1、關于護理表格書寫件第一張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月文書種類1.體溫單（歸檔）2.血壓脈搏記錄單（歸檔）3.醫囑單（歸檔）4.一般護理記錄單（不歸檔）5.危重護理記錄單（歸檔）6.術后病情觀察護理記錄單（不歸檔）7.醫囑本第二張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月一、體 溫 單第三張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月第四張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月（一）眉 欄 部 分 姓名、入院日期、科別、病室、住院 號、日期、 頁碼。 第五張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月（二）4240C橫線之間記錄的項目 入院時間、死亡時間、分娩時間、 手術、轉科、出院、外出（

2、因公或院外會 診）、拒試、請假（需在病歷中有請假 條）等項目。第六張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 書 寫 格 式 及 要 求第七張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月1.需記錄時間的項目：入院、分娩、死亡 在相應時間的4240C橫線之間縱向不空格書寫項目，每字二格，機打占一格，在項目下占用兩格劃一豎線，豎線下用中文書寫時間，如“十時三十分。要求時間記錄精確到分鐘。整點要加“整”字，九時三分，三分前不加零。PDA 中格式默然，但要求錄入要準確第八張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 2.手術、外出、拒試、請假項目 每字2格，手術不寫手術名稱，外出只能 是因公或院外會診才能寫

3、。 請假必須有醫生簽字的規范請假條。 3.轉科應注明科別如轉普通外科 （自動生成 ）第九張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月（三）4033C橫線之間劃體溫、脈搏第十張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 體 溫 第十一張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月腋下溫度以藍點表示，直腸溫度以藍圈表示。臨床工作中，腋表應用較多。 新入/轉入患者連續測3天4/日體溫，體溫正常（37.5C以下）后每日測2次。測體溫日數應從次日算起。第十二張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 病人腋下體溫在37.5C以上者（包括37.5C），每日測4次，連續3天體溫正常后每日測2次；38.5C（含）或以

4、上者，每日測4次；39.5C（含）或以上者，每4小時測1次（6/日），特別護理者測6/日。中小手術，術后體溫連測三天4/日，大手術術后連測七天4/日。 第十三張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 高熱病人（腋溫39.5C或以上）必須行物理降溫，30分鐘后測體溫,降溫后的體溫以紅圈表示,與降溫前體溫標注在同一豎格內,并用紅色虛線相連；下一次體溫應用蘭線與降溫前體溫相連。第十四張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月(5)相鄰時間的兩次體溫用藍線連接。相鄰時間的兩次體溫在同一水平（既體溫相同）時，以藍線連接；若體溫相同且在同一橫線上，則不連接。第十五張，PPT共八十五頁，創作于2022年6

5、月(6)體溫35C，為體溫不升，應在 35C橫線下格內寫“不升”二字。第十六張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 血 壓 脈 搏 第十七張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月脈搏用紅點表示。相鄰兩次脈搏用紅線連接。 血壓新入/轉入患者應記錄次日晨血壓，確保體溫單有兩次血壓記錄。第十八張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月心脈差：脈搏以紅點表示，心率以紅圈表示，相鄰兩次的心率或脈搏用紅線連接。心率與脈搏兩條連線之間用藍色彩筆涂勻，成為藍色區域。第十九張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 呼吸欄以下部分第二十張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 數字以阿拉伯數字表示，體重

6、以kg計算；血壓以mmHg計算；液體以ml計算；長度以cm計算，但免記計量單位，第二十一張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 呼吸：相鄰兩次呼吸應上下錯開記錄， 每頁首次記錄呼吸應從下開始書寫。 第二十二張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 大 便 次 數第二十三張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 每天記錄大便次數，記錄時間范圍為前一天14：00-當日14：00，有幾次記錄幾次，沒有記錄“0”。由中午班劃體溫時一并記錄。第二十四張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 灌腸后的大便次數，應在次數后加“”，斜線下寫“E”。如3E表示灌腸后大便3次；32E表示灌腸兩次后大便3

7、次；1、2E表示自解大便1次，灌腸后大便2次。第二十五張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月大便多次，腹瀉病人記錄實際大便次數。但人工肛門、大便失禁的病人應以“*”表示。第二十六張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 輸入液量、排出液量需記錄出入量的病人（醫囑）記錄，記錄 前一日的總攝入量。入量包括：液體入量及經口攝入量; 排出液量：包括尿量、嘔吐量、引流量與胸腹水及血液濾過量等，除尿量外其他項目需在空格處增加項目欄；第二十七張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 體重：新入院病人測量并記錄體重， 病人在住院期間，每周測量并記錄 體重一次。因各種原因不能測量體 重的病人，以“臥床”

8、記錄。第二十八張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月血壓：新入院/轉入病人當時測量并記錄血壓，次日晨再測量并記錄1次。第二十九張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月空格：可作機動用，項目欄一律填寫引流液名稱，例如：胃液、胸水、膽汁、腹圍等。第三十張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月手術后日期 手術后日數從術后第一天開始記錄，小手術 記錄三天，大手術記錄7天，第一次手術后第 一日寫成“1”，如為第二次手術，術后第一 天寫成-1，第二天為-2，依此類推。 第三十一張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月二、醫 囑 本第三十二張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月（一）醫囑的種類

