抬頦法：救護人用一手的小魚際肌部位置于病人的前額并稍用力使頭后仰，另一手的食指、中指置于下頦，

17、將下頜骨上提。(2)仰頭抬頸法：救護人用一只手的小魚際部位放在病人的前額，向下稍用力使頭后仰，另一只手置于頸部并將頸部上托。(3)雙下頜上提法：疑有頸椎損傷者救護人雙手手指放在病人的下頜角，向上或向后方提起下頜。B：Breathing ：人工呼吸1.判斷及評價時間不得超過10秒鐘。檢查時保持氣道開放位置。一聽（耳）：聽口鼻有無呼吸音二看（眼）：側(cè)頭看胸廓有無起伏三感覺（面）：面部感覺患者口腔內(nèi)有無氣流呼出2.口對口呼吸氣量和時間：為減少胃脹氣的發(fā)生，對大多數(shù)成人吹氣時間1.5-2秒鐘，給予約700 1000 m1潮氣量可提供足夠的氧合。吹氣不可用力過猛，氣流不宜過大！方法：捏閉鼻翼下端，深吸氣

18、后包住患者口唇，使氣道密閉，平穩(wěn)吹氣700-1000ml，吹氣結束后，松開口唇和捏住鼻腔的手指，胸廓自動回復，此時有氣體從患者口鼻呼出；操作者側(cè)頭深吸氣后重復上述操作一次。再行胸外心臟按壓。3.其他人工呼吸方法：口對鼻、口對面罩呼吸、球囊面罩裝置等。C:Circulation：人工循環(huán)胸外心臟擠壓1.脈搏檢查：觸摸頸動脈（判斷脈搏）喉結旁移23cm力度適中，時間小于10S。國際心肺復蘇指南2005建議在行CPR前不再要求非專業(yè)急救人員將檢查頸動脈搏動作為一個診斷步驟，只檢查循環(huán)體征。但對于專業(yè)急救人員，仍要求檢查脈搏，以確認循環(huán)狀態(tài)，而且檢查頸動脈所需時間應在10秒鐘以內(nèi)。觸摸頸動脈（判斷脈搏

19、）喉結旁移23cm2.胸外按壓（1）按壓頻率：100次分，國際心肺復蘇指南2005不管單人或雙人復蘇，按壓：呼吸之比均為30:2。（2）按壓部位：胸骨中下13交界處，胸骨上，兩乳線之間。快速測定方法：中指沿肋弓上滑到雙側(cè)肋弓的匯合點，二指上方兩手掌根重疊，十指相扣，手心翹起手指離開胸壁。（3）按壓姿勢：雙臂繃直，雙肩垂直連線垂直于按壓部位，以髖關節(jié)為支點，垂直向下按壓，頻率平穩(wěn)而規(guī)律，放松時不能移位（4）按壓深度：成人：45CM；兒童：2.54CM；嬰兒：1.52.5CM四、總結CPR流程：判定：確定患者是否無反應(拍或輕搖晃患者并大聲呼喚)；根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，及時啟動EMSS；氣道：將患者安

20、放在適當?shù)奈恢茫謇砗粑篮螅袛嘤袩o自主呼吸，若沒有則采用仰頭抬頦法或托頜法開放氣道；呼吸：有呼吸，又無脊椎損傷時，將患者置于側(cè)臥體位，保持氣道通暢。如患者無呼吸，即開始兩次人工呼吸；緩慢吹氣2次，每次通氣時間為2 秒鐘，潮氣量約7001000ml； 循環(huán)：檢查大動脈波動判斷循環(huán)體征，不超過10秒鐘，如無循環(huán)征象，立即開始胸外按壓30次；然后重新開放氣道，人工呼吸2次，然后繼續(xù)心臟按壓；完成5個302的按壓通氣周期；重新評價：行5個按壓通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如仍無循環(huán)體征，重新行CPR。五、心肺復蘇有效指標1、.頸動脈搏動:按壓有效時,每一次按壓可以摸到一次搏動,如若停止按壓搏動亦消失

