1、精選優質文檔-傾情為你奉上精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業專心-專注-專業精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業結構化電子病歷系統需求分析報告文件編號：WN-QR-需求分析-1.0版本 目錄 TOC o 1-3 h z u 引言 編寫目的通過住院業務流程學習及用戶調研，參考電子病歷書寫規范及各大醫院的病歷書寫規定，了解電子病歷系統的發展動態，編寫出此份報告，目的是為了使開發人員更加準確地把握需求，以開發出一套不僅能滿足用戶錄入病歷的需要，還能夠對臨床數據做深層次應用的系統。 術語定義EMR: 電子病歷SDE：結構化數據錄入 參考資料 丁寶芬 2003.08， 唐維新 2003.0

2、1概述 系統功能結構1日常工作2查詢統計3系統維護系統功能概述日常工作住院醫生的日常工作圍繞“明確診斷，根據診斷、病情變化制定診療方案”來開展醫療活動，具體工作主要有病史收集、書寫病歷、下達醫囑、開醫技申請單、進行手術等。根據住院醫生每日主要工作內容，電子病歷系統的日常工作模塊主要包括病區一覽、每日提示、病歷編輯、醫囑編輯、醫技申請單、病歷歸檔、質量管理平臺。“病區一覽”以床頭卡或列表形式顯示病人，便于醫生了解整個病區情況，了解每個病人的詳細信息，并且是醫生進入其他操作的第一通道；“每日提示”顯示和當前醫生有關的院內新聞、病歷書寫提示、待審核病歷、新醫技報告等內容，幫助醫生更加高效地進行一天的

3、醫療活動；“病歷編輯”以結構化病歷錄入（Structured Data Entry,SDE）為主，結合其他輔助錄入功能，幫助醫生快速完成病歷書寫工作，并能方便地進行瀏覽、打印病歷工作，此外，以結構化病歷數據為基礎，可進一步實現臨床指南和輔助決策；“醫囑編輯”除提供符合業務要求的醫囑編輯功能外，還需要自動審核醫囑內容的完整性、是否為重復醫囑，提供醫囑的自動監測和咨詢功能，支持處方規則、合理用藥(美康)、皮試提示、成套醫囑等輔助錄入功能，與護士站之間進行通暢的數據往來；“醫技申請單”基于申請單模板建立新申請，與醫囑數據實現同步；“病歷歸檔”提供給病案室對已寫完的病歷進行歸檔與撤銷歸檔管理，歸檔后的

4、病歷將不能再被修改；“質量管理平臺”供醫務科使用，查看在院、已出院等不同狀態病人的病歷、醫囑、醫技報告、病歷時限質量數據等內容。查詢統計隨著醫療技術的發展與進步，醫院對各種臨床數據的查詢統計需求逐漸顯現，基本的查詢、統計早已貫穿于臨床業務、日常管理、科學研究等各個工作環節，更深層次的臨床數據處理如臨床路徑（Clinic Pathway,CP）也被一些大型醫院嘗試。原本的手工作業耗費大量的人力和時間，數據涉及面有限，基于計算機進行高效的數據查詢和分析很是必要。查詢模塊主要有病歷數據查詢、醫技報告單查詢、手術查詢、病歷閱讀記錄查詢、時限質量查詢。“病歷數據查詢”將成為結構化電子病歷系統應用的重要模

5、塊，基于高度結構化的病歷數據，要滿足任意條件的查詢，為保證查詢結果準確，需要基于語義進行查詢，同時，還要求有高效的查詢機制。結構化查詢還將應用于臨床統計中；“醫技報告單查詢”提供查看本科室、病區病人的所有醫技報告；“手術查詢”用來查詢當前病人或病區所有病人的手術情況；由于業務上的需要，如其他醫生代管病人或值班情況，電子病歷的閱讀權限不便于只局限在管床醫生，數據的頻繁維護在醫院行不通，對此，需要“病歷閱讀記錄查詢”提供每份病史的閱讀者及閱讀時間等信息；“時限質量查詢”用于醫務科等管理部門查看醫生違反病歷書寫規范及醫院文書書寫時限要求的記錄。系統維護數據維護提供醫院、科室、醫生常用臨床數據字典，病

