1、第PAGE29頁(yè)共NUMPAGES29頁(yè)2022醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度為保障患者健康，最大限度地減少醫(yī)療服務(wù)過程中的各類危險(xiǎn)因素，確保診療服務(wù)的安全性和治療的有效性。降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生對(duì)醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的風(fēng)險(xiǎn)成本。積極改善服務(wù)態(tài)度、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。指定本制度。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定義是指在醫(yī)療過程中可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全事件，主要包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、不安全事件、并發(fā)癥及由這些因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛等。二、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防范的_機(jī)構(gòu)1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防范團(tuán)隊(duì)由多學(xué)科人員組成，包括醫(yī)療、護(hù)理、管理、藥劑、設(shè)備

2、管理、后勤保障、保衛(wèi)等。2.建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系基于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、建立常規(guī)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)種類、確定每一類風(fēng)險(xiǎn)的具體危險(xiǎn)因素、確定分析方法、選擇醫(yī)院優(yōu)先級(jí)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件，采取有效、動(dòng)態(tài)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制措施。三、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防范和控制方案處理原則“早發(fā)現(xiàn)、早介入、早處理，重在預(yù)防”1、通過完善醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)過程。(l)完善診療護(hù)理常規(guī)、收治標(biāo)準(zhǔn)，界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍、促進(jìn)診療規(guī)范管理。(2)加強(qiáng)圍手術(shù)期安全管理，完善手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)授權(quán)和再授權(quán)機(jī)制，加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、重大手術(shù)審批制度、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理，對(duì)個(gè)人技術(shù)實(shí)行準(zhǔn)入管理，提高手術(shù)科室的專業(yè)技術(shù)水平，保證手術(shù)質(zhì)量和安全管理

3、。(3)實(shí)施首診負(fù)責(zé)、完善急診分流制度，確保急診綠色通道的暢通，完善重危病人的轉(zhuǎn)送流程，為病人提供連貫的醫(yī)療服務(wù)。(4)規(guī)范藥物使用流程，尤其是抗菌藥物的分級(jí)管理。(5)完善院內(nèi)感染各項(xiàng)管理制度，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)范管理。(6)落實(shí)病人安全目標(biāo)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)患者入院墜床跌掉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)前安全核查、病人身份確認(rèn)、高危險(xiǎn)藥品管理、危急值管理、病人安全轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院等。(7)落實(shí)病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院計(jì)劃制定等制度，確保安全。(8)確保病人與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員之間溝通及時(shí)有效。2.健全臨床督導(dǎo)和審核制度，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度(1)完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，確保醫(yī)療管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管

4、理委員會(huì)等全院質(zhì)量改進(jìn)體系的有效運(yùn)作。(2)完善院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，加強(qiáng)職能部門與臨床、醫(yī)技輔助科室間的有效溝通與協(xié)作。3.健全專業(yè)教育與培訓(xùn)制度(1)完善崗前培訓(xùn)、三基培訓(xùn)制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)和臨床技能進(jìn)行定期培訓(xùn)考核。(2)職能部門定期_各類講座、培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能的培訓(xùn)。4.建立醫(yī)院不安全事件管理體系完善不安全事件分類定義、明確事件范圍、建立應(yīng)急反應(yīng)程序、完善內(nèi)部外部報(bào)告系統(tǒng)、建立負(fù)面事件應(yīng)對(duì)機(jī)制以及主動(dòng)減少風(fēng)險(xiǎn)的管理體系。(1)建設(shè)鼓勵(lì)上報(bào)的醫(yī)院文化，有利于事件早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。(2)落實(shí)不安全事件標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)程序，及時(shí)處理，盡可能減少其對(duì)病人和醫(yī)院造成的

5、損失。(3)對(duì)警訊事件進(jìn)行根本原因分析，并根據(jù)分析結(jié)果制定整改措施，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)、評(píng)估措施的有效性。(4)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的程序和流程，在回顧性分析已發(fā)生及潛在不安全事件的基礎(chǔ)上，探尋是否存在改進(jìn)流程或系統(tǒng)的可能性。(5)完善醫(yī)療糾紛的應(yīng)急處置，避免病人傷害與醫(yī)院損失的擴(kuò)大。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院投訴管理制度、重大醫(yī)療糾紛突發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案等。醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療技術(shù)實(shí)施過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體_、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，不論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隱患，通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控機(jī)制

