1、附件3廣東省醫學重點實驗室申 請 書實驗室名稱 申請單位（蓋章） 實驗室負責人 主管部門（蓋章） 申請日期 廣東省衛生廳二一一年填 寫 說 明一、申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰。經審查，若填寫內容不真實，則取消申請資格。二、本申請表所填寫的范圍是2008年至2010年期間的相關資料，所有的成果、課題、論文等均應為第一承擔（或發表）單位，凡未獲正式批準的獎勵、發明專利及未正式發表的論文、論著不得填寫在內。三、“設置科室”指單位設置的所有實驗室和臨床科室；“建設基礎”一欄在空格內填寫批準年度。四、本申請書填寫的“人員情況”一欄必須是本單位在職在編人員。五、“預期建設目標

2、”指重點實驗室5年建設目標。六、需提供如下附件（按以下順序排列）：1、立項課題清單（包括項目名稱、負責人、立項年度、類別及資助金額）；國家級項目立項批文復印件。2、獲獎項目清單及獲獎證書復印件。3、正式發表論文及論著清單。4、國際著名醫學雜志發表論文清單及相關證明。5、獲得專利清單、專利證書復印件及產業化證明。6、負責人擔任國內相關專科學會主任、副主任委員或相關雜志主編、副主編的證明材料。7、其他補充說明的文字性材料。七、本申請書一式八份，用A4紙雙面打印，并于左側裝訂成冊。一、單位基本情況名 稱性質醫院( ) 科研院所（ ） 其它：單位地址郵政編碼聯系電話傳真法人代表聯系電話總占地面積 平方

3、米床位數 張在編人數 人設置科室（寫名稱）二、實驗室情況（一）人員情況 1、總體人員職稱結構總計人數研究人員管理人員其它合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學歷結構總計人數博士碩士、研究生學士、本科專科及其它主要人員情況姓 名性別出生年月學歷、學位職務、職稱專業專科學會及省級以上雜志擔任職務2、實驗室負責人姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務所學專業從事專業地址聯系電話學術團體、專業雜志任職情況：專業工作簡述：科技成就（承擔項目、獲獎成果、專利、發表論文、論著等）：3、研究骨干（1）姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務所學專業從事專業地址聯系電話學術

4、團體、專業雜志任職情況：專業工作簡述：科技成就（承擔項目、獲獎成果、專利、發表論文、論著等）：3、研究骨干（2）姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務所學專業從事專業地址聯系電話學術團體、專業雜志任職情況：專業工作簡述：科技成就（承擔項目、獲獎成果、專利、發表論文、論著等）：3、研究骨干（3）姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務所學專業從事專業地址聯系電話學術團體、專業雜志任職情況：專業工作簡述：科技成就（承擔項目、獲獎成果、專利、發表論文、論著等）：（二）科技工作1、建設 基礎重點實驗室重點學科重點（特色）專科科技部衛生部教育部科技廳衛生廳教育廳地級市2、科技項目項目種類國家自然基金國家其他項目省

5、部級項目廳局級項目項目數（項）資助金額（萬）主要項目名稱（10項）立項部門及種類立項年度資助金額（萬）3、科技成果主要獲獎成果名稱獲獎部門獲獎年度等級4、專利名稱種類取得證書年度產業化簡介：5、發表論文國外期刊（SCI、EI收錄）（篇）國外期刊（非SCI、EI收錄）（篇）國內核心期刊（篇）國內非核心期刊（篇）國際會議交流論文（篇）獨立完成專著（本）參加編寫專著（本）（三）實驗室研究方向、內容和技術優勢（四）人才培養合計訪問學者培養博士生培養碩士生培養進修生 人 人 人 人 人培訓類別承辦國際會議承辦繼續醫學教育項目國家級省級市級其他項目數（個）參加人數（人）（五）場地及設施總面積 平方米病區 個床位數 張專用設備（名稱及金額）：相關科室配套設施（名稱及金額）：三、國內外同類學科（領域）最新進展、發展趨勢、應用前景四、預期建設目標基礎條件建設技術能力建設學術能力建設人才隊伍建設人才培養能力建設文化建設五、開放共用運行設想與管理實驗室所在單位審查意見 負責人（