21、,此時應繼續(xù)進行胸外按壓,如若停止按壓后脈搏仍然跳動,則說明復蘇無效;2、.瞳孔:復蘇有效時,可見瞳孔由大變小,并有對光反射;如瞳孔由小變大、固定,則說明復蘇無效.3、面色(口唇):復蘇有效時.可見面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤;如病人面色變?yōu)榛野?則說明復蘇無效;4、大腦活動復蘇跡象:神志:復蘇有效時,可見病人有眼球活動,甚至手腳開始活動;5、出現(xiàn)自主呼吸:自主呼吸出現(xiàn),并不意味可以停止人工呼吸,如果自主呼吸微弱,仍應堅持口對口呼吸;【說明】2005指南中強調(diào)早除顫，這里重點介紹基礎CPR，除顫內(nèi)容另外介紹。股靜脈穿刺術【目的】常用于急救時作加壓輸液、輸血或采血標本等。【部位】靜脈位于股三角區(qū)的股鞘內(nèi)，

22、在腹股溝韌帶下方緊靠股動脈內(nèi)側(cè)。【準備工怍】 治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、無菌干燥注射器10ml及7-8號針頭、試管、輸血或輸液用物。【操作步驟】1攜用具至床旁，做好解釋取得合作。病員仰臥將一側(cè)大腿外旋。小腿屈曲成90度角穿刺側(cè)臀下墊一小沙袋或小枕。2常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手食指。3用左手食指在腹股溝韌帶中部，捫準股動脈最明顯處并固定。右手持注射器。使針頭和皮膚呈直角或45。角，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入，然后緩緩將空針上提并抽吸活塞，見抽出血液后即固定針頭位置抽取需要的血量或輸入液體。4注射完畢后局部用無菌紗布加壓止血至不出血為止。5采血則取下針頭，將血順標本管壁

23、緩慢注入，貼標簽送檢。胃插管術及胃腸減壓術一、胃插管術【適應癥】1.胃擴張、幽門狹窄及食物中毒等。 2.鋇劑檢查或手術治療前的準備。3.昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。 4.口腔及喉手術須保持手術部位清潔者。5.胃液檢查，【禁忌癥】嚴重的食道靜脈曲張、腐蝕性胃炎、鼻腔阻塞、食管或賁門狹窄或梗阻嚴重呼吸困難。【準備工作】1.訓練病人插管時的配合動作，以保證插管順利進行。2.器械準備：備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。3.檢查胃管是否通暢，長度標記是否清晰。4.插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。【操作方法】1、病人取坐位

24、或半臥位。2、用石蠟油潤滑胃管前段左手持紗布托住胃管，右手持鑷予夾住胄管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部(1416cm)，囑病人怍吞咽動作，同時將胃管送下，插入深度為4555cm(相當于病人發(fā)際到劍突的長度)然后用膠布固定胃管于鼻翼處。3、檢查胃管是否在胃內(nèi)：(1)抽：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。(2)聽：用注射器從胃管內(nèi)注入少量空氣，同時置聽診器于胃部聽診如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。(3)看：將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應無氣體逸出若有氣泡連續(xù)逸出且與呼吸相一致表示誤入氣管內(nèi)。4證實胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。二、胃腸減壓術【適

25、應癥】l急性胃擴張。2胃、十二指腸穿孔。3腹部較大型手術后。4機械性及麻痹性腸梗阻。【禁忌癥】1食道狹窄。2嚴重的食道靜脈曲張。3嚴重的心肺功能不全，支氣管哮喘。4食道和胃腐蝕性損傷。【準備工作】1檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。2備減壓抽吸裝置：手提式或電動低壓抽吸器。如無上述裝置，可用注射器代替。3其他：治療盤、彎盤、紗布、膠布、注射器、液體石蠟、生理鹽水、治療巾、止血鉗或鑷子等。【操作方法】1病人取坐位或臥位，胸前鋪塑料布或治療巾。2接常規(guī)方法插胃管。插入深度為5075cm。3將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。導尿術【適應癥】1.各種原因引起的尿潴留。2.膀胱容量、殘余尿量測

