1、化療藥物毒副作用的處理 浙江省中醫院 靜脈輸液組講課內容1.化療毒副反應的分類2.化療藥物毒副作用的表現、處理3.常見化療方案的副作用4.常見靶向藥物的適應癥、用法、副作用化療毒副反應的分類按毒副反應發生的時間分類1、直接反應（即刻反應） （1）過敏性休克 （2）心律失常 （3）注射部位疼痛2、早期反應 （1)惡心、嘔吐 （2）發熱 （3)過敏反應 （4)流感樣癥狀 （5）膀胱炎3、近期反應（在幾天內） （1)骨髓抑制 （2）口腔炎 （3）腹瀉 （4）脫發 （5）腎毒性 （6）周圍性神經炎，反射消失 （7）麻痹性腸梗阻 （8）免疫抑制4、遲發反應 （1）皮膚色素沉著 （2）重要器官或系統他的損

2、傷 （3）對生育能力的影響 （4）內分泌的改變 （5）致癌作用接觸、外滲胃腸道毒性作用皮膚、過敏反應骨髓毒副反應泌尿生殖系統毒性神經毒性心肺肝毒性引起第二腫瘤化療藥物各部位毒副作用化療藥物的外滲主要危險因素1、回血引起凝血阻塞導管、導管破裂、導管移位；2、針尖滑出皮下泵，針頭移位；3、靜脈脆、小、硬化；4、上腔靜脈壓迫綜合癥，淋巴管阻塞水腫；5、患者神志改變或嗜睡。化療藥物外滲的臨床表現腐蝕性藥物：局部組織發皰甚至壞死，并伴不同程度疼痛，有時為劇烈的燒灼樣疼痛。嚴重者病灶不斷擴大累及筋膜、肌肉、韌帶從而導致局部功能喪失。刺激性藥物：局部注射部位或靜脈徑路疼痛，可有局部炎癥反應、靜脈炎及局部過敏

3、反應。非刺激性藥物：外滲后不對局部產生不良影響。一旦外滲的處理程序患者訴局部疼痛，即使無外滲，也應立即停止輸液，進行觀察。用針頭盡量回抽滲出液。通知醫生，指導進一步處理。使用相應解毒劑。抬高肢體或注射部位48h，患者應注意休息。避免外滲部位受壓。中心靜脈輸液時，應拍胸片確定滲液原因及范圍。外滲性靜脈炎的常規處理早期靜脈炎（72h內）：可用DXM5-10mg溶于NS經受累側靜脈輸注。72h后仍有疼痛者：可采用50%硫酸鎂濕熱敷或外涂激素類軟膏。疼痛明顯者：可用利多卡因加用DXM局封。久治不愈者，請外科會診。皮膚毒性反應1原因：化療藥物對增殖旺盛的毛囊和上皮細胞作用更為明顯。皮膚反應多為毒性反應，

4、變異性性反應少見。主要表現：脫發、毛囊炎、色素沉著、手足綜合癥、神經末梢病變、皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管神經性水腫，指甲變脆等。皮膚毒性反應2皮膚毒性反應處理減少脫發可采用的措施：1、加強宣教，告知患者脫發的可能性和暫時性，以免心理緊張加重脫發的發生。2、化療前建議剪短發，避免用力梳理。3、洗頭時動作輕柔，盡量自然風干，用中性和含蛋白質的軟性洗發水。4、避免燙發、染發。5、化療過程中戴冰帽可減少脫發。（易轉移腫瘤不推薦）6、口服VitE等自由基清除劑，但療效不確定。化療引起的過敏反應處理護理要點：1、給藥前做好預防措施，備齊搶救器械，主要備用藥物有：苯海拉明、氫化可的松、DXM、腎上腺素、甲強龍。