6、，減少醫(yī)療技術(shù)損害事件的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，特制定本制度。1、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)的安全隱患為主要手段，達(dá)到及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好預(yù)警工作。根據(jù)工作和醫(yī)療活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。1.1一級(jí)預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴

7、等不良后果的情形。1.2二級(jí)預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，引起患者投訴或給醫(yī)院造成一定程度的經(jīng)濟(jì)損失或名譽(yù)損害等不良后果的情形。1.3三級(jí)預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛、由于醫(yī)務(wù)人員的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷或發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，從而給醫(yī)院帶來(lái)較為嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失或聲譽(yù)損害的情形。2醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來(lái)源2.1各級(jí)各類查房：臨床醫(yī)師三級(jí)查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院長(zhǎng)查房等；2.2相關(guān)職能管理部門如醫(yī)務(wù)科、投訴管理辦公室、感控科、護(hù)理部等日常檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、分析、反饋；2.3各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映

8、和積累；2.4衛(wèi)生行政部門和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查結(jié)果或通報(bào)；2.5患方反映、投訴、_；2.6醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等方面的信息等。3醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序3.1立案3.2處理程序_小時(shí)內(nèi)填寫霍邱二院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置登記表，與醫(yī)療不良事件同時(shí)上報(bào)。二、三級(jí)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到通知后最遲在_小時(shí)內(nèi)必須主動(dòng)作出說(shuō)明或檢討，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，當(dāng)月內(nèi)作出處理。3.3處罰4醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案4.1醫(yī)療技術(shù)損害一般處置原則立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素，當(dāng)致害因素的識(shí)別和判定有困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即匯報(bào)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可

9、遲疑拖延。迅速采取補(bǔ)救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計(jì)采取有效補(bǔ)救措施，降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。盡快報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實(shí)報(bào)告。首先報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科(或者總值班)、主管院領(lǐng)導(dǎo)，重大技術(shù)損害必須同時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)，任何人不得瞞報(bào)或遲報(bào)。4.2醫(yī)療技術(shù)損害處置流程當(dāng)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時(shí)，應(yīng)密切_患者生命體征及病情變化，對(duì)患者所受到的損害程度進(jìn)行初步判斷，并根據(jù)損害程度進(jìn)行相應(yīng)流程的處置。首先，應(yīng)立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，當(dāng)事科室要酌情_科內(nèi)會(huì)診，妥善處理(由科主任或三級(jí)醫(yī)師或現(xiàn)場(chǎng)高年資醫(yī)師主持)并根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況采取適宜應(yīng)急

10、補(bǔ)救措施。隨后，應(yīng)立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科，同時(shí)做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)_相關(guān)技術(shù)專家會(huì)診討論，研究進(jìn)一步的補(bǔ)救處理對(duì)策和是否繼續(xù)進(jìn)行原醫(yī)療技術(shù)操作，同時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)進(jìn)展情況，醫(yī)務(wù)科根據(jù)進(jìn)展情況選派技術(shù)專家參與補(bǔ)救對(duì)策及時(shí)處理患者，治療過程中應(yīng)盡量避免或減少其他并發(fā)癥。治療時(shí)須嚴(yán)密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時(shí)按規(guī)定整理材料，保留標(biāo)本并報(bào)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門。首先，應(yīng)立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時(shí)立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)立即趕往事發(fā)地點(diǎn)_相關(guān)技術(shù)專家搶救

11、患者生命，討論并采取補(bǔ)救處理對(duì)策同時(shí)報(bào)告醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診指導(dǎo)(醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)主持)。隨后，待患者生命危險(xiǎn)解除后，進(jìn)一步會(huì)診討論、研究詳細(xì)補(bǔ)救處理對(duì)策。補(bǔ)救對(duì)策應(yīng)防止患者發(fā)生進(jìn)一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。補(bǔ)救對(duì)策完畢后，必須派專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時(shí)按規(guī)定整理材料、保留標(biāo)本報(bào)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。4.3醫(yī)療技術(shù)損害相關(guān)處置發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時(shí)應(yīng)迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實(shí)物、標(biāo)本、手術(shù)切除_器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時(shí)，應(yīng)積極妥善做好與患方的溝通工作，盡力穩(wěn)定

12、患方情緒，爭(zhēng)取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。患方以不正當(dāng)手段過度_、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時(shí)，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報(bào)警的同時(shí)，_力量維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。4.4獎(jiǎng)懲醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)，各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理_主要有。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、安全委員會(huì)等，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、共同負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息。3.醫(yī)院檢驗(yàn)室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。4.專人保