26、定。3.尿動力學檢查、膀胱測壓。4.膀胱、尿道造影檢查。5.膀胱藥物灌注。6.無菌法尿標本收集及尿細菌培養(yǎng)標本的收集。7.尿道長度測定。8.膀胱注水測漏試驗，了解有無膀胱破裂存在。9.危重患者尿量監(jiān)測。10.產(chǎn)科手術前留置尿管。11.大型手術前導尿，方便術中尿量觀察，防止術中膀胱過度充盈。【禁忌癥】急性尿道炎。急性前列腺炎、急性副睪炎。月經(jīng)期。骨盆骨折、尿道損傷試插尿管失敗者。【操作方法】l.患者取平臥位，女性患者應屈髖屈膝，大腿外展及外旋。2.術者嚴格按無菌操作要求，先打開導尿包，無無菌鑷子取0.2%碘伏棉球，以尿道口為中心進行常規(guī)外陰部消毒，鋪無菌孔巾。3.選擇口徑適當?shù)哪蚬埽岸送恳韵?/p>

27、液狀石蠟，對男性患者，用左手墊以無菌紗布夾持陰莖，拇指和食指分開尿道口（對女性患者，以左手拇指和食指分開小陰唇充分顯露尿道口），右手持另一把無菌鑷子夾住尿道前端，順尿道輕輕插入膀胱。件尿液流出后，將尿管緩緩向外拉至尿流突然中斷時，再將導尿管向膀胱內(nèi)插入2-3cm，又見尿液引流通暢，表示尿管留置深度合適，直至尿液引流完畢后，再將尿管緩緩抽出。若需要留置尿管，最好選用氣囊尿管，水囊注適量無菌生理鹽水固定，若為普通尿管可用膠布固定妥當。【注意事項】1.嚴格遵守無菌操作規(guī)范。2.動作宜輕柔，避免出現(xiàn)不必要的尿道損傷。3.包皮口狹窄者，導尿后應及時將包皮復位，防止嵌頓形成。4.膀胱過度充盈的患者，應反復

28、分次放尿，避免膀胱出血或患者出現(xiàn)虛脫。5.長期留置尿管的患者，應加強尿道口護理，定期更換尿管，并適當應用抗生素預防尿路感染。6.應用氣囊尿管時，應將尿管充分置入膀胱內(nèi)，再向水囊注水固定，無菌尿袋應固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。手術人員洗手法【適應癥】凡進入手術室直接參加手術的醫(yī)護人員都必須洗手。【禁忌癥】手臂皮膚破損或有化膿性感染。【準備工作】1、洗手前必須更換手術室專用衣、褲、鞋，戴好消毒口罩、帽子。口罩必須遮住口與鼻孔，帽子應完全遮住頭發(fā)。修剪指甲，除去甲緣下積垢。2、將雙側(cè)衣袖卷至上臂上l3處，上衣的下擺塞在褲腰內(nèi)。【操作方法】手臂消毒法很多，現(xiàn)介紹五種方法供手術人員選擇應用。1

29、、肥皂洗刷酒精浸泡法：將雙手及臂部先用肥皂擦洗一遍再用自來水沖洗干凈。取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按順序交替刷洗雙側(cè)指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。應特別注意刷洗甲緣、指蹼、掌紋及腕部的皺褶處。刷洗動作要稍用力并稍快刷完一遍后用自來水沖洗干凈。在刷洗和沖洗過程中應保持手指在上，手部高于肘部，使污水順肘部流下。以免流水污染手部。另換一個毛刷，按上法再洗刷兩遍。刷洗三遍時間共計10分鐘。用無菌干毛巾自手指向上臂方向依次拭干巳刷洗過的部位。將手和臂部浸泡于7075%酒精中5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm。在刷洗過程中，如不慎污染已刷洗的部位則必須重新刷洗。如經(jīng)消毒液浸泡處理后不慎被污染必須

