1、第十二章 創 傷第一節 創傷概論第二節 創傷的診斷與治療第三節 戰傷救治原則重點難點熟悉了解掌握創傷愈合的基本過程及影響創傷愈合的因素創傷和戰傷常見并發癥創傷救治基本流程創傷急救基本技術創傷后全身反應創傷評分戰傷救治基本原則和救治流程創傷概論第一節 挫傷 擦傷 刺傷 切割傷 擠壓傷 撞擊傷 火器傷（一）按致傷機制外科學（第9版）一、創傷分類 頭部傷 頜面部傷 頸部傷 胸（背）部傷 腹（腰）部傷 骨盆傷 脊柱脊髓傷 四肢傷 多發傷（二）按受傷部位外科學（第9版）一、創傷分類（三）按傷后皮膚或黏膜完整性外科學（第9版）一、創傷分類閉合傷挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節脫位和半脫位、閉合性骨折、閉合

2、性內臟傷等。開放傷擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷。（四）按傷情輕重輕度、中度、重度傷外科學（第9版）根據傷口（傷道）情況可分為：切線傷：體表切線方向溝槽傷道貫通傷：有入口和出口盲管傷：有入口無出口（也稱穿透傷）反跳傷：入口和出口集中于一點根據傷口（傷道）情況分類外科學（第9版）評分類型評分方法評分依據判斷依據院前評分創傷指數（TI）生理指標+損傷部位+損傷類型分值越大，創傷越重院前指數（PHI）生理指標+損傷類型分值越大，創傷越重創傷積分（TS）生理指標分值越小，創傷越重修正創傷積分（RTS）生理指標分值越小，創傷越重CRAMS評分 生理指標+損傷部位分值越小，創傷越重院內評分簡明損傷定級（

3、AIS）解剖部位+損傷性質分值越大，創傷越重損傷嚴重度評分（ISS）解剖部位+損傷性質分值越大，創傷越重解剖要點評分（AP）解剖部位+損傷性質分值越大，創傷越重生存概率（Ps）解剖部位+生理指標+年齡/損傷類型分值越小，創傷越重急性生理與既往健康狀況評估（APACHE）生理指標+年齡+既往健康分值越大，創傷越重1. 局部反應：炎癥反應（一）創傷反應2. 全身反應：非特異性應激反應 外科學（第9版）二、創傷病理（二）傷口愈合1.一期愈合：清潔傷口的愈合2.二期愈合：感染傷口的愈合外科學（第9版）一期愈合傷口（瘢痕組織少，多見于清潔傷口愈合）二期愈合傷口（特點是瘢痕組織多，多見于感染傷口愈合） 感

4、染 休克 脂肪栓塞綜合征 應激性潰瘍 凝血功能障礙 器官功能障礙 創傷后應激障礙（三）創傷并發癥外科學（第9版）創傷的診斷與治療第二節1. 受傷情況：致傷原因 受傷的時間和地點 受傷時的體位（一）受傷史2. 傷后表現及其演變過程外科學（第9版）一、創傷的診斷3. 傷前情況1. 初步檢查（初次評估）：一般按照“ABCDEF”的順序進行檢查。（二）體格檢查2. 詳細檢查（二次評估）：可按照“CRASH PLAN”的檢診程序，心臟（C）、呼吸（R）、腹部（A）、脊柱（S）、頭部（H）、骨盆（P）、肢體（L）、動脈（A）、檢診程序神經（N）。外科學（第9版）一、創傷的診斷3. 傷口檢查：傷口形狀、大小

5、、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。1. 實驗室檢查：常規檢查，電解質檢查（三）輔助檢查2. 穿刺和導管檢查外科學（第9版）一、創傷的診斷3. 影像學檢查：X線平片、MRI、CT1. 首先搶救危重情況（窒息、大出血、心搏驟停等）2. 檢查步驟盡量簡捷，勿因檢查而加重損傷3. 重視癥狀明顯的部位4. 接收批量傷員時，不可忽視異常安靜的病人5. 密切觀察，爭取盡早確診6. 生命體征相對平穩，進行影像學檢查（四）創傷檢查的注意事項外科學（第9版）一、創傷的診斷1. 復蘇：用于心跳、呼吸驟停時（一）急救外科學（第9版）二、創傷的處理胸外心臟按壓：一手掌根部置于傷員胸骨中

6、、下1/3交界處，另一手掌呈直角交叉壓于其上，前臂與傷員胸部垂直，以上身前傾的力量向脊柱方向按壓。速度為每分鐘大于100次，按壓/松開時間1：1，每按壓30次，行人工呼吸2次。必要時行電擊除顫。胸外心臟按壓2.通氣外科學（第9版）呼吸道阻塞原因異物阻塞：多見于頜面部及頸部傷血腫壓迫：多見于頸部血管傷氣管受損：多見于頸部傷傷員昏迷：多見于顱腦傷喉及氣道黏膜水腫：多見于吸入性燒傷肺出血或支氣管損傷：多見于肺爆震傷外科學（第9版）提頦法通氣托下頜法通氣口咽通氣管通氣外科學（第9版）喉罩通氣環甲膜穿刺通氣3.止血外科學（第9版）指壓止血法（用于動脈出血的臨時止血）4.包扎外科學（第9版）三角巾頭部包扎