13、管易燃、_和_化學(xué)藥品，建立易燃、_、_化學(xué)藥品的使用登記制度。5.普通化學(xué)試劑庫(kù)設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)，要專人負(fù)責(zé)，并建立試劑使用登記制度。4.各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。6.上班時(shí)檢查科室有無(wú)異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院負(fù)責(zé)人。醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院管理核心制度、等有關(guān)法律文件，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量、防止醫(yī)療差錯(cuò)。二、實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組，對(duì)參與醫(yī)生的診療行為進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查。三、定期或不定期在醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行醫(yī)療安全、質(zhì)量教育，提高醫(yī)務(wù)人

14、員全心全意為患者服務(wù)的思想，增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)生。四、鼓勵(lì)全院職工及患者參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，科室或個(gè)人若發(fā)現(xiàn)質(zhì)量上的差錯(cuò)或事故應(yīng)主動(dòng)及時(shí)的向醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組報(bào)告，領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)情況展開調(diào)查，必要時(shí)提請(qǐng)醫(yī)院院辦公會(huì)討論。對(duì)患者發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予反饋及獎(jiǎng)勵(lì)。五、對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大的疾病(手術(shù))，科室應(yīng)先_科室內(nèi)部討論，如仍未排出風(fēng)險(xiǎn)的，如實(shí)將病情告知家屬，征得患方同意，申請(qǐng)全院會(huì)診或其他醫(yī)院會(huì)診，直到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的排出。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全；增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療

15、糾紛，結(jié)合本院實(shí)際，制訂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示范圍凡實(shí)施診斷、治療過程中，發(fā)生任何“作為”與“_”的醫(yī)療事件，無(wú)論病人與家屬有無(wú)投訴，都是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的警示范圍。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分級(jí)根據(jù)診療過程中責(zé)任人實(shí)際造成的影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的缺陷性質(zhì)、程度，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分為三級(jí)。(一)一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示1、未及時(shí)完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄(術(shù)前診斷)、術(shù)后記錄；未及時(shí)簽定各種重要的醫(yī)患協(xié)議書等，影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻(xiàn)內(nèi)容；2、未及時(shí)查房，連續(xù)兩次以上，病人有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果(以下簡(jiǎn)稱后果)；3、在診療過程中，有一定缺陷，但無(wú)后果；4、各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功，

16、病人投訴但無(wú)后果；5、其他未引起后果，但有病人投訴的診療行為。(二)二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示1、超過_小時(shí)未完成住院病歷、各種侵入性操作術(shù)后記錄、超過_小時(shí)未完成首次病程記錄等重要醫(yī)療文件，或超過_小時(shí)未補(bǔ)記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴；2、非特殊、疑難病人，未及時(shí)確診(超過_小時(shí))或未及時(shí)確定與更正、補(bǔ)充治療方案，延誤治療，造成病人投訴；3、三級(jí)查房不及時(shí)，特別是上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，造成病人投訴；4、經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定的過失或差錯(cuò)；5、一年內(nèi)，被二次一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。(三)三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故；2、由

17、于各種“_”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)的損害；3、由于責(zé)任人的過失，造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解，給病人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)模?、一年內(nèi)，二次被二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。三、被醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示責(zé)任者處罰程序?qū)Ρ会t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示責(zé)任者的處罰參照_航天醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法(試行)、_航天醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核辦法(試行)及相關(guān)終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。四、醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施(一)認(rèn)真落實(shí)醫(yī)患溝通制度1、住院病人溝通制度住院醫(yī)師接診病人后，認(rèn)真向病人介紹自己，同時(shí)將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，告之病人，并記入病程記錄。2、實(shí)施有創(chuàng)性檢查與治療(纖維支氣管鏡、

18、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等)，必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對(duì)措施，將談話內(nèi)容記入病程記錄。(二)認(rèn)真落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、認(rèn)真履行民法通則中規(guī)定的“作為”義務(wù)，在診療環(huán)節(jié)中實(shí)施規(guī)范性簽字制度。如輸血同意書、纖維支氣管鏡手術(shù)同意書、各種介入診斷(造影)治療協(xié)議書等等，這些協(xié)議書規(guī)定了向病人告之的內(nèi)容，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者或家屬(監(jiān)護(hù)人)簽署同意書。2、對(duì)上述高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)，同時(shí)也尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)及操作，原則上不做