30、重新刷洗5分鐘拭干。并重新在7075酒精中浸泡5分鐘。浸泡手臂時手在酒精中手指要張開、懸空并時時移動。浸泡5分鐘后懸空舉起雙手前臂，使手上酒精沿肘流入浸泡桶中，雙手上舉胸前呈拱手姿勢進入手術間內(nèi)待手臂上消毒液干后再穿無菌手術衣和戴無菌手套。擔任消毒病人皮膚者，應在替病人消毒皮膚后再在酒精內(nèi)泡手13分鐘，方可穿無菌手術衣和戴無菌手套。2、碘伏洗手法：肥皂水刷洗雙手、前臂至肘上10cm ，洗刷兩遍，共3分鐘（洗手方法同上），清水沖凈，用無菌毛巾擦干。然后用浸透碘伏的海棉涂擦手和前臂至肘上6cm，反復進行3分鐘，用無菌毛巾擦干后穿手術衣、戴手套。3、連續(xù)手術洗手法：如有兩個手術需連續(xù)進行，手套與手術

31、衣的更換，以及洗、泡手的方法如下：(1)手術后洗凈手套上的血跡，先脫手術衣，后脫手套。脫手術衣時，將手術衣自背部向前反折脫去。此時，手套的腕部就隨之翻轉(zhuǎn)于手上。先用仍戴手套的右手脫去左手手套，注意右手手套不能接觸左手的皮膚；然唇以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指協(xié)助提起右手手套的翻轉(zhuǎn)部將右手手套脫下。(2)在7075酒精(或其它消毒液)內(nèi)浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂待干，然后再穿手術衣戴手套。(3)進行第一個手術時，如雙手已被污染或第一個手術為有菌手術，則在做第二個手術之前，必須重新洗手、泡手。4、急診手術洗手法：在情況十分緊急的情況下，來不及作常規(guī)手臂消毒準備，偶可按下列步驟于2

32、3分鐘內(nèi)完成，即可參加手術。(1)更換手術室的洗手衣、褲及鞋子，戴好口罩帽子。(2)用肥皂洗手臂只要求一般清潔，不用毛刷，也不用酒精等消毒液浸泡。(3)戴干手套。將手套上端翻轉(zhuǎn)部展開蓋于腕部，然后穿無菌手術衣，將衣袖留在手套腕部外面，由手術室洗手護士用無菌紗布條將衣袖口扎緊，然后在第一雙手套外面再戴一雙無菌手套，并使手套翻轉(zhuǎn)部將手術衣袖口蓋住。5、除上述方法外，在緊急情況下也可用253碘酒涂擦手及前臂一次再用75酒精擦凈碘酊，接著戴手套和穿手術衣(如上法)，但不用紗布條扎緊衣袖口。穿無菌手術衣、戴無菌手套【適用范圍】任何一種洗手方法，都不能完全消滅皮膚深處的細菌，這些細菌在手術過程中逐漸移行到

33、皮膚表面并迅速繁殖生長，故洗手之后必須穿上無菌手術衣，戴上無菌手套，方可進行手術，【準備工作】1、在穿無菌手術衣與戴無菌手套前，手術人員必須洗手并經(jīng)消毒液泡手和晾干。2、無菌手術衣包事先由巡回護士打開，無菌手套亦由巡回護士備好。【操作方法】1、穿無菌手術衣方法(1)從已打開的無菌衣包內(nèi)取出無菌手術衣一件，在手術間內(nèi)找一較空曠的地方穿衣。先認準衣領，用雙手提起衣領的兩角，充分抖開手術衣，注意勿將手術衣的外面對著自己。(2)看準袖筒的入口，將衣服輕輕拋起，雙手迅速同時伸人袖筒內(nèi)，兩臂向前平舉伸直，此時由巡回護士在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。(3)雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護士在背后接過腰帶