9、 長期醫囑 有效期超過24小時的醫囑。 臨時醫囑 有效期在24小時以內，需立 即執行，一般須在1520分鐘內執行。 備用醫囑第三十三張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月（二）醫囑處理方法 醫囑均由醫生工作站提交，主管班護士在護士工作站打印生成醫囑本。第三十四張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月長 期 醫 囑第三十五張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月第三十六張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月經轉抄、保存、校對、提交擺藥后， 打印產生執行單：服藥單、注射單、治療單、輸液單、膳食單。第三十七張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月第三十八張，PPT共八十五頁，創作于20

10、22年6月第三十九張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月第四十張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月第四十一張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月第四十二張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月按執行單寫出執行卡片，并經二人查對。第四十三張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月長期醫囑經保存、校對、打印生成執行單后，在醫囑本各條醫囑前空格內以紅簽字筆作對勾標記；長期醫囑記錄單生成后，在紅勾后一欄空格內用藍筆作對勾標記。第四十四張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月醫囑處理完畢，由處理者在醫囑 后用藍水筆簽全名。第四十五張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 停止醫囑：醫

11、生提交停止醫囑，經 轉抄、保存、校對后，在相應的執行 單上劃一條紅線，并注明停止日期， 同時取消執行卡，在長期醫囑本所停 醫囑前以紅水筆作對勾標記。第四十六張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 臨 時 醫 囑 第四十七張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月第四十八張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 護士工作站接到信息后，主管護士 打印生成醫囑本。 臨時醫囑經二人查對后，由執行者 在所執行的醫囑前以鉛筆作對勾標記， 在此條醫囑后以藍黑鋼筆簽全名及執 行時間。第四十九張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 臨時醫囑執行完畢，進行轉抄、保存、校對，打印生成醫囑記錄單，由執行者在

12、所執行醫囑鉛筆勾后空格內劃藍勾。第五十張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月（三）醫囑要求 1. 打印生成醫囑本后，不得隨意涂改，對尚未執行的醫囑，如有錯誤或因情況變化需修改時，可用紅鋼筆在醫囑本上寫“作廢”并即請醫師簽全名，并在電腦上作廢該條醫囑； 所有治療性醫囑不允許出現“補”醫囑現象； 第五十一張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 2. 醫師除在緊急搶救病人時下達口頭醫囑外，其余各種醫囑均應在執行前形成醫囑本。護士在執行口頭醫囑時，需復述一遍，并請下達醫囑的醫師查對藥物名稱、劑量，無誤后方可執行。第五十二張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 3.每班護士必須查對上一班護士

13、處理 的醫囑，并簽全名。所有醫囑的紅藍 勾必須二人查對；護士長對24小時的 醫囑本進行查對，并簽全名，每周組 織對各類執行單及醫囑記錄單進行總 查對1次。第五十三張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月幾點注意上午醫囑的最后四個簽名除8-3外，其余三人必須同時參加查對，可以增加簽名，但不能少于模版簽名；凡是各種檢查、穿刺，是醫生執行的，護士只在查對欄簽名；小換藥是護士執行的則護士簽名；轉科、出院醫囑，查對處需查對者簽名；第五十四張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 三、醫 囑 記 錄 單第五十五張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月第五十六張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月

14、第五十七張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月第五十八張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月幾 點 注 意遇PDD皮試結果時，不記錄結果，由醫師直接記錄于病程內； “死亡”時間必須與體溫單、危重護理記錄、一般護理記錄、醫生病程記錄一致； 死亡、尸體料理后不能再有其他任何醫囑； 搶救最后的30分鐘醫囑記錄必須與危重護理 記錄上記錄的時間一致；第五十九張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月四.血 壓 脈 搏 記 錄 單第六十張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月1. 眉欄用藍或紅水筆書寫。2. 12小時記時，更換日期記錄于12時之后最近的一次時 間上。3. 同一病人因各種原因中斷測

15、量，后續再測需要在先一次的記錄表上空兩格后描記，兩段時間之間不連線。轉科同間斷的血壓測量，也統一空兩格。4. 病人因各種原因，如請假、院外透析等，連續幾天不在，需提醒醫生停醫囑，返回病房后再開。否則如實填寫，具體格式：在時間一欄下書寫，每字占兩小格。第六十一張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月五. 一 般 護 理 記 錄第六十二張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月超鏈接首頁一般首 頁.doc續頁支架術后轉入護理記錄.doc第六十三張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月記錄內容患者入科時基本情況評估。 患者入院、轉科與出院時間。 經外周中心靜脈置管、股靜脈置管、頸 靜脈與鎖骨下靜