19、，以避免醫(yī)療糾紛；3、醫(yī)務(wù)人員在危重病人交接班環(huán)節(jié)中要認(rèn)真簽字，書面交待，醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單、病理、檢驗(yàn)報(bào)告單要實(shí)行復(fù)核雙簽字。(三)敏感時(shí)段查房制度1、落實(shí)節(jié)假日主任或上級(jí)醫(yī)師查房制度節(jié)假日副主任以上醫(yī)師查房是使住院病人在特定的時(shí)段不間斷的處于質(zhì)量控制中；副主任以上醫(yī)師節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術(shù)后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對(duì)值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理；2、夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時(shí)段，必須堅(jiān)持督查崗位責(zé)任制，使醫(yī)療工作始終處于警戒，應(yīng)急狀態(tài)。(四)綠色安全生命通道1、建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機(jī)制。2、搶救病人過程中涉及的各醫(yī)技科室、通訊

20、、后勤保障部門實(shí)行限時(shí)制度。因超時(shí)影響急救工作，追究責(zé)任。(五)衛(wèi)生行政部門參與、法律援助及醫(yī)患勾通1、發(fā)生重大醫(yī)療事故、糾紛，邀請(qǐng)地_府衛(wèi)生行政部門、公安、司法等職能部門一起處理。2、在醫(yī)療事故、糾紛應(yīng)訴案件中，重視法律顧問在訴訟程序中的作用，認(rèn)真對(duì)待病人的訴訟請(qǐng)求，注意醫(yī)療文獻(xiàn)資料(病歷、錄像等)在舉證中的責(zé)任地位，用法律來(lái)維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。3、注意病人的心理需求，醫(yī)患間相互勾通，是控制醫(yī)療糾紛投訴，搞好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制的重要環(huán)節(jié)。4、注意醫(yī)患之間的情緒因素、行為因素、環(huán)境因素對(duì)醫(yī)療過程的影響，全員開展換位思考與角色置換的宣教。2022醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度（二）一、管理制度篇(一

21、)、核醫(yī)學(xué)科工作制度1、凡需放射性核素檢查、治療的病員，由臨床科醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，詳細(xì)介紹病情，辦理預(yù)約手續(xù)。做好登記，定期追蹤觀察。2、核醫(yī)學(xué)儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止造成污染和差錯(cuò)事故。3、病員使用放射性核素前，應(yīng)有嚴(yán)格患者識(shí)別規(guī)范，要核對(duì)品種、劑量、用法，準(zhǔn)確無(wú)誤后在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用。4、按操作規(guī)程經(jīng)常對(duì)機(jī)器進(jìn)行清潔、保養(yǎng)和校正，并進(jìn)行記錄。5、嚴(yán)格執(zhí)行放射性核素制劑的有關(guān)管理規(guī)定。放射性核素應(yīng)有專人保管。建立并執(zhí)行來(lái)藥登記、核實(shí)制度，存放于專用儲(chǔ)藏室內(nèi)。設(shè)立專用登記本，定期清點(diǎn)，嚴(yán)格交接手續(xù)，如有疑問，應(yīng)馬上報(bào)告科主任進(jìn)行清查。6、對(duì)防護(hù)

22、用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善管理和處臵，并有應(yīng)急處理的預(yù)案。7、每天由上級(jí)醫(yī)師主持的_讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。8、按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，核醫(yī)學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床。核醫(yī)學(xué)科有關(guān)制度一、核醫(yī)學(xué)科的工作制度1.實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他科室的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。2.執(zhí)行各類各級(jí)人員的崗位負(fù)責(zé)制，分工明確，人員相對(duì)固定，在保證診療質(zhì)量的前提下適當(dāng)輪換。3.根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定科室計(jì)劃，_實(shí)施，定期檢查。每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。

23、4.每周召開科務(wù)會(huì)，傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，疑難病例討論。5.自覺遵守醫(yī)院和科室的規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格考勤。6.建立醫(yī)生接診制度，嚴(yán)格掌握診療適應(yīng)癥；確定診療項(xiàng)目、使用放射_物品種和劑量等。7.建立_閱片制度，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高診斷質(zhì)量。檢查報(bào)告應(yīng)當(dāng)填寫完整，敘述準(zhǔn)確、客觀，結(jié)論明確。8.加強(qiáng)診療隨訪登記，及時(shí)總結(jié)提高醫(yī)療質(zhì)，保證檢查質(zhì)量。檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時(shí)應(yīng)當(dāng)查明原因，必要時(shí)復(fù)查。9.加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)。10.嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)診療常規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行儀器操作規(guī)程，定期進(jìn)行

