1、主訴：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天.現病史：患者于2天前走路時不慎摔倒，傷及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往當地醫院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術治療置換關節，患者及家屬為求進一步治療，特來我院，我門診醫師以“右股骨頸骨折”收入院。患者自入院以來，一般情況可，無寒戰及高熱，無頭痛及頭暈，大小便正常。既往史（一般健康狀況，傳染病史各系統病史、手術外傷史及藥物過敏）：既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史；否認高血壓、心血管病病史，否認慢性腎炎及糖尿病病史；有青霉素類藥物過敏史。個人史（出生地、居留史、生活習慣、嗜好

2、）：生于原籍，無外地長期居住及疫區接觸史，否認有性病史，有吸煙史20余年，無飲酒不良嗜好。婚育史：女。已婚。家族史（有無家族遺傳病史）：否認家族遺傳病病史。體格檢查體溫：C脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/84mmHg一般情況發育：良好。營養：良好。體位：被動。表情：痛苦。意識：清醒。步態：平車推入病房。皮膚粘膜顏色：正常。腫塊：無潰瘍：無疤痕：無淺表淋巴結：正常。頭部：眼：正常。耳：正常。鼻：正常。口腔:正常。頜面：正常。頸部：頸部血管：正常。氣管位置：正常。甲狀腺：正常。胸部：胸廓：正常。心臟：正常。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。肺臟：正常。雙肺呼

3、吸音清，未聞及干濕性羅音。腹部：正常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。脊柱：正常。四肢：上肢：右：正常。左：正常。下肢：右：正常。左：見疾病特點下肢：右：正常。左：見疾病特點四肢遠端脈搏：正常。肛門及外生殖器：正常。神經系統：感覺系統淺感覺：正常。深感覺：正常。遠動系統肌容積：正常。肌張力：正常。肌力（OIUMWV）:右上肢V級右下肢V級左上肢V級左下肢劇痛未查反射活動（亢進+，正常或陽性+,）減退或可疑+，消失或陰性O或拒痛未查）淺反射腹壁反射上、中、下提睪反射（女）肛門反射左+2、體征:患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm,向內畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異常活動，主動活動不能

4、，被動活動疼痛加劇。右足背動脈搏動尚可，右足感覺正常，末梢血運可。3、輔助檢查：拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。圖解:初步診斷：右股骨頸骨折最后診斷：右股骨頸骨折處理意見：1、盡快完善相關檢查；2、請示上級醫師；3、建議手術治療簽章：手術同意書（2）姓名：李文桃性別：女年齡：67歲職業：不詳住址:內蒙古呼和浩特市土默特左旗術前診斷（包括介入性治療）:左股骨頸骨折，左橈骨遠端骨折。擬行手術名稱：左股骨頸骨折復位內固定術。手術指征：具備術前準備及預防措施：完善術中可能發生的意外及危險：麻醉意外、術中呼吸心跳驟停，導致死亡或無法挽回的腦死亡，導致死亡。難以控制的大出血、失血性休

5、克，導致死亡。不可免避免的鄰近器官、血管及神經的損傷。病情變化導致手術過程中斷或更改手術方案。除上述情況外，本次手術可能發生下列情況術中更改術式。難以解剖復位術中血管、神經損傷術后可能發生的意外及并發癥：術后出血、局部或全身感染、切口裂開、臟器切開、臟器功能衰竭（包括DIC）、水電解質平衡紊亂術后氣道阻塞、呼吸心跳驟停。誘發原有疾病惡化。因長時間臥床導致靜脈炎、血栓形成、肺內感染、泌尿感染、結石、褥瘡等。除上述情況外，本次手術還可導致下列并發癥：切口感染股骨頭缺血壞死骨折延期愈合、不愈合二次手術取出內植物醫學是一門科學，還有許多未被人認識的領域。另外，患者的個體差異很大，疾病的變化也各不相同，

6、相同的診治有可能出現不同的結果。因此，任何手術都具有一定的風險。作為手術醫師，我們保證以高尚的醫德、醫術為患者手術。嚴格遵守醫療操作常規，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風險降低到最低限度。如術中情況有變化，會及時與家屬了取得聯系。請患者及家屬慎重考慮，對手術有會什么意見，可寫在下面，如同意手術請予簽字。患者（或家屬簽字）：與患者的關系：醫師簽字：2014年03月21日2014年05月02日17：00首次病程記錄患者，田引兒，女，53歲。主因：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天收入我科。患者于2天前走路時不慎摔倒，傷及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送