5、2、給藥后應嚴密觀察病情，若出現過敏反應及時停藥、通知醫生、就地搶救。3、吸氧、維持或開通靜脈通路，輸注NS100ml/m2h。4、給藥的第一個小時應每5-10分鐘測一次血壓和脈搏，做好護理記錄。胃腸道毒性反應之惡心、嘔吐化療致吐類型1、急性：24h內2、遲發性：24h后3、條件性：是種條件反射4、突發性5、難治性嘔吐分級0級：無級：輕度嘔吐1-2次級：3-5次/d（暫時性）級：嘔吐6次以上 抗癌藥物按致嘔吐程度分類嘔吐的非藥物治療通過分散注意力達到目的，如形象化描述、按摩療法、音樂療法、自我催眠等技術。向患者宣傳樂觀的想法。吃一些沒有討厭氣味的或加香料的食物。清淡的液體、碳酸飲料也可選擇。在

6、晚上接受化療，因為惡心嘔吐可能發生在入睡后。中醫穴位按摩、艾灸、艾鹽包、針灸等。胃腸道毒性反應之腹瀉腹瀉分級級：短暫2d或4-6次/d或夜間排便級：不能忍受需治療或7-9次/d或排便失禁伴吸收障礙級：全程血便或10次/d或必須腸外營養。常用止瀉藥易蒙停、黃連素、得舒特、思密達、生長抑素胃腸道毒性反應之口腔粘膜炎常見藥物：抗代謝類：MTX 5-FU Ara-C CPT-11其它如：蒽環類、植物類、DTIC臨床表現：口腔疼痛、口干、吞咽困難、粘膜紅斑或潰瘍。預防和處理：1、化療前7-14天治療口腔疾患。2、化療后避免各種硬物及刺激性食物損傷粘膜，用軟牙刷，建議松軟清淡食物。3、應用漱口液，如：蘇打

7、水、洗必泰、依信、康復新、中藥等；口腔疼痛劇烈時，可配置特殊混合制劑。4、口服VitE可保護粘膜，又能促進愈合。骨髓毒性反應1是最常見的化療副作用，約90%的接受化療的病人均會出現。由于半衰期不同，最初表現為白細胞特別是粒細胞減少，其次是血小板減少，嚴重時血紅蛋白也減少。白細胞減少在程度上通常大于血小板減少和貧血。不同藥物對骨髓抑制出現的快慢、持續時間以及骨髓各系的抑制程度并不相同。骨髓毒性反應2 各類化療藥物的骨髓抑制程度和持續時間骨髓毒性反應3化療性貧血毒性反應分級0級：Hb110g/L1級：Hb 95-109g/L2級：Hb 80-94g/L3級：Hb 65-79g/L4級：Hb 100

8、g/L無輸血指針B、85g/L可考慮輸RBCC、70g/L通常需輸RBC一般治療： 多休息，防止體位性低血壓，必要時吸氧；多進食含鐵豐富的食物，同時適當補充鐵劑、葉酸劑維生素B12。骨髓毒性反應4WBC 4109/L,稱白細胞減少癥 粒細胞絕對計數2109/L，即為粒細胞減少癥 粒細胞絕對計數1109/L，稱粒細胞缺乏癥臨床表現： 乏力、全身不適、發熱等非特異性臨床表現 粒細胞減少的防治：重在預防感染減少外源性微生物引起感染的危險避免接觸新鮮水果、蔬菜、花和其他動植物避免接觸有傳染性疾病的親屬醫護人員查體前須洗手，嚴防交叉感染。患者注意飲食衛生，做好會陰護理。骨髓毒性反應5血小板低下的危險10

9、0109/L診斷為血小板減少癥50109/L存在出血的危險20109/L有自發性出血的高度危險10109/L有極高度危險常見藥物 亞硝脲類、卡鉑、白消安、吉西他濱防治處理：1、PLT 50109/L,減少活動，防止便秘。2、控制BP在140mmHg以下，預防顱內出血。3、避免使用NSAIDS和含有阿司匹林的藥物。4、盡量避免肌注等創傷性操作，操作后局部按壓5-10min。5、 PLT 20109/L，輸注血小板，出現寒戰時需使用杜冷丁。心臟毒性1常見藥物：蒽環類抗腫瘤抗生素 其次：5-FU、 大劑量CTX、PTX、IFO、MMC (另靶向類藥物赫賽汀也可引起心臟毒性反應）臨床表現： 1、急性或