7、法三角巾風帽式包扎法5.固定外科學（第9版）卷式可塑性夾板固定方法（該方法一般作為現場臨時固定，到達醫院后應改用制式固定）6.搬運外科學（第9版）單人搬運1. 判斷傷情：致命性創傷, 手術治療 平穩傷員，觀察或復蘇，作好手術準備 潛在性創傷，密切觀察，進一步檢查2. 呼吸支持: 胸腔穿刺排氣或閉式引流；供氧3. 循環支持: 積極抗休克4. 鎮靜止痛：哌替啶75100mg 或鹽酸嗎啡510mg5. 防治感染：破傷風抗毒素, 抗生素6. 密切觀察：監測和進一步檢查7. 支持治療：維持水、電解質和酸堿平衡，營養支持（二）進一步救治外科學（第9版）二、創傷的處理（三）批量傷員的救治外科學（第9版）二、

8、創傷的處理傷員分類輕度傷歸隊中、重度傷必要的緊急救治，穩定傷情后送進一步分類現場醫院批量傷員的救治外科學（第9版）第一類 紅色 傷勢嚴重，威脅生命，需緊急救治第二類 黃色 傷勢較重，暫無生命危險第三類 綠色 傷勢較輕，獨自處理，自行轉院第四類 黑色 已死亡或無法救治檢傷分類 （四）損害控制外科策略外科學（第9版）二、創傷的處理凝血障礙低溫代謝性酸中毒二次打擊損害控制外科（damage control surgery，DCS）策略，其是針對嚴重創傷病人處于生理極限時采用的早期簡化手術、復蘇待病人生理紊亂得到適當糾正、全身情況改善后再行確定性手術的救治策略。（五）軟組織閉合性創傷的治療 外科學（第

9、9版）二、創傷的處理1. 臨床表現：局部疼痛、腫脹、觸痛，或有皮膚發紅 繼而轉為皮下青紫瘀斑2. 治療: 常用物理療法（初期局部冷敷，后期熱敷或理療） 挫傷后有血腫形成時，可加壓包扎 強大暴力所致挫傷，檢查深部組織器官有無損傷 閉合性骨折和脫位應予以復位后固定制動 重要部位閉合性創傷，須仔細檢查診斷、治療（六）開放性創傷的處理外科學（第9版）二、創傷的處理清潔傷口： 無菌手術切口，可以直接縫合2. 污染傷口: 細菌污染但尚未構成感染 清創后一期縫合或二期縫合3. 感染傷口: 傷口已發生感染 先引流，再作其他處理（七）清創術外科學（第9版）二、創傷的處理時機：傷后68小時內，越早越好2. 步驟：

10、 先用無菌敷料覆蓋傷口，清洗周圍皮膚，取出明顯可見的異物、血塊及脫落的組織碎片，常規消毒鋪巾外科學（第9版） 沿原傷口切除創緣皮膚12mm，必要時可擴大 注意：肢體部位應沿縱軸切開 經關節的切口應作S形切開 切開深筋膜 外科學（第9版） 切除失活組織, 清除血腫、凝血塊和異物，對損傷的肌腱和神經可酌情進行修復或僅用周圍組織掩蓋 取出游離污染的碎骨片 注意：與骨膜相連的大骨片應保留外科學（第9版） 徹底止血后，用生理鹽水反復沖洗傷腔 骨折對位外科學（第9版） 縫合筋膜 縫合傷口，并置引流條注意：此方法僅適于平時創傷清創 如傷口張力大，可行減張縫合外科學（第9版）戰傷傷口不行一期縫合，可用疏松填塞

11、和（或）放置引流條注意：頭、手、面和會陰部傷口可行一期縫合戰傷救治原則第三節 大批傷員 野戰環境（氣候，地形，常需轉移） 資源有限（人員，物資缺乏） 分級救治（傷員需多次轉運）外科學（第9版）一、戰傷救治特點（一）組織損傷分區外科學（第9版）二、火器傷處理原則（二）處理策略外科學（第9版）一、火器傷處理原則全面了解傷情優先處理危及生命的損傷積極抗休克早期抗感染傷口處理：早期清創，延期縫合 創傷的概念和分類，致傷因子致傷作用機制，創傷愈合的類型；創傷病史和臨床表現；創傷救治基本流程；戰傷的救治原則和組織。外科學（第9版）思考題簡述創傷的分類。創傷急救的技術有哪些？簡述清創步驟。平時創傷清創與戰傷

12、傷口清創的區別。創傷急救程序如何？大批傷員救治時應注意什么？外科學（第9版）思考題答案1.創傷的分類一是按致傷機制分類，可分為挫傷、擦傷、刺傷、切割傷、擠壓傷、撞擊傷、火器傷等；二是按受傷部位分類，可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸(背)部傷、腹(腰)部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷、四肢傷和多發傷；三是根據傷后皮膚有沒有傷口，分為閉合傷和開放傷。2.創傷急救的技術通氣，止血，包扎，固定，搬運，后送，心肺復蘇。外科學（第9版）3.清創步驟覆蓋傷口；切除創緣，切開深筋膜；切除失活組織, 清除血腫、凝血塊和異物；取出游離污染的碎骨片；徹底止血后，沖洗傷腔；骨折對位；縫合筋膜；縫合傷口，并置引流條。4.平時創傷清創與戰傷傷口清創的區別戰傷傷口不行一期縫合，可用疏松填塞和（或）放置引流條（注意