1、流行性腦脊髓膜炎一.定義流腦（epidemic cerebrospinal meningitis）： 由腦膜炎奈瑟菌引起的經呼吸道傳播的化膿性腦膜炎臨床表現 流行病學 突起高熱 散發或流行 劇烈頭痛，頻繁嘔吐 全球性分布 皮膚黏膜瘀點瘀斑 冬春季高峰 腦膜刺激征 兒童易患 腦脊液化膿性改變 二.病原學腦膜炎奈瑟菌 Neisseria meningitidis （腦膜炎球菌 meningococcus） 奈瑟菌屬G-雙球菌，腎形或卵圓形，成對排列內毒素 致病重要因素僅存于人體 唯一天然宿主細胞內寄生 大多在中性粒細胞內巧克力色血瓊脂培養基培養二.病原學 抗原成分莢膜多糖：群特異性抗原13個群 A

2、群（大流行，我國主要流行株） B，C群（散發和小流行）脂寡糖抗原（LOS）：細菌的主要致病因子外膜蛋白型特異性抗原：刺激機體產生殺菌抗體菌毛抗原：與致病性有關二.病原學體外生存力弱對干燥、冷、熱、紫外線、一般消毒劑敏感溫度低于30或高于50易死亡產生自溶酶 體外自溶死亡 抵抗力 三.流行病學 帶菌者 流行期間 50%， A群為主（90%） 非流行期間5%10%， B群（70%）和C群為主 病人 潛伏期末 急性期 一般不超過發病后10日 傳染源三.流行病學傳播途徑 主要經呼吸道飛沫直接傳播 間接傳播機會少 2歲以下嬰幼兒密切接觸有重要意義人群易感性 普遍易感 患病率高6M2Y 發病人群向高年齡組

3、移動三.流行病學地區性 溫帶地區可出現地方性流行周期性 3-5年小流行 7-10年大流行季節性 11m5m多發 (34m高峰)年齡分布：5歲以下尤其是6m2歲發病率最高感染類型 60%70% 帶菌狀態 25%30% 出血點型 5%7% 上呼吸道感染型 1% 典型流腦流行特征四.發病機制與病理改變發病條件 毒力 人體的免疫力 消滅 發病 帶菌者 菌血癥四.發病機制與病理改變發病過程 細菌 呼吸道繁殖 入血 細菌 血管內皮細胞 短暫菌血癥 敗血癥 內毒素 DIC 血腦屏障 腦脊髓膜 四.發病機制與病理改變 侵襲血管內皮細胞 局部出血壞死 瘀點瘀斑 細胞浸潤栓塞內 小血管痙攣 微循環障礙 有效循環血

4、量 感染性休克毒 +小血管內皮細胞損傷 激活內外源凝血系統 DIC PLT凝集破壞素 凝血物質消耗 腦脊髓膜血管內皮細胞 通透性 顱壓 化膿性炎癥 充血、水腫、滲出、壞死四.發病機制與病理解剖敗血癥期 血管內皮細胞損害、炎癥、壞死和血栓形成 血管周圍出血腦膜炎期軟腦膜、 蛛網膜、腦脊髓膜 早期：充血、漿液性滲出、小出血點顱內壓增高 后期：大量纖維蛋白、中性粒細胞浸潤、血漿外滲 腦脊液化膿性改變 腦神經損害暴發型腦膜腦炎主要為腦實質病變， 腦組織充血、出血、水腫、壞死高熱、驚厥、昏迷 微循環障礙 顱內壓增高甚至腦疝病理解剖五.臨床表現潛伏期： 110d(23d)臨床分型：普通型 * 暴發型 *

5、輕型 慢性敗血癥型（一）普通型前驅期敗血癥期腦膜炎期1.前驅期（上呼吸道感染期）傳染性最強持續12d低熱，咽痛，咳嗽等上呼吸道感染癥狀表現不特異 多數人無此期表現可檢出細菌2.敗血癥期持續1-2日感染中毒癥狀: 突發寒戰、高熱 伴頭痛、肌肉酸痛、乏力、食欲不振及神志淡漠等 嬰幼兒哭鬧不安、驚厥皮膚黏膜可見瘀點或瘀斑（最重要的體征） 約85%病人 部位：全身皮膚、黏膜 大小：不等，直徑0.1-2cm 發展：初鮮紅色，后為紫紅色 重者迅速擴大，中央區呈紫黑色壞死或形成大皰檢查： 瘀點涂片檢菌陽性 血培養陽性 CSF可能正常2.敗血癥期出血點型感染： 多見于15歲以下兒童，表現為皮膚出血點 涂片檢菌