7、往當地醫院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術治療置換關節，患者及家屬為求進一步治療，特來我院，我門診醫師以“右股骨頸骨折”收入院。患者自入院以來，一般情況可，無寒戰及高熱，無頭痛及頭暈，大小便正常。既往史：既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史；否認高血壓、心血管病病史，否認慢性腎炎及糖尿病病史；否認食物及藥物過敏史。查體：T:CP:78次/分R:18次/分BP:120/84mmHg患者輪椅推入病房,神志清晰，查體合作。全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及。頭顱大小如常，五官端正，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。鞏膜無黃染，眼瞼無蒼白。耳、口、鼻、嘴未見異常。氣

8、管位置居中，甲狀腺未觸及腫大，雙側胸廓對稱，無畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心尖部搏動正常，無彌散，未觸及震顫。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾未觸及，叩診呈鼓音，腸鳴音約34次/分。脊柱呈生理彎曲，棘突沿線皮膚無紅腫及壓痛。除左大腿部外，其余肢體及各關節均活動自如。疾病特點：患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm,向內畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異常活動，主動活動不能，被動活動疼痛加劇。右足背動脈搏動尚可，右足感覺正常，末梢血運可。初步診斷:右股骨頸骨折診斷依據:1.外傷致右大腿疼痛

9、、腫脹、畸形伴活動受限2天.2.查體：患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm,向內畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異常活動，主動活動不能，被動活動疼痛加劇。右足背動脈搏動尚可，右足感覺正常，末梢血運可。3.拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。鑒別診斷：根據外傷、查體及X線片可明確診斷。診療計劃：1.盡快完善相關檢查；2請示上級醫師；3擇期手術李冠世2014年05月02日17：10李冠世主任醫師查房患者：田引兒，女，53歲，主因：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天.入院，門診以：右股骨頸骨折收入我科，李冠世主任醫師查房，患者訴左大腿部疼痛，查病人及閱片后建

10、議手術治療。李冠世主任醫師指示：給與患者消炎、消腫等對癥治療，盡快完善相關檢查，擇期手術呼和浩特健安醫院患者知情確認書以病人為中心的服務宗旨，維護患者利益不受損害，請您協助我們分別對以下事項進行核實：如準確無誤請分別留下指紋，以示確認。一、患者實名確認（包括每字的準確性）姓名：田引兒性別：女年齡：53歲外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天.現病史：患者于7小時前喂羊時不慎被栓羊繩拉倒，傷及左大腿，即感左大腿疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往我院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。我門診醫師以“右股骨頸骨折”收入院。患者自入院以來，一般情況可，無寒戰及高熱，無

11、頭痛及頭暈，大小便正常。既往史：訴有高血壓病病史，未做相關治療；否認肝炎、結核等傳染病史；否認心血管病病史，否認慢性腎炎及糖尿病病史；否認食物及藥物過敏史。二、如您準備出院，請提前一天通知您的主管醫師，以便為您提前作好各項出院準備工作。患者簽名：委托人簽名：與患者關系：2014年04月30日08：00術前討論趙永進主治醫師匯報病歷：田引兒，女，53歲，主因外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天而入院。患者于2天前走路時不慎摔倒，傷及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往當地醫院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術治療置換關節，患者

12、及家屬為求進一步治療，特來我院，我門診醫師以“右股骨頸骨折”收入院。患者自入院以來，一般情況可，無寒戰及高熱，無頭痛及頭暈，大小便正常。既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史；否認高血壓、心血管病病史，否認慢性腎炎及糖尿病病史；否認食物及藥物過敏史。術前診斷：右股骨頸骨折診斷依據1、病史：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天.2、體征：患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm,向內畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異常活動，主動活動不能，被動活動疼痛加劇。右足背動脈搏動尚可，右足感覺正常，末梢血運可。3、輔助檢查：拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”手術指征：具備李

