1、 冠 心 病中國醫科大學盛京醫院心內科付鵬CORONARY HEART DISEASE定義：主要指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病冠心病（Coronary Heart Disease）或和冠狀動脈功能性改變（痙攣）梅毒、炎癥、栓塞、結締組織病、創傷、 先天畸形等主要危險因素1.年齡 40歲 49歲2.性別 男：女=2:13.血脂 TC、TG、LDL-C、ox-LDL-C、VLDL-C、ApoB升 高, ApoA、HDL-C減低4.血壓 C-As患者60-70%有高血壓，高血壓者較正常血 壓者高3-4倍5.吸煙 比不吸煙者發病率和病死率增高2-6倍6.糖尿

2、病 較無糖尿病者高2倍 冠心病（Coronary Heart Disease）次要危險因素1.超重2.腦力勞動、精神緊張3.西方飲食方式：高熱量、高脂肪、高膽固醇、高糖、高鹽4.遺傳因素5.微量元素：鉻、錳、鋅、釩、硒缺乏，鉛、鎘、鈷增加6.A型性格7.其他：缺氧、VC缺乏、抗原-抗體復合物、動脈壁內酶的活性降低冠心病（Coronary Heart Disease）分型： 無癥狀型 無痛性心肌缺血 心絞痛型 穩定型心絞痛 不穩定型心絞痛 心肌梗死型 非段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死冠心病（Coronary Heart Disease） ST段抬高心肌梗死穩定型心絞痛

3、（Stable Angina）定義：在冠狀動脈嚴重狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征 心肌灌注與心肌需求平衡失調病因： 穩定型心絞痛（Stable Angina）主動脈瓣病變、肥厚型心肌病等冠狀動脈粥樣硬化其他： 心肌氧耗心率*收縮壓穩定型心絞痛（Stable Angina）心臟負荷突然增加（勞累、激動、血壓升高）心率增快冠狀動脈收縮（吸煙，TXA2增多）循環血流量突然減少（休克） 冠脈血流不能滿足心肌代謝需要產生疼痛的原因穩定型心絞痛（Stable Angina）心肌內酸性代謝產物積聚乳酸、丙酮酸、磷酸類似激肽的多肽類物質缺血區內冠狀血管的異常牽拉或

4、收縮病理解剖： 穩定型心絞痛（Stable Angina）左主干狹窄：510% 無顯著狹窄：15（冠脈痙攣、冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等）1、2或3支動脈直徑減少70%：分別為25%左右穩定型心絞痛（Stable Angina）臨床表現：癥狀（發作性胸痛的特點） 胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內側達無名指、小指或至頸、咽、下頜部。壓迫，發悶或緊縮感，常不自覺停止的活動。 常由勞累、激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速等誘發。 3-5分鐘內逐漸緩解/停止原來誘發的活動后緩解/含服硝酸甘油幾分鐘內緩解部位性質誘因緩解發作性胸痛體征： 心率增快，血壓升高，焦慮等 第三或第四心音奔馬律 心尖區

5、收縮期雜音 （乳頭肌缺血致二尖瓣關閉不全） 第二心音逆分裂 交替脈穩定型心絞痛（Stable Angina） 實驗室和其他檢查： 心臟線檢查：無異常發現或心影增大，肺充血等穩定型心絞痛（Stable Angina）穩定型心絞痛（Stable Angina）心電圖檢查： 靜息：半數可正常，或有陳舊性心 肌梗死表現,左心室肥厚,心 律失常（傳導阻滯,早搏等） 發作：ST段壓低，T波倒置 穩定型心絞痛的心電圖表現心電圖負荷試驗： 極量運動試驗（按年齡預計可達到的最大心率） 亞極量運動試驗(按年齡預計可達到的最大心率90)穩定型心絞痛（Stable Angina）心電圖負荷試驗動態心電圖：發現心電圖S

6、T-T改變和各種心律失常無痛性心肌缺血 心電圖中顯示缺血性ST-T改變而無心絞痛 穩定型心絞痛（Stable Angina）心 肌 缺 血心 律 失 常超聲心動圖檢查：評價心室大小，左室局 部和整體功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。負荷超聲檢查：多巴酚丁胺負荷試驗。 心肌造影： 穩定型心絞痛（Stable Angina）放射性核素檢查：T1-心肌顯象：兼作負荷試驗，灌注缺 損見于心肌缺血區。 核素心腔造影：可測定左室功能及顯示室 壁運動障礙。穩定型心絞痛（Stable Angina）201冠狀動脈造影： 嚴重穩定型心絞痛（CCS3級）,藥物不能控制癥狀 CCS12級,有心梗病史或低負荷狀態下即

