1、關于手足口病診斷第一張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見）引起的急性傳染病多發于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高主要臨床表現為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹 重癥病例可出現腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環衰竭等傳染源為現癥患者和隱性感染者主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播第二張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月流行病學傳播途徑消化道：糞-口傳播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播。密切接觸（主要途徑）：可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品

2、、內衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經水感染。醫院感染亦是造成傳播的原因之一。第三張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月流行病學易感人群普遍易感，顯性：隱性=1：100患者多為學齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒成人大多已通過隱性感染獲得相應抗體不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護力，人群可反復感染臺灣資料：EV71家庭接觸傳染率為52% (176/339家庭接觸)。其中傳染率分別為，同胞84% (70/83)；堂表血親83%(19/23)；父母 41% (72/175)；祖父母 28%(10/36)；叔叔阿姨等26%(5/19)。第四張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月病原學20多種腸道

3、病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。?？刹《?、6、9、11等型。腸道病毒71型（ 分為A、B、C 3 個基因型，其中B型和C型，又進一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。第五張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月病原學（理化性質）560C以上高溫會失去活性對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性耐酸：在PH3.5仍然穩定75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用對去氯膽酸鹽等不敏感對紫外線及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學物質可抑制活性第六張，PP

4、T共四十七頁，創作于2022年6月 手足口病 2008年3月安徽阜陽爆發手足口病，同期國內多個省份亦 有爆發。 2008年4月30日印發腸道病毒（EV71）感染診療指南 （2008年版）。 2008年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理。 在初步總結當年病例基礎上，2008年11月19日印發手足 口病診療指南（2008年版）。對于國內手足口病的診療 起到了較為規范的診治指導。 2010年4月21日衛生部發布手足口病診療指南（2010年 版）。第七張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 手足口病的病原構成比例(實驗室EMAIL統計)嚴重病例：EV71 占 實驗室確診的嚴重病例的81.59

5、死亡病例：EV71 占 實驗室確診的死亡病例的96.43 第八張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 手足口病-仍有臨床醫師對其缺乏必要的認識！ 重癥病例及死亡病例增多的原因 EV71在某些地區手足口病爆發流行中為主要流行株。 較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。 臨床表現有相對特殊性和不典型性，醫師缺乏認識。對其發生機制不清，影響了救治。第九張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 EV71感染帶來的問題 較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。 臨床表現有相對特殊性和不典型性。 對重癥病例的發生機制不清。 顛覆了既望對于手足口病的認識。 臨床醫師缺乏新的認識，影響了救

6、治。 基層醫院缺乏必要的救治能力。第十張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月肺水腫第十一張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 EV71感染發病機制EV71病毒血癥侵入中樞神經系統損害腦干交感神經過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環血液進入肺循環神經源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發熱第十二張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月神經源性肺水腫(Neurogenic Pulmonary Edema NPE)是繼發于中樞神經系統損傷的嚴重的危及生命的并發癥，死亡率高。有關 N

7、PE 的發病機制，主要有動力性學說、通透性學說和沖擊傷學說。三個學說共同點是認為由于各種原因引起了交感神經的興奮，血中兒茶酚胺含量增高，通過不同的機制，最終引起了相同的結果-肺水腫。手足口病患兒在中樞神經系統受損時引起機體過度應激，交感神經興奮性增高，從而血中兒茶酚胺類物質升高，其中之一就是去甲腎上腺素水平升高，進而引起一系列嚴重并發癥導致死亡。第十三張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 臨床表現 普通病例 發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現 斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體 較少?？砂橛锌人浴⒘魈椤⑹秤徽竦劝Y狀。 多在一周內痊愈，預后良好。 部分病例皮疹表現不典

8、型，如：單一部位或僅表現 為斑丘疹。第十四張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月手、足、口第十五張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 臨床表現 重癥病例（多見于3歲以下、病程5天以內） 神經系統表現：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚 至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運 動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激 征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。 呼吸系統表現：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫 紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及 濕啰音或痰鳴音。 循環系統表現：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼，指（趾） 發紺；出冷汗；毛細血

9、管再充盈時間延長。心率增快或減 慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第十六張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 重癥病例（神經源性肺水腫） 早期表現（非特異性） 心率增快。 血壓升高。 呼吸急促。 胸部X 線檢查也常無異常發現或僅有雙肺紋理增粗模糊。 晚期表現（可診斷） 呼吸困難、發紺。 皮膚蒼白、濕冷。 雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。 嚴重低氧血癥。 胸部X 線片見一側或雙肺大片浸潤影。第十七張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 表現出現時間（d）（%）中位數范圍神經系統嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷2.923.543.9抽搐2.41.53.529.8呼吸系統呼吸促或減慢2

10、1497.7肺部羅音 2.52478.9泡沫痰/血性痰2.723.547.4肺水腫2.723.573.7心血管心率快（180/min2.41.5461.4花紋2.92435.1四肢末端涼1.91468.4PICU病例主要臨床癥狀出現時間和構成先兆危重癥狀出現距起病時間12h5d（平均2.1d） 第十八張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 重癥病例主要死因神經系統表現：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環系統：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。第十九張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 重癥病例年齡組分布 注：2