13、冠世主任醫師指示：因患者高齡，盡快完善相關檢查，做好術前準備，向患者家屬交代術中及術后相關注意事項，患者簽字，擇日手術。擬行麻醉請麻醉科會診。術前準備1、術前相關檢驗：血常規、血型、凝血四項、心電圖等回報未見明顯異常。2、術前與家屬談話（已行）；具體術前準備：備皮更衣，禁食水.術中注意事項：有關術中術后可能出現的意外和并發癥（詳見手術同意書）以向患方詳細交待患者同意手術并已履行簽字手續。李門診病歷首頁姓名：李源性別：男年齡：75歲民族：漢族婚姻：已婚職業：無出生地：呼市過敏藥：無住址：內蒙古電管局3號樓工作單位：無就診日期：2009年2月4日確診日期：2009年2月4日診斷：右橈骨遠端粉碎性骨

14、折初診：右橈骨遠端粉碎性骨折2009年2月4日主述：外傷致右腕部疼痛腫脹、活動受限7小時余現病史：患者于7小時前行走時不慎摔倒，傷及右腕部，當時即感右腕部疼痛、畸形、腫脹、功能障礙。急去中蒙醫院拍片示：右橈骨遠端粉碎性骨折，未做收入院。患者自入院以來，無寒戰及高熱，無頭痛及頭暈，大小便正常特殊治療。患者為進一步治療前來我院求治，急診以右橈骨遠端粉碎性骨折II既往史：否認肝炎，結核病史，否認手術外傷史，否認藥物過敏史。體格檢查：患者步入病房，右腕部遠端向橈背側移位呈餐叉畸形，右腕部腫脹皮膚可見淤斑，局部壓痛明顯，有縱向叩擊痛。可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異常活動，主動活動不能，被動活動疼痛加劇。

15、右橈動脈搏動有力。右手感覺正常。末梢血運好。實驗室和物理檢查：X光片示：右橈骨遠端粉碎性骨折初步診斷：右橈骨遠端粉碎性骨折處理：收入院醫師簽名：白志剛2014年03月29日08：00李冠世主任醫師查房今日患者精神狀況可，各項生命體征平穩，無特殊不適主訴，查體：復查術后X片回報：左股骨干骨折術后，折斷對位對線良好，可見內置鋼板及螺釘。敷料未見明顯滲出，切口未見明顯紅腫，無明顯針線反應。李冠世主任醫師指示：給予手術切口清潔換藥，繼續對癥治療，囑患者功能鍛煉，有利消腫，遵醫囑冠世2014年04月01日08：00李冠世主任醫師查房今日患者精神狀況可，精神、食欲良好，各項生命體征平穩，無特殊不適主訴，查

16、體：敷料未見明顯滲出，切口未見明顯紅腫，較健側腫脹，無明顯針線反應。李冠世主任醫師指示：給予手術切口清潔換藥，繼續對癥治療，囑患者繼續功能鍛煉，有利消腫，遵醫囑。李冠世2014年04月02日08：00出院記錄入院病情摘要：患者，田引兒，女，53歲，主因“左大腿疼痛、畸形伴活動受限7小時”入院，入院后經三級醫師查房一致診斷為：右股骨頸骨折。于2014年03月23日在麻醉下行“右股骨頸骨折切開復位內固定術”，今患者術后第10日，一般情況可，各項生命體征平穩，切口未見明顯異常，大腿較健側腫脹，今日患者要求出院，告知患者出院相關注意事項，建議患者到上級醫院復查四肢血管彩超，請示上級醫師后，患者自動出院

17、。最后診斷：右股骨頸骨折。建議：尊敬的患者：為了保證您術后治療的連續、有效，請您在出院后遵照醫囑功能鍛煉，定期復查，按時換藥，到期拆線，避免外傷，避免負重6個月。如不按遺囑執行，出院后所出現切口感染及內植物松脫、彎曲、斷裂等，我院將不承擔任何責任。請您在下面簽字。患方簽字：關系：出院醫囑：1、按時換藥到期拆線14天；2、定期復查每3個月；3、在醫師指導下行功能鍛煉；4、待骨折愈合后行內植物取出術；5、復查下肢血管彩超；6、不適隨診。2014年05月02日13：00術后首次病程記錄患者入手術室，取仰臥位，待臂叢麻醉成功后，常規術區消毒、鋪無菌巾單。手法復位右橈骨遠端粉碎性骨折后，術中拍片見位置良