24、儀器質(zhì)控和保養(yǎng)工作。11.嚴(yán)格遵守放射_物的安全管理。12.加強(qiáng)試劑、耗材等宏觀管理，物品和藥品的管理專人負(fù)責(zé)。13.建立差錯(cuò)事故登記制度。二、核醫(yī)學(xué)科主要管理制度(一)醫(yī)療管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度接到預(yù)約、檢查、取報(bào)告或治療病人時(shí)，若非本崗位病人，應(yīng)負(fù)責(zé)帶到相關(guān)專業(yè)人員辦理，任何人不得怠慢、推委病人。醫(yī)生首接，首診病人，工作內(nèi)容是。掌握診療適應(yīng)癥；了解病人情況，填寫或補(bǔ)充病史、體檢和其他有關(guān)的特殊檢查結(jié)果，確定檢查項(xiàng)目、部位、放射_物品種和劑量；及時(shí)處理檢查過程中出現(xiàn)的問題；檢查完成后，決定病人是離去還是復(fù)查；及時(shí)簽發(fā)檢查報(bào)告，并安排必要的進(jìn)一步檢查；如有不能解決的問題應(yīng)當(dāng)向上級(jí)醫(yī)生或科主任

25、請(qǐng)示。2.核醫(yī)學(xué)科登記制度(1)凡到核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行檢查的病人必須作好登記，登記窗口工作人員應(yīng)熱情接待患者，認(rèn)真解答病人的咨詢。(2)每個(gè)病人在登記時(shí)，對(duì)姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、_部位、收費(fèi)等項(xiàng)作詳細(xì)記錄。(3)凡新來(lái)病人除作登記外，還必須逐項(xiàng)填寫索引卡，字跡要清楚。(4)每個(gè)病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、_部位，并交給檢查室工作人員進(jìn)行檢查。(5)診療患者，必須填寫預(yù)約通知單及流程單，寫明預(yù)約檢查日期，遇有特殊情況與科主任聯(lián)系解決。3.讀片及報(bào)告簽閱制度(1)堅(jiān)持每天由主任(副主任)醫(yī)師_本科醫(yī)生及技術(shù)人員_閱片，保證診斷準(zhǔn)確性，提高專業(yè)人員技術(shù)水平。閱片由當(dāng)班責(zé)任醫(yī)師選擇疑

26、難病例和/或有價(jià)值的病例若干份作為當(dāng)天讀片的主要內(nèi)容。(2)診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，描寫合理，診斷意見確切，版面整潔，簽名工整。(3)凡在核醫(yī)學(xué)科的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報(bào)告均經(jīng)本科主治以上醫(yī)師主持核對(duì)簽發(fā)。凡疑難病例診斷報(bào)告，由主任或副主任核對(duì)簽發(fā)。除特殊情況外，報(bào)告時(shí)間不得超過_小時(shí)。(4)核對(duì)醫(yī)師必須核對(duì)每個(gè)病人的申請(qǐng)單、片號(hào)、報(bào)告書三者的姓名、性別、年齡、檢查號(hào)、科別、住院號(hào)，門診號(hào)、病房號(hào)，床號(hào)、檢查日期、核片日期以及書寫報(bào)告醫(yī)師的簽名、檢查名稱、部位和方法。4.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度(1)每月定期舉行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括讀書心得匯報(bào)、專題

27、講座、論文交流、證實(shí)病例讀片會(huì)等。(2)凡有特殊疑難病例，科室應(yīng)根據(jù)情況隨時(shí)_會(huì)診和與臨床有關(guān)科室一起討論。5.疑難病例討論制度(1)堅(jiān)持每周至少一次疑難病例_閱片討論，或結(jié)合兩周一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行，并做好記錄。(2)若遇有特殊病例，可邀請(qǐng)臨床相關(guān)醫(yī)師參加討論。(3)每次疑難病例討論時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹病情，主任或主治醫(yī)師以上人員主持，參會(huì)者共同分析討論，提出診斷意見。(4)特殊治療的疑難病例(甲心、重癥甲亢等)，必須進(jìn)行治療前討論，由主任或主治醫(yī)師主持，制訂治療方案、治療后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。6.差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度(1)凡違反放射性診療操作常規(guī)、儀器使用規(guī)程等導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確、給患

