1、-. z.消化鏡技術(shù)開展30年過去30年，技術(shù)飛速開展 30年來，消化鏡的開展對(duì)消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療起到了革命性的推動(dòng)作用。消化鏡及其手術(shù)器械的更新促進(jìn)了消化鏡技術(shù)的不斷開展完善，診斷鏡多樣化、治療適應(yīng)證擴(kuò)大化是當(dāng)前消化鏡的開展趨勢(shì)。1 電子鏡為新技術(shù)的開展奠定根底消化鏡技術(shù)肇始于1868年，當(dāng)時(shí)德國人庫斯穆爾Kussmaul受江湖藝人吞劍表演的啟示，研制出金屬管狀式胃鏡。歷經(jīng)硬式鏡、半可屈式鏡、纖維鏡軟式鏡三個(gè)開展階段后，消化鏡技術(shù)在30年前迎來了又一次革命性的飛躍。 1983年，美國一家公司應(yīng)用電荷耦合器件CCD代替鏡光導(dǎo)纖維導(dǎo)像術(shù)，宣告了電子鏡的誕生。電子鏡的成像原理與傳統(tǒng)鏡截然不同

2、，其通過安裝在鏡頂端微型攝像機(jī)的CCD，使光信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，經(jīng)視頻系統(tǒng)處理后轉(zhuǎn)換為監(jiān)視器上的圖像。因此，電子鏡顯像失真性小、清晰度高，為診斷和治療創(chuàng)造良好條件，也為此后各種新技術(shù)的開展奠定了根底，被認(rèn)為是消化鏡開展史上的又一里程碑。2 超聲鏡成為鏡醫(yī)師的第三只眼為克制超聲波本身對(duì)骨性及氣體界面不易通過的特性，彌補(bǔ)體表探測(cè)時(shí)出現(xiàn)盲區(qū)及鏡檢查的局限性，鏡、超聲探測(cè)儀聯(lián)合裝置超聲鏡EUS登上歷史舞臺(tái)。 1980年，美國馬格諾Magno和格林Green最先使用鏡與超聲結(jié)合的電子線型超聲胃鏡進(jìn)展實(shí)驗(yàn)，并獲得成功。隨著超聲探頭的微型化，超聲鏡的臨床應(yīng)用變成現(xiàn)實(shí)。30年的迅速開展已使之成為一種成熟的鏡診斷

3、技術(shù)，使鏡醫(yī)師的視野超越肉眼限制、拓展到表層組織以下。目前，超聲胃鏡、超聲腸鏡及腹腔鏡下超聲系統(tǒng)已成功用于臨床，尤其是超聲鏡引導(dǎo)的細(xì)針抽吸術(shù)FNA等技術(shù)可以獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本，對(duì)腫瘤TNM分期、黏膜下腫瘤以及膽胰疾病的鑒別診斷有重要意義，極大提高了消化系腫瘤診斷率。近年，EUS在鏡治療中的作用日益提高，EUS引導(dǎo)的引流術(shù)、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯、放射性125I粒子置入術(shù)和順行膽胰管手術(shù)等技術(shù)蓬勃開展。3 ERCP將診斷和治療融為一體 1968年梅克恩Mecune等首次在外科學(xué)年鑒Ann Surg報(bào)道了鏡下逆行胰膽管造影術(shù)ERCP，1973年卡瓦Kawai等率先報(bào)道采用推式刀進(jìn)展括約肌切開，1974

4、年克拉森Classen和德姆林Demling應(yīng)用拉式弓形刀成功進(jìn)展乳頭切開，這標(biāo)志著治療性ERCP技術(shù)的誕生。經(jīng)過不斷開展，ERCP已成為融診斷和治療于一體的完整的學(xué)科體系。近30年來，ERCP相關(guān)新器械和新技術(shù)不斷出現(xiàn)。經(jīng)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)EST目前已成為膽總管結(jié)石的主要治療手段；經(jīng)鏡下十二指腸鼻膽引流ENBD已成為膽道梗阻減黃的主要技術(shù)；鏡下膽管塑料支架引流術(shù)ERBD已廣泛應(yīng)用于良、惡性膽管狹窄的鏡治療。4 膠囊鏡和小腸鏡涉足鏡檢查禁區(qū)曾幾何時(shí)，小腸還是鏡檢查無法涉足的禁區(qū)，很多小腸疾病只能依靠剖腹探查或術(shù)中鏡等創(chuàng)傷巨大的方法得以診治。1981年，以色列國防部工程師艾登Iddan