7、有心肌 缺血表現心絞痛伴束支傳導阻滯，核素檢查證實 易誘發缺血者 嚴重室性心律失常者 曾行PCI或CABG再次發生中、重度心絞痛者 因臨床或特殊職業需要，需明確診斷者穩定型心絞痛（Stable Angina）冠狀動脈的解剖冠狀動脈造影鑒別診斷： 心臟神經癥 急性心肌梗死 肋間神經痛 食管疾病穩定型心絞痛（Stable Angina）心絞痛的分級（CCSC）： I級 ：一般體力活動（如步行和登樓）不受限， 僅在強、快或持續用力時發生心絞痛。 II級 ：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、 寒冷或刮風中、情緒激動發作心絞痛， 平地步行200m以上或登樓一層以上引發心絞痛 穩定型心絞痛（Stable

8、Angina）穩定型心絞痛（Stable Angina）心絞痛的分級（CCSC）：III級：一般體力活動明顯受限，平地步行200m， 或登樓一層引起心絞痛。IV級：輕微活動或休息時即可發生絞痛。預 后 ：穩定型心絞痛（Stable Angina）決定預后的主要因素：冠狀動脈病變范圍和心功能左冠狀動脈主干病變最為嚴重 治 療穩定型心絞痛（Stable Angina）治療原則穩定型心絞痛（Stable Angina）改善冠狀動脈的血供減輕心肌的耗氧治療動脈粥樣硬化發作時治療： 休 息: 停止活動 硝酸酯類藥物： 硝酸甘油0.30.6mg，含服 消心痛510mg，含服 穩定型心絞痛（Stable A

9、ngina）硝酸酯類藥物含服硝酸甘油 1-2片(0.3-0.6mg)，舌下含服，1-2min起效，30min作用消失。若連續含服3-4片仍不緩解，應靜脈用藥硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrate消心痛） 5-10mg舍下含服，2-5min見效，持續2-3h通過擴張靜脈降低前負荷通過降低外周動脈阻力減輕后負荷抑制血小板聚集增加冠脈灌注（包括缺血部位）逆轉冠脈痙攣緩解期治療： 1.治療誘發心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、 發熱、感染、心動過速、藥物（異丙腎、 苯丙胺、可卡因等） 2.控制動脈粥樣硬化其他危險因素 穩定型心絞痛（Stable Angina） 3.硝酸酯類： 消心痛 長效

10、硝酸甘油 單硝酸異山梨酯（無首過效應，每天一次， 不易耐藥依姆多有效時間約12h） 穩定型心絞痛（Stable Angina）緩解期治療：O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supplyO2 demand 4.受體阻滯劑： 美托洛爾，比索洛爾等 注意禁忌征，不宜突然停藥 5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長效） 地爾硫卓 異搏定穩定型心絞痛（Stable Angina）緩解期治療：6.PTCA或CABG： CABG：左室功能受損（EF12h胸痛12h直接PTCA或溶栓治療抗栓治療冠脈造影選

11、擇性PTCA或CABGcTnT（TnI）升高或CK-MB正常上限2倍cTnT(TnI)升高或CK-MBBruceIII級或6代謝當量，可采用內科治療，否則應靜脈造影決定是否介入或外科治療。 中危或高危患者在急性期1周內應避免運動試驗，病情穩定后可考慮癥狀限制性運動試驗，如心電圖，有缺血證據，病情穩定，也可直接冠脈造影。 UA and NSTEMI冠脈造影檢查(強適應證) ： 雖經積極抗缺血治療，仍有靜息及輕度活動時反復心絞痛。 反復心絞痛伴有心衰癥狀或新發生二尖瓣區返流加重。 UA and NSTEMI 無創負荷試驗反應高危（Bruce II級或4代謝當量）。 血流動力學不穩定或靜息時心絞痛伴

12、低血壓。持續性室速，EF90%。 UA and NSTEMI治療：2、抗缺血治療： 硝酸鹽類：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。 靜滴硝酸甘油。 注意：SBP不應90mmHg 心率不應50次/分 耐藥現象 UA and NSTEMI治療：阻滯劑：倍他樂克，阿替洛爾，比索洛爾 等。一般可口服，靜注（高危）。鈣拮抗劑：缺血頻發又忌用阻滯劑可選用 非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 UA and NSTEMI治療： UA and NSTEMI3、抗栓治療血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結合位點ADP凝血酶血小板抗血小板:阿司匹林、氯吡格雷抗凝治療：肝素4、嗎啡：癥狀不緩解，急性左心衰竭， 焦慮時用。5、ACE