10、亞急性心臟毒性（1）心電生理學異常；（2）一過性心律失常：以竇速為主；（3）各型房室和束支傳導阻滯。 2、慢性心臟毒性：最常見，出現在化療結束后一年內，以心肌病和充血性心力衰竭為特征,如胸悶、氣急、肝腫大、肺水腫和全身水腫等。 3、遲發性心臟毒性：多在化療結束1年后產生，主要表現為隱匿性心室功能異常、心律失常、心肌病和充血性心力衰竭。心臟毒性2CTX:有劑量依賴性，常規劑量下很少發生心臟毒性。多發生在首次用藥的15天內，特點是發病急驟，可引起急性心衰而死亡。有縱隔放療史或使用過蒽環類藥物能促使本藥心臟毒性的發生。5-FU：多見于持續滴注的患者，主要表現為心絞痛、氣悶。長效硝酸甘油及鈣拮抗劑有預

11、防作用。PTX：最常見的心律失常為心動過緩，TP方案可加重PTX的心臟毒性。AT方案使用時ADM要限于PTX輸注，兩者間隔時間大于3h以上；因DOC尚無心臟毒性報導，必要時可考慮用DOC代替PTX。肺毒性1癥狀不典型性，因此要與肺部感染、放射性肺炎、肺轉移等相鑒別。臨床表現：疲勞、不適、呼吸困難、重則哮喘，可伴有發熱、胸痛和咯血，肺部可聞及小水泡音和干性啰音，嚴重可發生肺纖維化，胸片及肺功能檢查均可見異常。相關藥物 BLM: 2%-40% MMC: 3%-12% MTX: 8% CTX: 1% 長春新堿類：多表現為急性肺毒性 GEM: 0.35%,與使用方法有關。 肺毒性處理護理：1、病情觀察

12、，注意觀察患者有無相關表現。2、遵醫囑給藥：給予抗生素、皮質類固醇、維生素等治療。3、及時予以吸氧、舒適臥位、適度活動。肝毒性處理防治和護理要點：1、前后進行肝功能檢查，如有異常慎用化療藥物，必要時先行保肝治療。2、觀察病情，了解患者不適主訴，及時對癥處理。3、遵醫囑給予保肝治療。4、飲食宜清淡可口，適當增加蛋白質和維生素攝入量。5、做好心理護理，減輕焦慮，適當休息。神經毒性1機制：對神經系統直接毒性，有的與藥物誘發代謝紊亂及凝血機制障礙有關，包括周圍神經毒性和中樞神經毒性。臨床表現：周圍神經毒性表現為周圍神經病；中樞神經毒性表現為輕度認知障礙、癡呆、昏迷。引起中樞神經毒性的常見藥物：MTX、

13、Ara-c、IFO 引起周圍神經毒性的常見藥物：OXA、長春堿類、 DDP、PTX等。神經毒性2 化療神經毒性及處理護理要點：1、密切觀察毒性反應，定期做神經系統檢查，遵醫囑給予營養神經的藥物治療。2、患者出現肢體活動或感覺障礙，應加強護理，給予按摩、針灸、被動活動、中藥浸泡等，加速康復過程；3、做好日常護理工作，為患者創造一個安全的居住環境，避免灼傷、燙傷等，減少磕碰；4、給予心理支持，增加其戰勝疾病信心。泌尿生殖系統毒性 腎臟毒性機制：對腎細胞的直接損傷、過敏反應、血液動力學變化和尿路閉塞等。涉及主要藥物：DDP、CBP、MTX、CTX、IFO水化和利尿是減輕腎毒性的較好方法，具體為：DD

14、P水化程序：1、快速補液（1000ml以上），高氯可防止DDP轉化為腎毒性代謝產物。2、在輸DDP前或前后予20%甘露醇輸注以利尿。3、輸DDP。4、輸注速尿 。5、繼續補液，保證24h尿量在2000ml以上。MTX:24h內靜脈補液，48h內大量飲水，堿化尿液。CBP經腎臟排泄速度顯著快于DDP。 OXA幾乎無腎毒性。 氯磷汀可明顯減低腎毒性。 泌尿生殖系統毒性 膀胱毒性代表性藥物：CTX(4%-36%)、IFO(40%-50%). 其它藥物：MMC、BLM、DTIC、Ara-c臨床表現： 刺激膀胱粘膜產生無菌性膀胱炎或出血性膀胱炎，表現為尿頻、尿急、尿痛和排尿困難，甚至血尿。預防措施：1、

