1、產后出血涼山州婦幼保健院.涼山州婦女兒童醫院吳君梅第一頁，共四十九頁。孕產婦死亡率：1990年 88.9/十萬隨著我國圍生醫學的開展和婦幼保健水平的提高，以及“降消工程的開展，孕產婦死亡逐年下降。至2022年 31.9/十萬其中孕產婦死亡中產后出血所占比例：2000年 40.5%2022年 34.2%第二頁，共四十九頁。孕產婦死亡的首要原因可防止或創造條件可防止關鍵：早期診斷和正確處理第三頁，共四十九頁。定 義占分娩總數的23%。定義：胎兒娩出后24小時內陰道分娩出血量500ml；剖宮產出血量 1000ml。第四頁，共四十九頁。難治性產后出血：是指經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止

2、血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。第五頁，共四十九頁。產后出血四大原因 子宮收縮乏力 產道損傷 胎盤因素 凝血功能障礙四大原因可以單獨存在或合并存在，也可以互為因果。第六頁，共四十九頁。對應病因和高危因素子宮收縮乏力全身因素：產婦體質虛弱、合并慢性全身性性疾病藥物因素：過多使用麻醉劑、鎮靜劑或宮縮抑制劑產程因素：急產、產程延長或滯產、試產失敗產科并發癥：子癇前期第七頁，共四十九頁。羊膜腔內的感染：胎膜破裂時間長伴有發熱子宮過度膨脹：羊水過多、多胎、巨大兒子宮肌壁損害：多產、剖宮產史、子宮肌瘤剔除術后子宮發育異常：雙子宮、雙角子宮、殘角子宮第八頁，共四十九頁。產道損傷子宮頸、

3、陰道或會陰裂傷：急產、手術產、軟產道彈性差、水腫或瘢痕形成等剖宮產子宮切口延伸或裂傷：胎位不正、胎頭位置過低子宮破裂：子宮手術史、不適宜的助產技術子宮內翻：多產、子宮底部胎盤、第三產程處理不當第九頁，共四十九頁。胎盤因素胎盤滯留胎盤粘連胎盤植入胎盤胎膜殘留第十頁，共四十九頁。凝血功能障礙血液系統疾病：遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病：重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝產科DIC：羊水栓塞、II-III度胎盤早剝、死胎滯留時間過長、重度子癇前期及休克晚期第十一頁，共四十九頁。臨床表現1、陰道流血注意：雖然產后出血大多表現為陰道顯性出血，但是隱性出血宮腔內積血、緩慢的持續性的少量滲血或陰道血腫也時

4、有發生，容易被無視。-加強產后的觀察！2、失血過多導致休克病癥第十二頁，共四十九頁。產后出血的診斷產后出血容易診斷，診斷產后出血的關鍵在于對出血量的正確測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。第十三頁，共四十九頁。早在20世紀60年代，WHO產后出血技術小組就提出，臨床估計和測量會比實際失血量低估30-50%。-強調住院醫生的責任心！第十四頁，共四十九頁。妊娠末期總血容量：非孕期體重kg7% 1+40%或非孕期體重10%注意：重度子癇前期或是子癇的孕產婦，她們的血容量孕末僅增加10%或可能不增加，因此她對產后出血耐受較差，應重點觀察是否有休克病癥、體征，做到早期診斷。第十五頁，共四十九頁。常用的估

5、計出血量的方法1、稱重法：【分娩后敷料重濕重-分娩前敷料重干重】1.05=失血量ml2、容積法：用專用產后接血容器收集血液后用量杯測量失血量3、據失血性休克程度估計失血量休克指數=脈率收縮壓休克指數=0.5，為血容量正常休克指數=1.0，失血10-30%500-1000ml)休克指數=1.5，失血30-50%1500-2500ml休克指數=2.0，失血50-70%2500-3500ml第十六頁，共四十九頁。明確出血原因根據陰道流血時間、量和胎兒、胎盤娩出的關系，可初步判斷造成出血的原因。子宮收縮乏力70軟產道損傷 20胎盤因素 10凝血功能障礙1第十七頁，共四十九頁。處 理產后出血的兩大目標：

6、目標一、保證足以維持正常組織灌注和氧氣供給的循環血容量目標二、防止進一步出血第十八頁，共四十九頁。兩大措施：措施一、低血容量休克的復蘇措施二、針對病因的止血第十九頁，共四十九頁。求助團隊協作是搶救成功的關鍵第二十頁，共四十九頁。低血容量休克復蘇復蘇：1、快速建立靜脈通道2條、14號或16號導管、留取交叉配血及其他實驗室檢查所需的血液標本2、嚴密監測生命體征連續、專人、記錄、匯報3、動態監測實驗室指標：血常規、凝血功能、肝腎功、血氣分析、中心靜脈壓、動脈壓，根據病情需要監測對應工程第二十一頁，共四十九頁。呼吸管理：保持呼吸道通常和持續的氧供合理補液：盡早合理補液，用于循環復蘇的液體包括晶體液和膠