28、者帶來(lái)?yè)p失或造成放射性污染等不良后果的，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科主任并進(jìn)行登記。(2)建立醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本，及時(shí)記錄發(fā)生時(shí)間、內(nèi)容及處理等情況。(3)科主任應(yīng)_有關(guān)人員認(rèn)真分析差錯(cuò)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)采取措施，避免類似情況發(fā)生。(3)違規(guī)者應(yīng)受相應(yīng)處罰。7.交接班制度(1)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度并作好交接班記錄；(2)高活性室執(zhí)行每月輪轉(zhuǎn)一次，交接班在防護(hù)監(jiān)督員的監(jiān)督下進(jìn)行。交班內(nèi)容包括藥品使用、放射污染、儀器等情況；(3)其他崗位(pet/ct、spect、核素治療、體外分析等)執(zhí)行每天小交班，輪換崗位時(shí)大交班。內(nèi)容包括儀器使用情況、需要復(fù)查、特殊檢查、新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況等。8.隨訪制度(1

29、)病_療后或出院后，應(yīng)在_周內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行電話回訪，回訪內(nèi)容包括：了解病人康復(fù)情況、科室服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量，指導(dǎo)及解答病人的咨詢。(2)電話回訪由經(jīng)管醫(yī)師完成，注意談話藝術(shù)、關(guān)心、愛心，促進(jìn)醫(yī)患雙方建立相互尊重、理解、信任、融洽的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)水平和病人的滿意度。回訪率不小于_%。(3)作好電話回訪記錄及定期復(fù)查記錄，資料歸治療病例中。特殊情況及時(shí)匯報(bào)科主任。(4)作好手術(shù)、病理、疑難病例的隨訪工作。并有隨訪記錄。每月統(tǒng)計(jì)隨訪結(jié)果，得出診斷準(zhǔn)確率。9、查對(duì)制度(1)接收檢查申請(qǐng)單時(shí)，做到三查。申請(qǐng)單填寫是否規(guī)范、臨床診斷及檢查目的是否清楚、是否交費(fèi)。(2)收集檢測(cè)標(biāo)本時(shí)，除上述三查外還應(yīng)

30、當(dāng)檢查標(biāo)本是否符合檢測(cè)要求。(3)注射標(biāo)記放射_物時(shí)，查藥物的品種是否符合檢查目的；查注射劑量是否符合檢查要求；查注射方法和部位是否可能影響檢查結(jié)果；查對(duì)注射之放射_物品種是否與患者檢查項(xiàng)目符合。(4)體外免疫分析實(shí)驗(yàn)時(shí)，查試劑盒種類是否相符，是否超過有效期。(5)查對(duì)檢查報(bào)告書寫是否規(guī)范、圖片與報(bào)告是否一致、顯像報(bào)告是否有主治醫(yī)師以上人員審簽。(6)放射性核素的治療劑量必須經(jīng)過兩個(gè)人計(jì)算和核對(duì)。10、危重病人搶救制度(1)危重患者搶救應(yīng)在科主任或副主任以上醫(yī)師統(tǒng)一指揮下有條不紊地進(jìn)行。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。(2)搶

31、救過程中如需請(qǐng)他科會(huì)診或協(xié)助搶救。必要時(shí)搶救科室可指名要求有關(guān)科室正(副)主任醫(yī)師或主治醫(yī)師參加搶救。(3)參加搶救醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到嚴(yán)肅認(rèn)真、服從指揮、分工明確、配合密切、分秒必爭(zhēng)、操作嫻熟、觀察嚴(yán)密。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則和三查七對(duì)制度，注意采取保護(hù)性醫(yī)療措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。(4)搶救過程中應(yīng)堅(jiān)持告知同意原則，如需進(jìn)行具有危險(xiǎn)性或有可能造成意外傷害的檢查或治療時(shí)，應(yīng)向患者或其家屬解釋說(shuō)明，在征得同意并簽字認(rèn)可后方可實(shí)施。(5)搶救記錄應(yīng)詳實(shí)、準(zhǔn)確、完整，保存完好，避免遺失。搶救過程中來(lái)不及記錄的應(yīng)在搶救結(jié)束后_小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。(6)搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)