34、并協(xié)助系好腰帶和后面的衣帶。2、戴無菌手套方法(1)穿好手術衣后，取出手套包(或盒)內(nèi)的無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撤在手心，然后均勻地抹在手指、手掌和手背上，再取無菌手套一副。(2)取手套時只能捏住手套口的翻折部，不能用手接觸手套外面。(3)對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插入手套內(nèi)，并使各手指盡量深地插入相應指簡末端。再將巳戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，將右側(cè)手套拿穩(wěn)，然后再將右手插入右側(cè)手套內(nèi)最后將手套套口翻折部翻轉(zhuǎn)包蓋于手術衣的袖口上。(4)用消毒外用生理鹽水沖洗凈手套外面的滑石粉。靜脈切開術【適應癥】1、急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難。2、需

35、要長時間輸液，估計靜脈穿刺不能維持過久。3、作某些特殊檢查，如心導管、中心靜脈壓測定以及靜脈高營養(yǎng)治療等。【禁忌癥】1、下腔靜脈及下肢靜脈栓塞。 2、下肢有感染灶。【準備工作】器械準備；靜脈切開包、剪刀、刀片、手套、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、局麻藥、膠布)。【操作方法】1、病人仰臥選好切開部位。臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈。2、用碘酒、酒精消毒局部皮膚；打開靜脈切開包戴無菌手套；檢查包內(nèi)器械；鋪無菌巾。3、以2普魯卡因2mI作局部浸潤麻醉，在所選擇的靜脈切開處作橫形皮膚切口約152cm。用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露12cm。用小彎鉗在靜脈下面引兩根絲線，并將靜脈遠端絲線結

36、扎靜脈，而近端絲線暫不結扎。牽引提起遠端結扎線用小剪刀在結扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器(內(nèi)有注射鹽水)、排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后再緩慢注入鹽水；后結扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上，觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破等現(xiàn)象，如有漏液，應加線結扎。切口用絲線縫合，并將縫合線固定在插入的塑料管上防止拉脫。覆蓋無菌紗布，膠布固定必要時用繃帶及夾板固定肢體。【注意事項】1、切口不宜過深，以免切斷血管。2、剪開靜脈時斜面應向近心端，小于45角度，剪開12管壁。3、插入的塑料管口應剪成斜面但不能過于銳利，以免刺破靜脈。4、靜脈切開一般保留35天，硅

37、膠管可保留10天，時間太長易發(fā)生靜脈炎或形成血栓。清創(chuàng)、換藥術一、清創(chuàng)縫合術【適應癥】新鮮創(chuàng)傷傷口。【禁忌癥】F化膿感染傷口不宜縫合。【準備工作】1器械準備：消毒鉗、持針器、鑷子(有齒及無齒鑷)、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊，繃帶、膠布、75酒精等。2手術者洗手，戴手套。【操作方法】1清洗去污：用無菌紗布覆蓋傷口；剪去毛發(fā)除去傷口周圍的污垢油膩(用肥皂水、松節(jié)油)，用外用生理鹽水清洗傷口周圍皮膚。2傷口的處理：常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術衣；檢查傷口，清除血凝塊和異物；切除失去活力的組織；必要時可擴大傷口，以便處理深部

38、創(chuàng)傷組織；傷口內(nèi)徹底止血；最后再次用無菌生理鹽水和雙氧水反復沖洗傷口。3縫合傷口：更換手術單、器械和手術者手套；按組織層次縫合創(chuàng)緣；污染嚴重或留有死腔時應置引流物或延期縫合皮膚。4傷口覆蓋無菌紗布或棉墊以膠布固定。二、換藥術【目的】檢查傷口，清除傷口分泌物去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進傷口愈合。【適應癥】1、手術后無菌的傷口，如無特殊反應，35天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線張力大的傷口，一般在術后79天拆線。2、感染傷口，分泌物較多，應每天換藥1次。3、新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次。4、嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)其引流量的多