5、基于導(dǎo)彈遙控?cái)z像裝置的專業(yè)背景，萌生研制無線鏡的設(shè)想。在1994年的世界胃腸病大會(huì)上，Iddan結(jié)識(shí)了懷有相似創(chuàng)意的英國醫(yī)生斯溫Swain。兩人迅速成立技術(shù)團(tuán)隊(duì)，1999年推出膠囊鏡原型，2001年投入臨床使用。這一產(chǎn)品在全世界引起了巨大反響，成為小腸疾病的一線診斷工具。此后，食管膠囊鏡、結(jié)腸膠囊鏡也相繼問世。膠囊鏡技術(shù)開啟了消化鏡的無線時(shí)代，孕育著極大的開展?jié)摿ΑＤ壳埃ㄟ^磁控原理實(shí)現(xiàn)鏡醫(yī)師主動(dòng)控制膠囊鏡進(jìn)展胃部檢查的技術(shù)已完成前期研發(fā)，進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。除膠囊鏡外，小腸鏡也是小腸疾病診療的新創(chuàng)造。2002年，日本學(xué)者山本博德與富士寫真光機(jī)株式會(huì)社共同研制出雙氣囊電子小腸鏡。雙氣囊電子小腸鏡

6、在鏡構(gòu)造和進(jìn)鏡方式上都進(jìn)展了改進(jìn)，其不僅能夠觀察全部小腸，還能在檢查過程中進(jìn)展活檢、止血、息肉切除、注射等治療。此后，單氣囊小腸鏡、螺旋式小腸鏡也相繼問世。小腸鏡與膠囊鏡的應(yīng)用，將小腸疾病的診治提升到一個(gè)新高度。5 放大鏡和顯微鏡實(shí)現(xiàn)對(duì)黏膜微觀構(gòu)造的觀察放大鏡診斷鏡是治療鏡的根底，高清晰度電子鏡的出現(xiàn)使我們?nèi)庋蹖?duì)微小病變的觀察得到了巨大的改進(jìn)，明顯地提高診斷準(zhǔn)確率。放大鏡可通過變焦的方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)黏膜外表微觀構(gòu)造的觀察和研究。自1975年日本多田等提出并研制放大鏡以來，經(jīng)過30余年的改進(jìn)，現(xiàn)在的新型放大鏡能夠放大圖像60150倍，可以觀察發(fā)生于胃腸道黏膜的腺體及絨毛的各種病理學(xué)改變。染色鏡又被稱

7、為色素鏡，其通過染料對(duì)胃腸道黏膜染色，使病變與周圍正常黏膜比照增強(qiáng)，提高病變檢出率。放大色素鏡將放大鏡和組織化學(xué)技術(shù)結(jié)合，明顯提高對(duì)微小病變、微小構(gòu)造的觀察和判斷，從而鑒別正常上皮、增生上皮、異型上皮和上皮性腫瘤，并判斷腫瘤浸潤(rùn)深度和圍，為正確選擇鏡下黏膜切除或外科治療提供證據(jù)。近年出現(xiàn)的電子染色技術(shù)是在色素染色的根底上，應(yīng)用光學(xué)成像技術(shù)顯示黏膜微小構(gòu)造或血管，有代表性的是窄帶濾波成像技術(shù)NBI、智能電子分光技術(shù)FICE。電子染色技術(shù)具有放大鏡和色素染色的雙重作用，是單獨(dú)應(yīng)用物理技術(shù)觀察微小構(gòu)造的又一次進(jìn)步，已在臨床上使用。共聚焦顯微鏡共聚焦顯微鏡是在標(biāo)準(zhǔn)電子鏡的頭端整合了激光共聚焦顯微鏡，每

8、次掃描光學(xué)層面厚度為7 m，深度達(dá)0250 m，可觀察圍包括上皮細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜、結(jié)腸隱窩構(gòu)造、血管和紅細(xì)胞等。因此，共聚焦顯微鏡在許多方面可代替活檢及體外染色的傳統(tǒng)病理學(xué)檢查，具有廣闊的開展前景。6 鏡下微創(chuàng)介入治療改變當(dāng)今醫(yī)療格局 30年來，以鏡診療技術(shù)為代表的微創(chuàng)介入治療在消化系統(tǒng)疾病中的作用越來越大。與外科手術(shù)相比，介入治療技術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，改變了當(dāng)今的醫(yī)療格局。近年，鏡下黏膜切除術(shù)EMR、鏡下黏膜下層剝離術(shù)ESD、經(jīng)口鏡下肌切開術(shù)POEM以及別開生面的經(jīng)自然腔道鏡手術(shù)NOTES，圖8等一大批新技術(shù)涌現(xiàn)。 EMR和ESD技術(shù)誕生于日本，已成為全球