32、量、定期檢查(每周一次并做好記錄)，及時(shí)整理補(bǔ)充，確保齊全完備，隨時(shí)可用。(7)搶救工作結(jié)束，及時(shí)_科內(nèi)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病搶救水平。(8)心肺復(fù)蘇、甲亢危象、心衰搶救嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。11、會(huì)診制度(1)院內(nèi)科間一般會(huì)診須在_小時(shí)內(nèi)完成，危重病人會(huì)診須在_分鐘內(nèi)到達(dá)。由主治以上醫(yī)師承擔(dān)。(2)院外會(huì)診應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批登記，科室備案，并做好會(huì)診匯報(bào)。(二)儀器設(shè)備使用和管理制度(1)科主任對(duì)儀器全面負(fù)責(zé)，并實(shí)行主任領(lǐng)導(dǎo)下的分工負(fù)責(zé)制。(2)更新儀器征求群眾意見認(rèn)真選型，由科主任負(fù)責(zé)請(qǐng)購(gòu)、驗(yàn)收。(3)建立科室儀器設(shè)備的賬冊(cè)，專人負(fù)責(zé)，做到帳物相符。(4)設(shè)立專人維護(hù)，并有檔案(

33、說(shuō)明書、線路圖、故障及維修記錄)及維修記錄。如果儀器發(fā)生故障應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告維修人員，盡快修理并報(bào)告科主任。(5)精密儀器必須定期進(jìn)行質(zhì)量控制、保養(yǎng)并做好記錄。(6)每臺(tái)儀器應(yīng)有操作規(guī)程，使用時(shí)嚴(yán)格按照規(guī)定步驟操作。新來(lái)人員一律不得單獨(dú)上機(jī)操作，經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立操作。外單位人員一律不得單獨(dú)上機(jī)操作。(7)每周清潔儀器外殼，每_個(gè)月清楚一次機(jī)內(nèi)塵土，做到定期保養(yǎng)。掃描室內(nèi)溫度保持在1825，溫度變化不得大于3/；相對(duì)濕度_，做到防寒、防熱、防潮、防塵和防火。(8)保護(hù)貴重儀器的工作環(huán)境，外來(lái)參觀人員需進(jìn)入房間的，必須經(jīng)過科主任批準(zhǔn)由專人陪同進(jìn)入。(三)放射_品安全監(jiān)督檢查制度1、放射性同位素的管

34、理(1)從事放射性同位素的工作人員應(yīng)有高度工作責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度治療給藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行兩人核對(duì)制度，仔細(xì)核對(duì)病人姓名，對(duì)放射_物品種，認(rèn)真計(jì)算用藥劑量，放射性比活度及體積。(2)工作人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行放射_品的登記、保管及使用制度。(3)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行標(biāo)記開瓶、分裝、稀釋放射_物，使用的器皿、注射器等不得任意放置，以防污染。(4)保持同位素室衛(wèi)生清潔，定期監(jiān)測(cè)，遇有污染，應(yīng)放置或清洗后使用。2、放射性同位素的保管(1)放射源應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，加鎖嚴(yán)防丟失;如有遺失應(yīng)立即追查去向，同時(shí)匯報(bào)科主任、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。(2)新到放射源應(yīng)認(rèn)真核對(duì)同位素名稱、生產(chǎn)日期、比放射性、總體積、總強(qiáng)度

35、，做好同位素使用賬冊(cè)登記，并貼好瓶簽，儲(chǔ)于儲(chǔ)源柜內(nèi)(按不同品種放置)標(biāo)志鮮明，以防發(fā)生差錯(cuò)。(3)使用同位素時(shí)應(yīng)認(rèn)真按賬冊(cè)項(xiàng)目逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。(4)藥品短缺提前匯報(bào)，及時(shí)解決，不影響工作開展。(5)90sr敷貼器每年年底交班時(shí)進(jìn)行一次衰減校正。3、放射性同位素的開瓶、稀釋、分裝、標(biāo)記與給藥(1)操作人員應(yīng)充分做好操作前準(zhǔn)備工作，穿好鉛圍裙，戴鉛眼鏡、口罩、帽子及膠皮手套等。(2)開瓶：開瓶前核對(duì)放射性源瓶簽，在通風(fēng)柜內(nèi)，在防護(hù)屏蔽(鉛磚、鉛玻璃屏蔽)后面操作。小心開啟瓶塞，防止玻璃容器打碎。(3)稀釋、分裝、標(biāo)記與給藥：認(rèn)真復(fù)核稀釋溶劑的體積，所有操作應(yīng)在鋪有吸水紙的搪瓷盆內(nèi)或操作臺(tái)面進(jìn)行。4、