6、歷模板設置，模板管理，編輯器參數設置，臨床規則設置，時限規則設置，醫囑設置；系統管理提供醫生權限管理，如崗位、對應的權限、對應的職工等。日常工作 系統目標 功能總述住院醫生的日常工作圍繞“明確診斷，根據診斷、病情變化制定診療方案”來開展醫療活動，具體工作主要有病史收集、書寫病歷、下達醫囑、開醫技申請單、進行手術等。根據住院醫生每日主要工作內容，電子病歷系統的日常工作模塊主要包括病區一覽、每日提示、病歷編輯、醫囑編輯、醫技申請單、病歷歸檔、質量管理平臺。“病區一覽”以床頭卡或列表形式顯示病人，便于醫生了解整個病區情況，了解每個病人的詳細信息，并且是醫生進入其他操作的第一通道；“每日提示”顯示和當

7、前醫生有關的院內新聞、病歷書寫提示、待審核病歷、新醫技報告等內容，幫助醫生更加高效地進行一天的醫療活動；“病歷編輯”以結構化病歷錄入（Structured Data Entry,SDE）為主，結合其他輔助錄入功能，幫助醫生快速完成病歷書寫工作，并能方便地進行瀏覽、打印病歷工作，此外，以結構化病歷數據為基礎，可進一步實現臨床指南和輔助決策；“醫囑編輯”除提供符合業務要求的醫囑編輯功能外，還需要自動審核醫囑內容的完整性、是否為重復醫囑，提供醫囑的自動監測和咨詢功能，支持處方規則、合理用藥(美康)、皮試提示、成套醫囑等輔助錄入功能，與護士站之間進行通暢的數據往來；“醫技申請單”基于申請單模板建立新申

8、請，與醫囑數據實現同步；“病歷歸檔”提供給病案室對已寫完的病歷進行歸檔與撤銷歸檔管理，歸檔后的病歷將不能再被修改；“質量管理平臺”供醫務科使用，查看在院、已出院等不同狀態病人的病歷、醫囑、醫技報告、病歷時限質量數據等內容。 功能特點1.分析住院醫生主要日常工作，結合住院醫生對病人病歷電子化的迫切需求，實現從入院登記開始的住院病歷、檢查化驗申請、用藥處方等一系列完整過程的電子化錄入。2. 幾乎所有的病歷內容都可在病歷編輯模塊中書寫，以結構化數據錄入方式為主，病歷檢查、閱改等動作也可以在系統中完成，能夠查閱其他信息系統的數據，具有臨床指南和輔助決策功能。同時對病歷做到更嚴格和靈活的權限控制。3.在

9、涉及住院醫生站的電子化管理，為住院醫生開醫囑提供有效的參考，使其可以快速、準確地建立起重點監測對象隊列，對其進行有針對性的服務。 業務流程圖 EMBED Visio.Drawing.6 流程一：醫生站就診流程二：醫囑管理及病歷管理 功能組成序號功能備注1病區一覽2每日提示3病歷編輯4醫囑編輯5醫技申請單6病歷歸檔7質量管理平臺 功能需求描述 病區一覽名稱：病區一覽目標：顯示病區一覽信息，包括本病區患者、待轉區患者、未歸檔患者、歷史病人查詢、病人詳細信息查詢；處理流程：流程圖/流程說明備注選擇病人查看病人信息或進入其他日常工作模塊用戶：住院醫生事件條件：時間（頻次）：實時；影響范圍（內）：影響范