13、I：左室功能受損 糖 尿 病 高 血 壓 UA and NSTEMI治療：6、他汀類藥物： 不溶栓的理由： 1.相關冠脈未完全閉塞，溶栓對狹窄改善有限。 2.溶栓藥能溶解血栓,又能激活凝血系統的活性。 3.其血栓富含血小板而少含纖維蛋白（白色血 栓），溶栓效果差。 4.溶栓后暴露的創面激活血小板，使其聚集增強。 UA and NSTEMI治療：附：變異型心絞痛 是UA的一種形式，常自發出現，特征為一過性ST段上抬，常消失而不進展為MI。由冠脈痙攣造成，常為灶性，可多處同時出現。 冠脈造影即使表現正常，血管內超聲檢查往往有動脈粥樣硬化的表現，結果導致局部內皮細胞功能紊亂和冠脈痙攣。 UA and

14、 NSTEMI診斷： 一過性胸痛時ST段抬高，胸痛緩解時ST段恢復。 冠脈造影顯示冠脈正常或僅有非阻塞性斑塊，同時病人胸痛時ST段抬高即可確診。 如造影無病變，可考慮誘發試驗（麥角新、乙酰膽鹼）。 UA and NSTEMIX綜合征： 指活動引起心絞痛或類似心絞痛的癥狀，平板運動ST段下移而冠脈造影正常或基本正常。女性多見，原因不清，可能與動脈舒張受損伴NO產生減少、對交感敏感性增高、或運動引起冠脈收縮、對疼痛反應性增加有關。 阻劑、鈣抗劑和硝酸酯類 阻滯劑 丙咪嗪（50mg/日） UA and NSTEMI治療： 首選大劑量鈣拮抗劑： 心痛定30 80mg/天 異搏定240360mg/天 恬

15、爾心120360mg/天 硝酸酯類 阻滯劑 PCI或CABG適于有固定狹窄者 UA and NSTEMI 心肌缺血性壞死，是在冠脈病變基礎上，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）定義ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, nonST-segment elevation myocardial infarction

16、; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.抗拴治療穩定型心絞痛不穩定型心絞痛a非Q波心梗溶栓治療Q波心梗分鐘 s-小時s天 s-周 sSTEMIUA/NSTEMI動脈粥樣硬化血栓形成新術語舊術語斑塊破裂病因和發病機制 STEMI促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：1交感神經活動增加，冠狀動脈張力增高。2飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3重體力活動、情緒過分

17、激動、血壓劇升或用力大便時。4休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常。冠狀動脈病變和相應的心肌梗死部位 STEMI常見的血管病變和相應的心肌梗死部位如下： 左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 右冠脈閉塞：左室隔面（右優勢型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結和房室結。 左冠脈回旋支閉塞：左心室高側壁，膈面（左優勢型）和左心房梗死，可累及房室結。 左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。STEMI病理： 冠脈閉塞12h，受累范圍內心肌細胞發生完全性壞死，大部分心肌呈凝固性壞死,間質充血、水腫，伴炎癥細胞浸潤。 壞死組織12周開始吸收，并逐漸纖維化，68周形成瘢痕愈

18、合 STEMI 病理學分期： 急性期：6小時7天 愈合期：728天 已經愈合期：29天以上STEMI病理生理： 心肌壞死心排血量降低 心室重構心衰 心源性休克 心律失常 STEMI Killip分級： STEMI泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。I級： 無明顯心力衰竭II級： 有左心衰竭，肺部啰音50%肺野III級： 有急性肺水腫,全肺大、小、干、濕啰音IV級： 心源性休克先兆50%-81.2%的患者發病數日前出現前驅癥狀 乏力 胸部不適 活動時心悸、氣急、煩躁梗死前心絞痛（心肌預缺血）:初發型或惡化型心絞痛 心絞痛發作較以往頻繁、性質較劇、持續較久、硝酸甘油療效差、誘發因素不明顯