6、陽性 2周后特異性抗體陽性 血培養陽性10%病人發病后2日可見口唇皰疹病人女，50歲。因發熱24小時，淤斑7小時，抽搐1次入院。入院當天左臂皮膚表現。病人早期以微循環障礙為主，淤斑迅速增多。入院當天19：44時，右下肢。入院當天23：14時，左下肢。入院第2天09：44時，左下肢。入院第3天12：36時，右掌背。流行性出血熱出血點3.腦膜炎期持續2-5日 此期多與敗血癥期同時出現癥狀：顱內壓升高表現 持續高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安 重者出現意識障礙和抽搐體征：腦膜刺激征陽性 頸強直、克氏征（+）、布氏征（+）檢查：CSF呈化膿性改變 細菌培養陽性頸部強直 克尼格(Kerning)征體檢

7、：仰臥位，一側下肢屈髖屈膝均呈直角，一手 按握膝關節上方，另一手托住足跟部并向上 抬舉使膝關節被動伸展陰性：正常人大腿與小腿可成角大于135陽性：伸展小腿與大腿夾角小于135 或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有疼痛布魯斯基(Brudzinski)征體檢：病人仰臥兩下肢伸直，醫生以手托起 頭部使其下頜接近前胸部陽性：如頸部有抵抗及頸后疼痛感，同時兩 下肢髖關節反射性屈曲4.恢復期體溫下降瘀點瘀斑消失,潰瘍愈合癥狀好轉神經系統檢查正常多數病人1-3周內痊愈病人，男，17歲。因發熱，頭痛3天，神志恍惚7小時入院。CSF示細菌感染，此為入院第2天在左嘴角下出現一蔟庖疹，示預后好。2005-3-15（二）

8、暴發型特點：起病急驟 病死率高，可在24小時危及生命 兒童及老年人多見分3型：敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型1.休克型起病急，進展迅速，感染中毒癥狀重瘀點瘀斑迅速（12小時）出現、發展、融和，皮下出血、壞死循環衰竭導致休克腦膜刺激征缺如或不明顯易出現DICCSF由澄清很快呈化膿性改變，瘀點瘀斑涂片及血培養檢菌陽性循環衰竭為主要特征2.腦膜腦炎型高熱，瘀點瘀斑腦實質損害表現 劇烈頭痛，驚厥，意識障礙，昏迷 腦水腫表現： BP 升高 心率減慢 錐束征（+） 瞳孔忽大忽小或一大一小 眼底檢查可見視神經乳頭水腫 腦疝：呼吸衰竭死亡 多數枕骨大孔疝 少數天幕裂孔疝腦實質嚴重損害為特征腦疝表現枕骨大孔疝

9、：小腦扁桃體疝入枕骨大孔內，壓迫延髓 昏迷加深， 瞳孔明顯縮小或散大，或忽大忽小，瞳孔邊緣也不整齊，光反應遲鈍 雙側肌張力增高或強直，上肢多內旋，下肢呈伸展性強直。 呼吸不規則，或快慢深淺不勻，或暫停，成為抽泣樣，或點頭樣呼吸， 或為潮式呼吸，此類呼吸常提示呼吸有突然停止的可能天幕裂孔疝：壓迫間腦及動眼神經 上述顱內壓增高癥 常有同側瞳孔因動眼神經受壓而擴大，光反應消失，眼球固定或外展， 對側肢體輕癱，進而出現呼吸衰竭。3.混合型兼有休克型與腦膜腦炎型病情危重病死率高（三）輕型上呼吸道癥狀皮膚可有細小出血點腦膜刺激征腦脊液正常咽拭子培養可陽性多見于流行后期（四）慢性敗血癥型多見于成年人特征：間