10、圍（外）： 每日提示名稱：每日提示目標：提示醫生每日的工作內容，包括院內新聞、病歷時限提示、待審核病歷、新醫技報告等內容。處理流程：流程圖/流程說明備注選擇數據類別顯示具體的信息可配置顯示的內容，剛進入模塊時只顯示有內容的數據類別用戶：住院醫生事件條件：時間（頻次）：實時；影響范圍（內）：影響范圍（外）： 病歷編輯名稱：病歷編輯目標：基于預定義的病歷模板，完成各類住院病歷文書書寫，并方便打印與瀏覽；處理流程：流程圖/流程說明備注病歷編輯涉及的文書種類有：病案首頁、首次病程記錄、病程記錄、手術記錄、特殊檢查記錄、各類同意書、出院記錄等；提供臨時保存數據和提交數據定稿兩種數據保存形式；三級閱改規則

11、病歷提交前，只能由創建者修改自己創建的病歷；病歷提交后只能由上級醫師進行修改；被閱改過的病歷不能再被修改，主任醫師不受此限制提供普通文件打印和病程續打方式；已歸檔的病歷不能再被修改。用戶：醫生事件條件：時間（頻次）：實時；影響范圍（內）：查詢、統計影響范圍（外）： 醫囑處理名稱：醫囑處理目標：完成醫生所開醫囑的錄入功能處理流程：業務流程圖/業務流程說明備注完成醫囑錄入功能，完成一條醫囑應包括：選擇病人、醫囑的類別（長期醫囑、臨時醫囑）、醫囑的開始時間、開方醫生、項目、數量、單位（保留規格和住院2個單位）、醫囑用法（僅對藥品項目醫囑有效）、頻次（st代表臨時醫囑）；補充信息：囑托內容、根據頻次錄

12、入（按每周指定日執行，然后指定當日執行的時間；按間隔方式執行，先指定間隔時間單位，再指定間隔數量，間隔為天時可以指定執行時間）間隔和執行時間、是否打印標志、自備藥標志、按頓按天取整標志；對于長期醫囑，操作員可以在錄入的時候指定長期醫囑執行的終止日期。皮試：讀取藥品字典中皮試字段，對于需要進行皮試的藥品必須進行皮試判斷。判斷病人過敏信息表。對于陰性有效日之內的藥品可以順利錄入，對于陽性，則不允許錄入，對于沒有做過皮試記錄的藥品應提示操作員進行皮試測試，但藥品依然不能錄入的記錄)；預交金報警：病人在入院時確定2個報警線：預交金報警線和停藥線。在錄入醫囑時應進行預交金報警，如病人的預交金余額到停藥線

13、，則不允許錄入長期醫囑。醫囑包括臨時醫囑和長期醫囑：藥品：最普通的醫囑之一；治療：最普通的醫囑之一；護理：只能1條有效膳食：只能1條有效手術：未執行狀態醫囑只能有1條，手術醫囑執行時停止所有長期醫囑（可選）；停醫囑：停止長期醫囑的臨時醫囑；成套醫囑：與門診協定方相似，一次load多條醫囑；組醫囑：多種藥品組合而成的醫囑。需要界面有表示。數據流程圖/數據流程說明備注用戶：住院醫生事件條件：選擇病人后；時間（頻次）：實時；影響范圍（內）：醫囑處理、查詢、統計影響范圍（外）： 醫技申請單名稱：醫技申請單目標：處理流程：業務流程圖/業務流程說明備注選擇病人進入醫技申請單錄入用戶：住院醫生事件條件：時間

14、（頻次）：實時；影響范圍（內）：影響范圍（外）： 病歷歸檔名稱：病歷歸檔目標：完成對出院超過三天的病人病歷進行歸檔。處理流程：業務流程圖/業務流程說明備注選擇病人；執行病歷歸檔或撤銷歸檔操作。病歷歸檔主要通過系統的自動歸檔來完成，只需對病人的數據進行手工的撤銷歸檔，撤銷歸檔權限應歸屬于醫務科等病歷管理部門。用戶：病案室事件條件：時間（頻次）：非實時影響范圍（內）：病歷編輯影響范圍（外）： 質量管理平臺名稱：質量管理平臺目標：實現管理部門對病人的病歷數據、醫囑數據、醫技報告、病歷時限數據、費用數據進行住院全過程的監控，以及進行質量評分。處理流程：業務流程圖/業務流程說明備注選擇病人；檢查病人醫療