9、公認(rèn)的消化道早期黏膜癌的常規(guī)治療方法。EMR適用于20 mm的早期癌及平坦型腺瘤；直徑更大者可用分片切除術(shù)；較小者亦可用透明帽輔助進(jìn)展。2001年，日本學(xué)者報(bào)道了切割法鏡下黏膜切除術(shù)Cutting EMR用于切除巨大平坦型早期胃癌。 POEM術(shù)是在鏡直視下徹底切斷食管下端環(huán)形肌層，該手術(shù)于2009年由日本學(xué)者井上首次應(yīng)用于臨床，既克制了傳統(tǒng)鏡下氣囊擴(kuò)、支架置入、肉毒素注射及藥物治療等療效不佳的弱點(diǎn)，又防止患者行外科手術(shù)造成的巨大創(chuàng)傷，現(xiàn)已經(jīng)成為治療賁門失緩和癥的首選方法。在POEM技術(shù)的根底上，黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)STER也在逐漸開展。 NOTES是指經(jīng)人體空腔臟器的自然開口進(jìn)入體，穿越管壁進(jìn)

10、展手術(shù)的一種全新理念的手術(shù)。NOTES技術(shù)可追溯到早期的結(jié)腸鏡下闌尾切除術(shù)1976年、經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)1980年等，是應(yīng)用經(jīng)自然管壁行鏡手術(shù)的初步嘗試，正是這些技術(shù)的積累逐步啟發(fā)了學(xué)者越過胃腸管壁進(jìn)展手術(shù)操作。1994年，威爾克Wilk首次提出NOTES的概念，但直到2004年卡洛Kalloo等成功對(duì)豬進(jìn)展鏡下經(jīng)胃途徑腹腔探查和肝活檢手術(shù)才證實(shí)了其可行性。同年，饒Rao等首次嘗試了在人體上施行經(jīng)胃闌尾切除術(shù)。令人鼓舞的是在2007年，美國貝斯勒Bessler和法國馬爾斯科Marescau*等先后將NOTES技術(shù)成功地應(yīng)用于臨床。 NOTES具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，繼傳統(tǒng)剖腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)

11、之后，有望成為第三代外科手術(shù)方式，引領(lǐng)微創(chuàng)外科學(xué)開展。過去30年，理念不斷更新回憶30年，消化鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)了歷史性突破，開展成完整的體系，已到達(dá)無孔不入、無孔造孔而入的境界，使鏡醫(yī)師能在無創(chuàng)或微創(chuàng)的條件下進(jìn)展診斷與治療。可以說，消化鏡的創(chuàng)造與創(chuàng)新已經(jīng)將消化疾病的診斷與治療帶入嶄新的境地。新技術(shù)常發(fā)軔于*些先行者的創(chuàng)新思維，而新技術(shù)的開展和普及則往往推動(dòng)既有理念和觀點(diǎn)的更新。30年來，鏡技術(shù)的開展、臨床和根底研究的深入不斷促進(jìn)消化鏡學(xué)的進(jìn)步，也為人類的安康作出巨大奉獻(xiàn)。長(zhǎng)期以來，早發(fā)現(xiàn)、早治療一直是醫(yī)生美好的愿望，但目前我國消化鏡檢出的很大一局部病變都是晚期腫瘤。在歐美和日本，過去30年間隨著鏡篩

12、查、鏡監(jiān)測(cè)等概念應(yīng)運(yùn)而生，癌前病變和早癌的檢出、治療極大提高患者的生存率和生活質(zhì)量。在這一點(diǎn)上，歐美和日本的經(jīng)歷值得我們借鑒。例如，結(jié)直腸癌一直是歐美國家高發(fā)的腫瘤，為提高其早期診療，各國均采取各種篩查手段。自2001年起，美國最大的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)Medicare開場(chǎng)覆蓋結(jié)腸鏡篩查，自此，結(jié)腸鏡成為美國廣泛推行的篩查方法。近年，多項(xiàng)大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的研究均證明了結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)直腸癌的篩查價(jià)值。 2012年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一項(xiàng)對(duì)結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)影響直腸癌死亡率的相關(guān)研究。研究納入1980-1990年美國全國息肉研究工程N(yùn)ational Polyp Study，NPS所有承受結(jié)腸鏡檢的息肉腺瘤型或非腺瘤型患者，隨訪23年。結(jié)果說明，與全國死亡參數(shù)相比，承受結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)的患者標(biāo)準(zhǔn)死亡率比值為0.4795%可信區(qū)間0.260.80，提示死亡率下降53%。美國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2002-2005年，美國結(jié)腸癌發(fā)病率每年下降4%，2005-2009年每年下降2.4%。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是近年來方興未艾的新概念，但回憶消化鏡的開展歷史我們可以發(fā)現(xiàn)，消化鏡領(lǐng)域一直在實(shí)踐轉(zhuǎn)化這一理念。消化鏡與工程技術(shù)聯(lián)系非常嚴(yán)密，其每一項(xiàng)重大突破，都堪稱轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的典。近年來，通過醫(yī)工合作，新技術(shù)不斷涌