10、歇發熱、皮疹、關節痛可有脾腫大需多次培養方能檢菌陽性（五）C群流腦流行特征常為暴發型，可在發病24小時內死亡首發癥狀：高熱中毒癥狀重上呼吸道癥狀皮膚瘀點瘀斑腦膜刺激征陽性（六）特殊類型嬰幼兒流腦： 不典型 驚厥腹瀉咳嗽較多見 腦膜刺激征缺如 前囟未閉者多數突出老年人流腦 暴發型多見 意識障礙明顯 皮膚瘀點、瘀斑發病率高 癥狀重，病程長，并發癥多 WBC可能不高 預后差，病死率高六.并發癥繼發感染： 肺炎、全眼球炎、心內膜炎、心肌炎、心包炎等腦神經損害：、硬膜下積液腦室膜炎七.實驗室檢查血常規：細菌感染血象，DIC者常見血小板減少腦脊液檢查：確診重要方法 CSF：外觀渾濁或米湯樣 壓力 ，WBC

11、 ，Pro ，糖 ，氯化物 注意：休克型病人，腦脊液多無變化，應在12-24小時后復查細菌學檢查 涂片（瘀斑組織液，CSF沉淀）陽性率60-80% 細菌培養（瘀斑組織液、血，CSF） 七.實驗室檢查免疫學檢查 特異性抗原：對流免疫電泳法、乳膠凝集試驗法等 特異性抗體: 間接血凝法，殺菌抗體試驗等其它 PCR檢測特異性DNA片段 RIA法檢測CSF微球蛋白快速非特異性方法 C反應蛋白動態觀察 CSF中乳酸濃度 免疫球蛋白測定等 八.診斷與鑒別診斷流行季節：冬春季臨床表現：突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點 瘀斑、腦膜刺激征陽性 初步診斷腦脊液檢查: 化膿性改變確診病例（confirmed cas

12、e):腦膜炎奈瑟菌（+）診斷鑒別診斷其它細菌引起的化膿性腦膜炎 無季節性，多散發 無瘀點瘀斑 多伴原發灶 病原學檢查鑒別診斷結核性腦膜炎 TB病史或TB接觸史 起病慢，病程長，TB中毒癥狀 無瘀點瘀斑 CSF：毛玻璃樣改變 CSF涂片查抗酸桿菌鑒別診斷流行性乙型腦炎 夏秋季 無瘀點瘀斑 腦實質損傷為主 CSF外觀清亮，淋巴細胞為主九.預后普通型良好暴發型病死率高嬰幼兒老年人預后差十.治療早期診斷早期、就地、及時治療（一）普通型病原治療 ：盡早、足量應用能透過血腦屏障的敏感抗生素， 必要時聯合用藥 首選青霉素G （大劑量， 57天或至熱退后45日） 頭孢菌素 氯霉素 磺胺一般治療對癥治療1.一般

13、治療早診斷、早隔離、早治療就地住院隔離 臥床休息密切監護加強護理、預防并發癥保證足夠液體量熱量及電解質2.病原治療首選青霉素G 作用機理： 殺菌劑 干擾敏感細菌細胞壁的粘肽合成 不易透過血腦屏障 腦膜炎時，腦脊液濃度為血液的10-30% 大劑量應用：兒童2040萬u/kg.d 成人20萬u/kg.d 靜脈注射 57天或至熱退后45日 不良反應： 過敏反應 青霉素腦病 赫氏反應 2.病原治療頭孢菌素 三代特點：對腦膜炎抗菌活性較高 對內酰胺酶穩定 容易透過血腦屏障 抗菌譜廣 常用：頭孢曲松、頭孢噻肟 頭孢噻肟：成人2g 兒童50mg .kg q6h 療程7天 頭孢曲松：成人2g 兒童50-100