18、好，在第二掌骨和橈骨近端分別擰入兩枚外固定架螺絲釘，上外固定架，調整在輕度掌屈尺偏位固定，術中活動腕關節見固定牢固。再次術中拍片示見折端對位對線良好。清點紗布器械對數，術畢在麻醉師監護下安返病房。李冠世2014年03月21日08：00李冠世代主治醫師查房今日術后第一日，患者一般狀況良好，各項生命體征平穩，患者自訴患處疼痛，外固定架固定牢固，針孔未見明顯血性滲出，患肢稍腫脹，末梢血運佳，感覺正常。李冠世主任醫師指示：囑其加強功能鍛煉，有利消腫，繼續抗炎對癥治療。李冠世2014年03月22日08：00李冠世主任醫師查房今日術后第二日，患者精神狀況可，血壓135/90mmHg體溫不高，訴左腕部疼痛緩

19、解，查體：外固定架固定牢固，針孔未見明顯滲出，切口未見明顯紅腫。李冠世主任醫師指示：給予手術切口每日一次滴酒精，繼續對癥治療，囑患者左腕部功能鍛煉，有利消腫，遵醫囑冠世2014年03月23日10：00李冠世主任醫師今日查房：患者一般情況可，各項生命體征平穩，李冠世主任醫師指示：擬定于今日上午10:00在麻醉下行左股骨頸骨折復位內固定術，向患者家屬告知手術風險，術中及術后注意事項，患者簽字，準備手術。擬行麻醉請麻醉科會診。術前準備1、術前相關檢驗：血常規、血型、凝血四項、心電圖等回報未見明顯異常。2、術前與家屬談話（已行）；具體術前準備：備皮更衣，禁食水.術中注意事項：有關術中術后可能出現的意外

20、和并發癥，以向患方詳細交待患者同意手術并已履行簽字手續。2014年03月26日09：00李冠世主任醫師代主治醫師查房今日患者無明顯不適主訴，精神狀態良好，各項生命體征平穩，查患肢明顯腫脹，左大腿切口部未見明顯血性滲出，切口未見明顯紅腫，腕部外固定架無松動，釘口無明顯滲出。左手各手指活動自如，無麻木。術后X片回報：左橈骨遠端骨折術后，折端對位對線尚可，外固定架固定；左股骨頸骨折術后，折端對位對線可，拉力螺釘內固定。李冠世代主治醫師指示：給予手術切口部清潔換藥，繼續目前對癥治療，囑患者加強營養，床上功能鍛煉，預防下肢靜脈血栓的形成，因患者高齡，減少輸入液體，預防心衰，遵醫囑。李冠世2014年03月

21、29日09：00趙永進主治醫師查房今日患者一般情況可，無明顯不適主訴，各項生命體征平穩，精神狀態良好，查患肢較健側腫脹，左大腿切口部未見血性滲出，切口未見明顯紅腫，腕部外固定架無松動，釘口無明顯滲出。左手各手指活動自如，感覺可。李冠世代主治醫師指示：給予手術切口部清潔換藥，繼續目前對癥治療，囑患者加強營養，床上功能鍛煉，預防下肢靜脈血栓的形成，遵醫囑。李冠世2014年04月01日09：00李冠世代主治醫師查房今日患者無明顯不適主訴，精神狀態良好，患肢仍見腫脹，左大腿切口部未見血性滲出，切口未見明顯紅腫，外固定架無松動，釘口無明顯滲出。左手各手指活動自如，感覺可。李冠世代主治醫師指示：建議患者到上級醫院復查下肢血管彩超，囑患者加強營養，床上功能鍛煉，預防下肢靜脈血栓的形成，給予手術切口部清潔換藥，繼續目前對癥治療，遵醫囑。李冠世2014年04月02日08：00出院小結入院病情摘要：患者，李文桃，女，67歲，主因“左腕部、左髖部疼痛、腫脹伴活動受限8小時”入院，入院后經三級醫師查房一致診斷為：左股骨頸骨折、左橈骨遠端骨折。于2014年05月02日在麻醉下行“左橈骨遠端骨折閉式復位外固定術”，于2014年03月23日在麻醉下行“左股骨頸骨折切開復位內固定術”，手術順利，今患者術后第13日，一般情況可，各項生命體征平穩，切口未見明顯異常，大腿較健側腫脹，今日患者