11、008年阜陽病例數據第二十張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 實驗室檢查 末梢血白細胞：一般病例白細胞計數正常，重癥 病例白細胞計數可明顯升高。 生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK- MB升高，重癥病例血糖可升高。 腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多 （危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正常 或輕度增多，糖和氯化物正常。 病原學檢查：特異性核酸陽性或分離到病毒。 血清學檢查：特異性抗體檢測陽性。第二十一張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 物理學檢查 胸片：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、 大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙 側大片陰影。

12、磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。 腦電圖：部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可 出現棘（尖）慢波。 心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過 緩，ST-T改變。第二十二張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 診 斷 臨床診斷 在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。 發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。第二十三張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 診 斷 確定診斷：臨床診斷基礎上，具有下列之一者即 可診斷 腸道病毒（COxA16 、EV71等）特異性核酸檢測 陽性。 分離出病毒。 血清IgM抗體檢測陽性。 血清IgG抗體由陰性轉為陽性或4倍以上增高。第二十四張，PP

13、T共四十七頁，創作于2022年6月 診斷標準（臨床分型） 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。 重癥病例（重型）：出現神經系統受累表現。如：精神差、 嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼 球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻 痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 重癥病例（危重型）：出現下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環功能不全表現。第二十五張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月重癥病例皮疹多不典型第二十六張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 不典型病例診斷問題 皮疹不典型 極

14、少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需 結合病原學或血清學檢查做出診斷。 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。目前缺乏供臨床使用的快速診斷試劑診斷與臨床處理分開。第二十七張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月臨床分期根據發病機制和臨床表現，將EV71感染分為5期。第1期（手足口出疹期）：主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈。第二十八張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月第2期（神經系統受累期）：少數EV71感染病例可

15、出現中樞神經系統損害，多發生在病程1-5天內，表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發現，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈第二十九張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月第3期（心肺功能衰竭前期）：多發生在病程5天內。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發病機制之一。本期病例表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼，血壓升高，血糖升高，外周血白

16、細胞（WBC）升高，心臟射血分數可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發現上述表現并正確治療，是降低病死率的關鍵。第三十張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續發展，會出現心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環功能衰竭有關。多發生在病程5天內，年齡以0-3歲為主。臨床表現為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第三十一張，PPT共四

17、十七頁，創作于2022年6月第5期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統后遺癥狀。第三十二張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月鑒別診斷其他兒童發疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。根據流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。第三十三張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月鑒別診斷脊髓灰質炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質炎鑒別。后者主要表現為雙峰熱，

18、病程第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。肺炎重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現為發熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。第三十四張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。持續高熱不退。精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環不良。高血壓。外周血白細胞計數明顯增高。高血糖。第

19、三十五張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月處置流程臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。重型病例應住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。收治醫院應具備相應的處置能力！第三十六張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 治療（普通病例）重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標是精神狀態、心率、呼吸以及神經系統受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發熱、嘔吐等給予中西醫結合治療。做好

20、患兒家長告知工作。第三十七張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月重癥病例診治的關鍵點及早發現危重癥的早期癥候認真的觀察病情變化極為重要。高水平的救治手段第三十八張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月重癥病例治療原則早發現、早治療最為關鍵對癥處理內環境穩定，營養支持。降低顱內壓。呼吸支持。循環支持。酌情應用激素酌情應用丙球第三十九張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月重癥病例（嚴密監測）生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環/毛細血管再充盈白細胞計數快速血糖/血氣電解質胸片/MRI有條件CVP、ABP監測第四十張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 治療（重型）降低顱壓：限制入量，給

21、予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時一次，2030min靜脈注射，必要時加用速尿。酌情使用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基強地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分25天給予。其他對癥治療：如降溫、鎮靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。嚴密觀察病情變化，密切監護，注意嚴重并發癥。第四十一張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 治療（危重型）保持呼吸道通暢，加強呼吸道護理。確保兩條靜脈通道的暢通，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，應盡力使SPO2保持93%，MBP保持65

22、mmHg。降溫：對于高熱病例給于物理和化學降溫。同時給予冰帽進行頭部降溫，體溫保持在正常水平，有條件者采用亞低溫技術降溫。在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量。頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿）。第四十二張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 治療（危重型）及時氣管插管使用正壓機械通氣。建議指征：呼吸急促，氣道出現分泌物，胸片提示肺滲出，休克復蘇無效。建議小兒患者呼吸機初調參數：吸入氧濃度 80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 612cmH2O，f 2040次/分，潮氣量68ml/kg左右。適當給予鎮靜、鎮痛。 如有肺水腫、肺出血表現，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等減輕呼吸道壓力的護理操作。 以后根據血氣隨時調整呼吸機參數。第四十三張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 治療（危重型）降顱壓：快速輸入20%甘露醇，2-