7、體液，補液按照1:3的比例，輸液總量控制在3500ml以內晶體不超過2000ml，膠體不超過1000ml，盡量維持正常血壓和尿量。保暖、預熱液體。第二十二頁，共四十九頁。及時輸血：在產后出血的搶救中起著至關重要的作用！心肺復蘇：發生心臟驟停時實施，盡可能挽救產婦生命血管活性藥的應用：糾酸：第二十三頁，共四十九頁。注意：既往臨床上普遍認為，產科失血性休克的液體復蘇為盡早盡快大量補充液體，充分恢復患者的有效血容量，使血壓恢復至正常水平，保證組織的血氧灌注。但近年研究說明：在活動性出血未得到有效控制前，大量補液可引起稀釋性凝血功能障礙，減少組織氧供，致酸中毒；同時大量快速的補液可影響血管的收縮反響，

8、造成血栓移位，致使出血從新開始，增大出血量；大量補液可致肺水腫，不利于氧的擴散，影響組織氧供及血供，擾亂機體本身代謝機制。第二十四頁，共四十九頁。因此：建議盡快地控制出血、輸血成分輸血是復蘇的關鍵！第二十五頁，共四十九頁。止 血產后出血找到出血原因是產后出血止血治療的前提，針對不同原因采取對應措施第二十六頁，共四十九頁。宮縮乏力的處理處理原那么：先簡單，后復雜；先無創，后有創。流程：子宮按摩或壓迫法+宮縮劑最根本的處理宮腔填塞或和B-Lynch縫合或和子宮動脈結扎子宮動脈栓塞子宮切除第二十七頁，共四十九頁。第二十八頁，共四十九頁。應用縮宮素：一線藥物縮宮素肌內注射、靜滴、子宮肌層或宮頸注射靜脈

9、起效快，半衰期短1-6分鐘，故需持續。大劑量引起高血壓、水鈉儲留和心血管系統副作用原因是縮宮素有受體飽和性，24小時量控制在60-80U內;快速注射未稀釋的縮宮素，可致低血壓、心動過速和或心律失常。卡貝縮宮素長效制劑(半衰期40分鐘，單次給藥，用于剖宮術中，胎兒娩出后緩慢靜推100ug。第二十九頁，共四十九頁。卡前列素氨丁三醇二線藥物引起全子宮協調有力的收縮，250ug深部肌內注射或子宮肌壁注射，3分鐘起效，30分鐘達頂峰，可維持2小時，必要時反復使用，總量不超過8支。注意：使用的越早效果越好，有效率為94.9%，建議有高危因素的可以預防性應用。目前，欣母沛在四川省是作為縣級及以上醫院的必備搶

10、救藥品第三十頁，共四十九頁。米索前列醇：全子宮收縮，200600ug頓服或舌下含化。前列腺素哮喘、心臟病、青光眼禁用麥角新堿因副作用大，目前已停產。第三十一頁，共四十九頁。宮腔填塞水囊陰道分娩紗條剖宮產填塞不超過48小時，抗生素預防感染，嚴密監測，防止宮腔內出血被無視！第三十二頁，共四十九頁。子宮加壓縫合：廣泛應用的子宮背帶縫合法-原理通過垂直壓迫橫行進入子宮的血管而到達機械性止血的目的血管結扎：栓塞：子宮切除第三十三頁，共四十九頁。第三十四頁，共四十九頁。產道損傷修補裂傷處理血腫子宮內翻還納術子宮破裂對應處理第三十五頁，共四十九頁。子宮內翻的識別第三十六頁，共四十九頁。子宮內翻：復位第三十七

11、頁，共四十九頁。宮頸撕裂第三十八頁，共四十九頁。外陰血腫第三十九頁，共四十九頁。胎盤因素徒手剝離胎盤保守治療子宮切除第四十頁，共四十九頁。異常的子宮內胎盤植入位置Accreta:胎盤粘連Normal Implantation:注意附著面Increta:胎盤侵入到肌層Percreta:胎盤穿透肌層和漿膜第四十一頁，共四十九頁。凝血功能的實驗室檢查全血細胞記數，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及局部凝血酶原時間纖維蛋白原纖維蛋白分解產物/D-二聚體第四十二頁，共四十九頁。治療常規輸血小板50109/L新鮮冰凍血漿10-15ml/kg冷沉淀提高血纖維蛋白原，高于150g/L可不輸第四十三頁，

12、共四十九頁。產后出血的預防一、加強產前保健：積極治療根底疾病如貧血，充分認識產后出血的高危因素第四十四頁，共四十九頁。二、提高分娩質量、正確處理產程第一產程：合理使用子宮收縮劑和鎮靜劑；第二產程：正確指導產婦屏氣及使用腹壓，防止胎兒娩出過快；第三產程：是預防產后出血的關鍵，胎兒娩出后預防性使用縮宮素，胎盤娩出后要檢查其完整性，檢查軟產道有無裂傷及血腫。第四十五頁，共四十九頁。三、加強產后觀察：產后2小時是產后出血的關鍵。第四十六頁，共四十九頁。醫療執業過程中嚴格要求自己，努力做到以下三點！一、標準操作二、高度責任心三、不斷更新醫療理論及技能知識第四十七頁，共四十九頁。謝謝！第四十八頁，共四十九頁。內容總結產后出血。可防止或創造條件可防止。