15、多飲水，促進化療代謝產物盡快排出。2、常使膀胱排空，特別是臨睡前，避免高濃度的代謝物蓄積。3、應用特效解毒劑美斯鈉。（0h ,4h ,8h)4、發現化療性膀胱炎后立即除去血塊、利尿及持續膀胱沖洗和一些藥物（甲基前列腺素、鋁鎂合劑）。泌尿生殖系統毒性 生殖功能毒性對男性影響：化療所致的無精癥可能是暫時的，也可能是永久性的。 對女性影響：化療藥破壞了成熟過程中的卵泡，會產生暫時性閉經。（烷化劑可導致女性永久性性腺損害 兒童生殖系對化療敏感性較成人低，放療對青春期卵巢損害性最強。治療和預防： 主要依賴激素替代療法以緩解性激素缺乏的癥狀。引起第二腫瘤化療后第二腫瘤發生率均增高。在所有遠期并發癥中最為嚴

16、重、不僅有較高發病率，而且病死率也較高。與化療有關的惡性腫瘤主要是急性髓性、白血病（AML)。化療比放療在致白血病方面危險更大。AML相關的化療藥主要是烷化劑、拓撲異構酶抑制劑。 當代腫瘤分子靶向藥物治療目前常用靶向類藥物易瑞沙I(RESSA)適用于治療既往接受過化學治療的局部晚期或轉移性NSCLC。用法：250mg（1片）gd po，空腹或與食物同服。不良反應：發生率在20%以上的為腹瀉和皮膚反應（皮疹 、痤瘡、皮膚干燥和瘙癢）。一般見于服藥后第一個月內，通常為可逆性。目前常用靶向類藥物特羅凱適用于治療既往接受過化學治療的局部晚期或轉移性NSCLC。用法用量：推薦劑量為150mg/日，至少在

17、進食前1小時或進食后2小時服用。不良反應：肝功能異常，角膜炎和結膜炎在厄洛替尼治療中經常發生。皮膚不良反應為皮疹，多發生或加重于身體陽光暴露部位。對于要暴露在陽光下的患者，建議穿上保護性的衣服。目前常用靶向類藥物凱美納適用于治療既往接受過化學治療的局部晚期或轉移性NSCLC。用法用量：每次125mg（1片），每天三次。口服，空腹或與食物同服，高熱量食物可能明顯增加藥物的吸收。不良反應：皮疹、腹瀉、ALT和（或）AST升高、惡心。目前常用靶向類藥物恩度本品聯合NP化療方案用于治療初治或復治的/期非小細胞肺癌患者。用法用量：本品為靜脈給藥，臨用時將本品加入250500 ml生理鹽水中，勻速靜脈點滴

18、，滴注時間34小時.與NP化療方案聯合給藥時，本品在治療周期的第114日，每天給藥一次，每次7.5 mg /m2（1.2105U/m2 ），連續給藥14天，休息一周，再繼續下一周期治療。通常可進行24個周期的治療。不良反應:心臟反應,消化系統反應,皮膚及附件：過敏反應表現為全身斑丘疹，伴瘙癢。目前常用靶向類藥物愛必妥（西妥昔單抗）主要治療轉移性結直腸癌用法：單藥治療或和CPT-11聯合治療最常見的不良反應是皮膚反應，尤其是痤瘡樣皮疹。所有皮膚反應在停藥或治療延緩后均可得到改善。目前常用靶向類藥物安維汀（貝伐單抗）主要治療轉移性結直腸癌。用法:貝伐珠單抗聯合以5氟尿嘧啶為基礎的化療不良反應：貧血，疼痛，腹痛，頭痛，高血壓，腹瀉，惡心，嘔吐，食欲減退，口腔炎，便秘，上呼吸道感染，鼻衄，呼吸困難，剝脫性皮炎，蛋白尿，腹瀉和白細胞減少。目前常用靶向類藥物美洛華（利妥昔單抗）主要治療彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤和濾泡性非霍奇金淋巴瘤。用法：與CHOP化療聯合、結合CVP化療。關注重點是美洛華可以引起輸注反