39、少決定換藥的次數(shù)。5、煙卷引流傷口，每日換藥12次，并在術后1224小時轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引流。橡皮膜引流，常在術后48小時內(nèi)拔除。6、橡皮管引流傷口術后23天換藥引流37天更換或拔除。【準備工作】1、換藥前半小時內(nèi)不要掃地避免室內(nèi)塵土飛揚；了解病人的傷口情況，穿工作服，洗凈雙手。2、物品準備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤1個(放污染敷料)；鑷子2把；剪刀l把；備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水，攸鎖或氯亞明棉球，膠布等。3、讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應注意保暖。【操作方法】1、用手取下外層敷料(勿用鑷子)，再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水

40、浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2、用兩把鑷子操作一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用酒精棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。3、分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗如壞死組織較多，可用攸鎖或其它消毒溶液沖洗。4、高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75酒精中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。5、一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。【注意事項】1、嚴格遵守無菌外科技術，換藥者

41、如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無菌的換藥碗。需要物件時可由護士供給或洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內(nèi)。污染的敷料須立即放入污物盤或敷料桶內(nèi)。2、換藥者應先換清潔的傷口，如拆線等，然后再換感染傷口，最后為嚴重感染的傷口換藥。3、換藥時應注意取去傷口內(nèi)的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。4、換藥動作應輕柔，保護健康組織。5、每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。急救止血法【適應癥】1、周圍血管創(chuàng)傷性出血2、某些特殊部位創(chuàng)傷或病理血管破裂出血。如肝破裂、食道靜脈曲張破裂等。3、減少手術區(qū)域內(nèi)的

42、出血。【禁忌癥】1、需要施行斷肢(指)再植者不用止血帶。2、特殊感染截肢不用止血帶如氣性壞疽截肢。3、凡有動脈硬化癥、糖尿病、慢性腎病腎功能不全者，慎用止血帶或休克褲。【準備工作】1、急救包、紗布墊、紗布、三角巾、四頭帶或繃帶。2、橡皮管、彈性橡皮帶、空氣止血帶、休克褲等。3、氣囊導尿管、三腔二囊管、注射器。4、生理鹽水及必要的止血藥。如凝血酶、去甲腎上腺素等。【操作方法】1、手壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫出血區(qū)域近側(cè)動脈干，暫時性控制出血。壓迫點應放在易于找到的動脈徑路上，壓向骨骼方能有效。例如，頭、頸部出血，可指壓顳動脈頜動脈、椎動脈；上肢出血，可指壓鎖骨下動脈、肱動脈、肘動脈、足、橈

43、動脈；下肢出血，常可指壓股動脈、腘動脈、脛動脈。2、加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施壓力，以能適度控制出血而不影響傷部血運為度。四肢的小動脈或靜脈出血、頭皮下出血多數(shù)患者均可獲得止血目的。3、強屈關節(jié)止血法：前臂和小腿動脈出血不能制止時，如無合并骨折或脫位時，立即強屈肘關節(jié)或膝關節(jié)，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。4、填塞止血法：廣泛而深層軟組織創(chuàng)傷，腹股溝或腋窩等部位活動性出血以及內(nèi)臟實質(zhì)性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用滅菌紗布或子宮墊填塞傷口，外加包扎固定。在作好徹底止血的準備之前，不得將填入的紗布抽出以免發(fā)生大出血時措手不及。5、止血帶法：止血帶的