19、 STEMI 臨床表現（一）疼痛 最先出現 清晨多發 部位、性質、程度比心絞痛重 多無誘因，休息時多發 持續時間長，含服硝酸甘油緩解不明顯 少數患者開始表現為休克或急性心衰 部分患者疼痛位于上腹部、下頜部、頸部、背部 STEMI 臨床表現（二）全身癥狀 發熱、心動過速、白細胞高、血沉快 壞死物質吸收所致 24-48小時后出現（三）胃腸道癥狀 可伴有頻繁的惡心、嘔吐、上腹脹痛 與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足STEMI 臨床表現（四）心律失常 見于75-95% 多發生在1-2天內、24小時內多見 室性心律失常多見 房室傳導組滯、束支傳導阻滯 心室顫動先兆:頻發室早,成對室早,

20、多源室早,短陣室速, RonT現象 STEMI 臨床表現（五）低血壓和休克 疼痛緩解后SBP80mmHg，尿量40%）壞死 心排血量下降 神經放射引起周圍血管擴張 血容量不足STEMI 臨床表現（六）心力衰竭 急性左心衰 發生率32-48% MI后心臟舒縮功能下降 收縮不協調 急性肺水腫 急性右心衰 右室梗死 血壓下降STEMI 臨床表現體征： 心界可擴大 心尖區S1減弱，可有S2或S3 起病23天可有心包摩擦音 心尖區可出現粗糙的收縮期雜音或伴收縮 中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調或斷裂) 心律失常 STEMI臨床表現：實驗室和其他檢查：心電圖： 特異性變化： ST段抬高：心肌損傷區 （多呈弓背

21、向上型） 病理性Q波：心肌壞死區 T波倒置：心肌缺血區非ST抬高型MI:無病理，普遍性ST壓低0.1mv無病理波，僅有波改變STEMI1.超急期 開始數小時 高大異常兩支不對稱的T波 2.急性期 數小時后 ST段明顯抬高，弓背向上，與T波融合成單向曲線，數小時-2天內出現病理性Q波3.亞急性期 ST段持續抬高數日-兩周后，逐漸回到基線水平，T波變為平坦或倒置4.恢復期 數周至數月 T波呈對稱性倒置/或逐漸恢復直立 STEMI ECG動態性改變STEMI的定位和范圍V1 V2 V3 前間壁V3 V4 V5 局限前壁V7 V8 正后壁V1 V2 V3 V4 V5 廣泛前壁I AVL 高側壁II I

22、II AVF 下壁 V1 V2 V3 II III AVF 下間壁V5 V6V7 II III AVF 下側壁 V5 V6 V7 I AVL 前側壁STEMI的定位和范圍實驗室和其他檢查： 心臟超聲： STEMI室壁運動異常，左室功能，發現并發癥。 肌紅蛋白 CKMB STEMI實驗室和其他檢查：肌鈣蛋白測定診斷： 1.缺血性胸痛的臨床病史； 2.心電圖的動態演變； 3.心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變。STEMIAMI的診斷標準:至少具備下列三條標準中的兩條鑒別診斷：STEMI急性肺動脈栓塞主動脈夾層 急性心包炎急腹癥心絞痛鑒別診斷心絞痛項目 AP AM 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之

23、后 相同 2.性質 壓榨性或窒息性 相似，但更劇烈 3.誘因 多有 不常有 4.時限 短，15分鐘以內 長，數小時或1-2天 5.頻率 頻繁發作 不頻繁 6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差氣喘或肺水腫 極少 常有血壓 升高或無顯著變化 常降低甚至休克心包摩擦音 無 常有壞死物質吸收的表現1.發熱 無 常有2.白細胞增加 無 常有3.血沉增快 無 常有4.血清心肌酶譜增高 無 有心電圖變化 無變化或ST-T改變 特征性動態性變化 鑒別診斷主動脈夾層1.胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰及上、下肢2.血壓和脈搏可有明顯差別3.可有下肢暫時性癱瘓、偏癱和主動脈關閉不全的表現4.超聲心動圖、

24、放射線、磁共振顯像鑒別診斷急性肺動脈栓塞1.胸痛、咯血、呼吸困難、休克 2.右心負荷急劇增加 發紺 P2亢進 頸靜脈充盈 肝大 下肢水腫3.心電圖 I-S、III-Q、III-T鑒別診斷急腹癥1.急性胰腺炎2.消化性潰瘍穿孔3.急性膽囊炎4.膽石癥鑒別要點：病史、體征、心電圖、心肌酶學改變鑒別診斷急性心包炎1.疼痛與發熱同時出現2.胸痛在呼吸和咳嗽時加重3.早期即有心包摩擦音4.全身癥狀不如MI嚴重5.心電圖：除aVR外，其余導聯均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現1.乳頭肌功能失調或斷裂 發生率50%2.心臟破裂 少見，1周內出現3.栓塞 發生率1-6%，1-2周出現 左心室附