15、數據；進行質量評分。用戶：醫務科事件條件：時間（頻次）：非實時；影響范圍（內）：影響范圍（外）：查詢統計 系統目標 功能總述隨著醫療技術的發展與進步，醫院對各種臨床數據的查詢統計需求逐漸顯現，基本的查詢、統計早已貫穿于臨床業務、日常管理、科學研究等各個工作環節，更深層次的臨床數據處理如臨床路徑（Clinic Pathway,CP）也被一些大型醫院嘗試。原本的手工作業耗費大量的人力和時間，數據涉及面有限，基于計算機進行高效的數據查詢和分析很是必要。查詢模塊主要有病歷數據查詢、醫技報告單查詢、手術查詢、病歷閱讀記錄查詢、時限質量查詢。“病歷數據查詢”將成為結構化電子病歷系統應用的重要模塊，基于高度

16、結構化的病歷數據，要滿足任意條件的查詢，為保證查詢結果準確，需要基于語義進行查詢，同時，還要求有高效的查詢機制。結構化查詢還將應用于臨床統計中；“醫技報告單查詢”提供查看本科室、病區病人的所有醫技報告；“手術查詢”用來查詢當前病人或病區所有病人的手術情況；由于業務上的需要，如其他醫生代管病人或值班情況，電子病歷的閱讀權限不便于只局限在管床醫生，數據的頻繁維護在醫院行不通，對此，需要“病歷閱讀記錄查詢”提供每份病史的閱讀者及閱讀時間等信息；“時限質量查詢”用于醫務科等管理部門查看醫生違反病歷書寫規范及醫院文書書寫時限要求的記錄。 功能特點1. 完善的病歷書寫時限質量規則設置 2. 結構化查詢功能

17、基于高度結構化的數據基于語義的查詢，保證查詢結果準確內置單位換算，確保查詢不遺漏數據任意條件查詢高效的查詢機制如應用于治療方案療效分析與流行病學統計3. 病歷內容質量檢查 功能組成序號功能備注1病歷數據查詢2醫技報告單查詢3手術查詢4病歷閱讀記錄查詢5時限質量查詢 功能需求描述病歷數據查詢名稱：病歷數據查詢目標：實現語義查詢，保證查詢結果準確性。處理流程：業務流程圖/業務流程說明備注定義查詢條件；執行查詢或統計。用戶：醫院科研人員事件條件：時間（頻次）：非實時；影響范圍（內）：影響范圍（外）：醫技報告單查詢名稱：醫技報告單查詢目標：查看本科室、病區病人的所有醫技報告處理流程：業務流程圖/業務流

18、程說明備注選擇病人；查詢醫技報告。用戶：醫生事件條件：時間（頻次）：非實時；影響范圍（內）：影響范圍（外）：手術查詢名稱：手術查詢目標：查詢當前病人或病區所有病人的手術情況處理流程：業務流程圖/業務流程說明備注選擇病人；查詢手術安排情況。數據取自HIS系統的手術登記。用戶：醫生事件條件：時間（頻次）：非實時；影響范圍（內）：影響范圍（外）：病歷閱讀記錄查詢名稱：病歷閱讀記錄查詢目標：記錄病歷閱讀人及其閱讀時間處理流程：業務流程圖/業務流程說明備注設置查詢條件；進入“病歷閱讀記錄查詢”。用戶：醫院管理人員事件條件：時間（頻次）：非實時；影響范圍（內）：影響范圍（外）：時限質量查詢名稱：時限質量查詢目標：查看醫生違反病歷書寫時限規則的記錄處理流程：業務流程圖/業務流程說明備注選擇病區；進入“時限質量查詢”。用戶：醫院管理人員事件條件：時間（頻次）：非實時；影響范圍（內）：影響范圍（外）：系統維護 總述數據維護提供醫院、科室、醫生常用臨床數據字典，病歷模板設置，模板管理，編輯器參數設置，臨床規則設置，時限規則設置，醫囑設置；系統管理提供醫生權限管理，如崗位、對應的權