44、使用一般適用于四肢大動脈的出血，并常常在采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。常用的止血帶有以下各種類型；(1)橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管，便于急救時使甩。(2)彈性橡皮帶(驅(qū)血帶)：用寬約5cm的彈性橡皮帶，抬高患肢，在肢體上重迭加壓，包繞幾圈，以達到止血目的。(3)充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測定壓力，比較安全，常用于四肢活動性大出血或四肢手術時采用。【止血帶使用方法和注意事項】(1)止血帶繞扎部位：扎止血帶的標準位置在上肢為上臂上13，下肢為股中、下13交界處。目前有人主張把止血帶扎在緊靠傷口近側(cè)的健康部位，有利于最大限度地保存肢體。上臂中、下1/3部

45、扎止血帶容易損傷橈神經(jīng)，應視為禁區(qū)。(2)上止血帶的松緊要合適；壓力是使用止血帶的關鍵問題之一。止血帶的松緊，應該以出血停止、遠端以不能摸到脈搏為度。過松時常只壓住靜脈使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。使用充氣止血帶，成人上肢需維持在40kPa(300mmHg)，下肢以667kPa(500mmHg)為宜。(3)持續(xù)時間：原則上應盡量縮短使用上止血帶的時間，通常可允許1小時左右，最長不宜超過3小時。(4)止血帶的解除：要在輸液、輸血和準備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過久，組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時，在截肢前不宜放松止血帶。(5)止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應部

46、位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。(6)要求有明顯標志，說明上止血帶的時間和部位。6、食管及胃底氣囊壓迫術。手術進行中的無菌原則在手術過程中，雖然器械和物品都已滅菌、消毒，手術人員也已洗手、消毒、穿戴無菌手術衣和手套，手術區(qū)又已消毒和鋪無菌布單，為手術提供了一個無菌操作環(huán)境。但是，在手術進行中，如果沒有一定的規(guī)章來保持這種無菌環(huán)境，則已經(jīng)滅菌和消毒的物品或手術區(qū)域仍有受到污染，引起傷口感染的可能，有時可使手術失敗，甚至影響病人的生命。這個所有參加手術人員必須認真執(zhí)行的規(guī)章，即稱為無菌操作規(guī)則。如發(fā)現(xiàn)有人違反時，必須立即糾正。無菌操作規(guī)則包括：1.手術人員一經(jīng)“洗手”，手臂即不準再接觸未經(jīng)

47、消毒的物品。穿無菌手術衣和戴無菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應認為是有菌地帶，不能接觸；同樣，手術臺邊緣以下的布單，也不能接觸。2.不可在手術人員的背后傳遞器械及手術用品。墜落到無菌巾或手術臺邊以外的器械物品，不準拾回再用。3.手術中如手套破裂或接觸到有菌處，應另換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌處，應更換無菌手術衣或加套無菌袖套。無菌巾、布單等，如已濕透，其無菌隔離作用不再完整，應加蓋干的無菌單。4.在手術過程中，同側(cè)手術人員如需調(diào)換位置時，應先后退一步，轉(zhuǎn)過身，背對背地轉(zhuǎn)到另一位置，以防止污染。5.切口邊緣應以大紗布墊或手術巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術切口。6.作皮膚切口以及縫

48、合皮膚之前，需用70%酒精或0.1%新潔爾滅溶液，再涂搽消毒皮膚一次。7.切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。8.參觀手術人員不可太靠近手術人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動，不得大聲說話，以減少污染的機會。【注意事項】手術開始前要清點器械、敷料，手術結束時，檢查胸、腹等體腔，核對器械、敷料無誤后，才能關閉切口，以免異物遺留腔內(nèi)，產(chǎn)生嚴重后果。中心靜脈壓(cVP)測定術【適應癥】1測量中心靜脈壓。(1)區(qū)別低血容量性循環(huán)障礙和非低血容量性循環(huán)障礙。(2)血壓正常鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足，還是腎功能衰竭。(3)作為指導輸液量和速度的參考指標。2緊急情況下，可利用其靜脈通道進行輸液用。【禁忌癥】 1出血素質(zhì) 2穿刺或切開部位