25、壁血栓脫落,下肢靜脈血栓脫落4.心室壁瘤 見于左心室，發生率5-20%5.心肌梗死后綜合征 發生率10% MI后數周至數月內出現，可反復發生，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質的過敏反應。STEMI并發癥：保護和維護心臟功能挽救瀕死的心肌防止梗死擴大、縮小心肌缺血范圍處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥防止猝死，使患者不但能度過急性期，康復后還能保持盡可能的有功能的心肌STEMI 治療原則 治療： 一.一般治療：STEMI1. 休息 2. 吸氧3. 監測 心電圖、血壓、呼吸、肺毛細血管壓、靜脈壓4. 護理 至少臥床1-3天5. 建立靜脈通路、監護6. 阿斯匹林

26、二解除疼痛 哌替啶/嗎啡/硝酸甘油三.再灌注治療： （1）介入治療（PCI） a.直接PTCA b支架置入術 c補救性PCI d溶栓治療再通者的PCISTEMI治療：一、冠狀動脈造影 用特形的心導管經股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，手推注射器注入少量造影劑，可使左、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影。一般認為，管腔直徑減少70%-75%以上會嚴重影響血供，50%-70%者也有一定意義。STEMI 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的 介入診斷和治療主要指征： 對藥物治療中心絞痛仍較重者; 胸痛似心絞痛而不能確診者; 中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常、 疑有冠心病而

27、無創性檢查未能確診者。一、冠狀動脈造影STEMI二、冠心病的介入治療 臨床最早應用的是經皮冠狀動脈腔內成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA），又開發了冠狀動脈內支架置入術（intracoronary stenting）.這些技術統稱為經皮冠狀動脈介入治療（percuta-neous corcnary intervention,PCI）。STEMI德國人Andreas Grntzig, 1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經股動脈穿刺，采用自制的球囊導管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變，由此，經皮腔內冠狀動脈球囊成形

28、術得到發展，現代介入心臟病學由此開始1984Coronary Intervention1986年，Puel和Sigwart將第一枚冠脈支架植入人體支架植入 做冠狀動脈造影來評定冠脈狹窄的程度，TIMI分級指標： 0級，無血流灌注，閉塞血管遠端無血流， I級，造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠 端不能完全充盈；STEMI級，冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈， 但顯影慢，造影劑消除也慢；級，冠狀動脈遠端造影劑完全而且迅 速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流。TIMI分級指標：STEMI適應證：禁忌證: STEMI(2)溶栓治療要求病人就診后30分鐘內開始用藥尿激酶(鏈激酶)150萬u30min內靜滴t-PA:1

29、00mg，90分鐘內靜脈給予（國人用50mg）溶栓治療適應癥 *AMI發病6-12小時內， *兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬0.1mv*年齡180mmHg出血或出血傾向或出血既往史近期手術史嚴重肝腎功能不全活動性消化性潰瘍冠脈再通判斷: STEMI 1.心電圖抬高的ST段于用藥2h內下降50 2.胸痛基本緩解 3.2小時內出現再灌注心律失常 4.血清CKMB峰值提前出現(14h內) 4.治療心律失常： 5.控制休克： 6.處理心力衰竭: 7.并發癥處理： 8.右心室心肌梗死的處理: STEMI治療:消除心律失常1.室性期前收縮/室性心動過速 利多卡因（lidocain ） 50-100mg i

30、v 300mg 1-3mg/min iv drop 無效時同步直流電復律2.心室顫動 非同步直流電復律3.緩慢型心律失常阿托品 0.5-1.0mg im/ivII-AVB/III-AVB臨時人工心臟起搏器4.室上性快速心律失常洋地黃、維拉帕米同步直流電復律、抗快速心律失常的起搏治療控制休克1.補充血容量右旋糖酐40、5-10%GS等監測 中心靜脈壓18cmH2O 肺小動脈楔壓15-18mmHg 時， 應停止補液 右心室梗死時中心靜脈壓升高不是補液的禁忌癥2.應用升壓藥5%GS100ml+dopamin10-30mg +aramine10-30mg +noradrenaline0.5-1mg iv drop 3.應用血管擴張劑 補液、升壓治療后，血壓仍不升，肺小動脈楔壓增高，心排血量低，周圍血管收縮、四肢厥冷、發紺.