16、脈置管情況。 病情變化的觀察處理與護理措施。 意外情況的處理與護理措施。第六十四張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月要 求所有住院患者須記錄一般護理記錄。首頁由接診護士進行評估、填寫，需在當班時間內完成。 首頁評估需認真、細致逐項填寫。皮膚/四肢/感官功能/排泄/靜脈輸液/引流管等選項“異常” 時，需具體描述狀況。“其他”欄無特殊描述時，填寫“無”。首頁應當班打印，“接診護士”欄需手簽名（用藍黑筆）。 第六十五張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 未取得職業證書的護理人員不得單獨進行護理評估，若記錄須在帶教老師指導下進行，簽名方式：帶教老師/ 執行護士。 新入患者若無特殊主訴、治療

17、及護理措施，當日各班護士無需再進行文字記錄；若需記錄文字的，按原方法三班記錄，但可省略原第一行體溫、脈搏的記錄。 第六十六張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月患者轉科時，轉出科室在續頁上記錄轉科時間，如：“患者于10：30轉入心內科”。轉入科室無需再填寫首頁，續頁上的記錄同原方法，三班記錄，但可省略第一行體溫、脈搏的記錄。隸屬本科室的監護病房與該科之間的轉科記錄在續頁上按以下方法記錄，如：“患者于10：30轉入心內監護病房”，“患者于11：00轉入心內科”，無特殊情況當日三班無需再記錄。第六十七張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月患者出現病情變化、發生特殊護理問題時要 隨時記錄，并

18、觀察處理后的結果，保持記錄的連續性。如患者發熱達38.5以上，觀察記錄應連續至體溫正常；患者心絞痛發作、靜滴硝酸甘油，觀察記錄應連續至停止硝酸甘油靜滴。 出院時無需文字描述“醫囑明日出院”等內容，直接將出院時間標記于首頁即可。第六十八張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月當患者行穿刺置管/置管局部出現異常/拔管等情況當班需進行文字記錄。記錄必須當班打印，并手簽名（白班藍黑筆、夜班紅筆）；未取得職業證書的護理人員不得單獨進行記錄，若記錄必須在帶教老師指導下進行，簽名方式：帶教老師/ 執行護士。第六十九張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 修改記錄時可在錯誤處用紅筆劃“雙橫線”后在其上方

19、進行改正，并簽修改者姓名與時間。修改后應保持原記錄清晰可辨，每頁修改不超過3處，每處不超過3個字。第七十張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月時間與數值半角輸入；記錄必須客觀、準確，科學、有法律性；如描述跌倒：時間、現場、體征與主訴、報告醫生時間、檢查與處置等；提前記錄視為捏造；第七十一張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月 六.危 重 護 理 記 錄第七十二張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月超鏈接危重護理模版.doc第七十三張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月說 明書寫真實、客觀、準確、及時，科學，有法律性；記錄藥品名稱與醫囑一致；每小時觀察記錄一次，有病情變化隨時記錄

20、；持續心電監測、血氧飽和監測應每小時記錄一次；交接班時須有心率（脈搏）、血壓、呼吸記錄，其余時間血壓記錄可按醫囑執行。出入量免記單位，12小時小結，24小時總結，痰液不計入出入量，大便依科室情況靈活記錄，需要記量則記量，不需要的只記次數，但均要描寫性狀。統計出入量后，病情欄內的分類描述部分“其中尿量，嘔吐物”等記錄依據科室需要書寫，不需要者不寫。第七十四張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月24小時計算余液，微量泵忽略不計余液；中途醫囑停止輸入的應將實入量做修改，并在病情描述欄內說明；“-200”表示舍棄不要的液體，必須記錄。 白班、前夜班做文字“小結”，后夜做“總結”，死亡做“死亡小結”

21、；總結與小結應概括、簡潔，嚴禁相互拷貝；“小結”或“總結”寫在病情欄內進行出入量總結 。 所測生命體征數值記錄在對應的項目欄內，后面無需再文字說明“測量生命體征”。非自主生命體征數值時，應在病情欄內說明，如“呼吸機控制呼吸”。血壓測不到時，應如實寫明“血壓測不到”，不能記錄為“0”。 第七十五張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月各班次護士進行交接時，交班護士無需寫交班內容，接班護士在此欄內書寫接班情況“床旁交接班，”。 病危、病重、搶救、特護患者均需填寫危重病患者護理記錄單。第七十六張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月搶救記錄必須超過30分鐘，若家屬放棄搶救，在病情描述欄內如實記錄

22、；修改護理記錄方法同于一般護理記錄；班班打印并簽全名；所有的單獨監護室使用重癥護理記錄或專科記錄單；危重護理記錄統一編排順序；（單獨的心電與飽和度記錄例外）新開/停止病重應與一般護理記錄有銜接；第七十七張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月超鏈接 術后病情觀察護理記錄單模板.xls第七十八張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月記錄內容 患者基本信息、日期、時間、生命體征、血氧飽和度、意識狀態、瞳孔、吸氧情況、傷口情況、全身皮膚情況、肢體情況、疼痛主訴、靜脈輸液、各種管路觀察、胃腸功能、陰道出血、飲食、睡眠、入量、出量、基礎護理、其他觀察及護理、護士簽名。第七十九張，PPT共八十五頁，創作于2022年6月要 求 外科術后及介入術后