14、mg .kg q12h 療程7天 不良反應：皮疹、藥物熱、過敏反應2.病原治療氯霉素 對腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感桿菌敏感 容易透過血腦屏障，腦脊液中濃度為血液30-50%， 可用于不能用青霉素或病原不明者 用量：成人2-3gd，兒童30mg/kg q12h，療程7天 不良反應：骨髓抑制2.病原治療磺胺藥 抑菌劑 主要阻礙細菌合成核酸，影響其核蛋白的合成 優點：腦脊液中濃度高，可達血濃度的50%-80% 腦膜炎時可達血濃度的80%-90% 缺點：對敗血癥期療效欠佳 急性期顱內壓高嘔吐時難以口服 可在輸尿管等處沉淀形成結石3.對癥治療高熱可用物理降溫或小劑量退熱劑頭痛可酌用鎮痛藥驚厥時及時適量應

15、用鎮靜劑顱內壓升高 20%甘露醇脫水治療：成人（1-2g） /kg 兒童0.25g/kg，q46h，加壓 （二）敗血癥休克型病原治療：青霉素 、頭孢菌素等抗休克：補充血容量 糾正酸中毒 血管活性藥：654-2腎上腺皮質激素抗DIC保護重要臟器功能原則：在有效病原治療基礎上抗休克敗血癥休克型病原治療 盡早、足量、有效的抗菌藥物 青霉素20-40萬U/kg 頭孢菌素敗血癥休克型擴充血容量：盡早、快速、適量 原則：先鹽后糖、先快后慢 選用生理鹽水、平衡鹽液、葡萄糖液、低分子右旋糖苷 液或血漿糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉200-250ml，兒童5ml/kg血管活性藥物應用：在擴充血容量和糾正酸中毒基礎上抗

16、休克治療 原則：迅速糾正血容量和酸中毒 適時、合理應用血管活性藥物血管活性藥物應用654-2 抗膽堿藥，選擇性阻斷M膽堿受體，可使平滑肌 松弛，解除血管痙攣，改善微循環。 劑量：0.3-0.5mg/kg，重1mg/kg，10-15分鐘1次 不良反應: 口干、面紅、輕度擴瞳、視近物模糊 心跳加快，排尿困難。血管活性藥物應用多巴胺 腎上腺素的前體，具有2種受體激動作用，可擴 張內臟血管，增加心肌收縮力。 劑量：2-6ug/kg ，根據反應調整速度和濃度 不良：反應少且輕，偶有惡心、嘔吐、面色潮紅血管活性藥物應用酚妥拉明 治療：休克仍然未糾正，中心靜脈壓升高 ， 或肺底出現濕羅音等淤血體征時 作用機

17、理：為受體阻滯劑，可擴張全身小血管，改善 微循環，解除肺部淤血和微動脈痙攣，降低 中心靜脈壓，防止休克發生 劑量：5-10mg/次 不良反應：心動過速、直立型低血壓、鼻塞、眩暈、惡 心、嘔吐腎上腺皮質激素原則：早期、足量、短程作用機理：減輕毒血癥，穩定溶酶體，解除血管痙攣，增 強心肌收縮力，抑制血小板凝聚，有利于休克糾正藥物： 氫化可地松：成人100-150mg/d，兒童8-10mg/kg 地塞米松：成人10-20mg/d，兒童0.2-0.5mg/kg療程：一般不超過3d抗DIC治療及時應用肝素 劑量：0.5-1mg/kg，4-6小時可重復用，多數12次見效 不良反應：自發性出血，偶見過敏反應新鮮血液或血漿維生素K強心藥物毛花甙丙 及時、適量應用， 增加心肌收縮力，糾正心衰（三）腦膜腦炎型病原治療：青霉素減輕腦水腫及防止腦疝：脫水控制呼吸衰竭：中樞性呼衰 周圍性呼衰腎上腺皮質激素：減輕腦水腫、降顱內壓對癥治療原則：在病原治療同時，減輕腦水腫，防止腦疝和 呼吸衰竭發生 減輕腦水腫、防止腦疝治療脫水： 20%甘露醇： 4-6小時一次加壓ivdrip 成人 1-2g/kg，兒童 0.25g/kg 交替加用50%葡萄糖：40-60ml/次 或呋塞米： 1-2mg/kg iv or im呼吸衰竭治療保持呼吸道通暢：吸痰吸氧脫水劑呼