36、放射性污物處理(1)氣體污物。揮發(fā)性同位素進(jìn)行開瓶、分裝、標(biāo)記，均需在通風(fēng)柜內(nèi)于通風(fēng)條件下進(jìn)行操作。(2)體污物：放射性污染的固體物質(zhì)如安瓿、棉簽、一次性注射器等，不得隨意亂丟，應(yīng)放在固定的污物桶內(nèi)，放置_個(gè)半衰期后作非放射性污物處理。注：放射性廢棄物應(yīng)按照長(zhǎng)半衰期和短半衰期分別收集，并給予適當(dāng)屏蔽，每半年封存一次，至一年后方可移去，并交相關(guān)專業(yè)公司負(fù)責(zé)處理。高活性室注射針筒及針頭每月底交班時(shí)用黃色塑料袋分別包裝，并在針頭包裝袋貼上銳器標(biāo)簽，針筒包裝袋上貼上一般醫(yī)用垃圾標(biāo)簽。廢棄物不同類別進(jìn)行分裝安置并達(dá)到相應(yīng)的半衰期要求后，移至相關(guān)專業(yè)公司提供的垃圾筒內(nèi)，并交由相關(guān)專業(yè)公司負(fù)責(zé)處理。(3)液

37、體污物。充分稀釋后經(jīng)下水道排出衰變池。5、放射性污染的緊急處理從事放射性工作人員應(yīng)嚴(yán)格防止污染發(fā)生，如因工作不慎或其他意外原因造成放射性同位素污染時(shí)，應(yīng)遵守以下原則：(1)現(xiàn)場(chǎng)去污，如污染地面或臺(tái)面，應(yīng)先用吸水紙吸干，再用清水仔細(xì)清洗。如仍有較高放射性，應(yīng)標(biāo)志污染范圍，以防擴(kuò)散。并以屏蔽覆蓋，標(biāo)明放射性核素名稱，污染日期，以等待衰變。(2)體表去污，身體表面污染時(shí)，應(yīng)迅速用流水沖洗，勿使污染面擴(kuò)大。(3)器具去污，用清水和洗衣粉交替刷洗，或用超聲波洗滌起器去污。污染嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)封閉污染現(xiàn)場(chǎng)并上報(bào)科主任，必要時(shí)上報(bào)有關(guān)部門，并詳細(xì)記錄事故發(fā)生的經(jīng)過和處理情況。6、個(gè)人防護(hù)和保健(1)嚴(yán)格遵守安全操

38、作規(guī)程，熟悉放射性工作性質(zhì)。從事放射性工作應(yīng)注意應(yīng)用時(shí)間、距離、屏蔽防護(hù)三原則。(2)在放射性工作場(chǎng)所工作人員必須佩戴個(gè)人防護(hù)用品(工作服、工作鞋、帽等基本防護(hù)用品，及鉛圍裙、防護(hù)眼鏡等附加防護(hù)用品)。同時(shí)為患者提供放射防護(hù)用品。(3)要有良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，不在活性區(qū)存放個(gè)人物品(尤其是食物)及進(jìn)食。(4)佩戴個(gè)人劑量計(jì)，定期劑量監(jiān)測(cè)。(5)建立放射性工作人員健康檔案，定期(一年一次)體檢。7、注意水電火安全，下班前認(rèn)真檢查，務(wù)必切斷電源，尤其標(biāo)識(shí)使用的電爐，關(guān)緊水龍頭。火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案另附。8、嚴(yán)格交接班制度，并做好交接班記錄。(1)由交接人員、防護(hù)監(jiān)督員一起交班。(2)交班內(nèi)容。藥品使用

39、、污染、衛(wèi)生、儀器等情況。(四)資料管理制度1、檢查或治療資料應(yīng)保留存檔。2、各種檢查登記薄應(yīng)保持整潔，項(xiàng)目填寫齊全。每年度更換，妥善保存。3、pet及spect檢查膠片、線片、軟盤、光盤及磁盤等按規(guī)定地點(diǎn)存放。借閱上述資料應(yīng)辦理借片手續(xù)，經(jīng)借醫(yī)師簽名，按期歸還。4、供教學(xué)示教的特殊病例圖片應(yīng)另行存放，應(yīng)在登記薄上注明，以便查找。5、加強(qiáng)隨訪工作并作好記錄。6、使用計(jì)算機(jī)管理數(shù)據(jù)資料，隨時(shí)拷貝備份文件。(五)安全管理制度1.工作人員應(yīng)妥善保管科室大門及房門鑰匙，防止丟失；一旦不慎丟失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并作緊急處理。2.工作人員下班前必須檢查儀器、水、電及關(guān)窗鎖門。全科人員應(yīng)熟知總電源開關(guān)的位置。滅

40、火器置于醒目地點(diǎn)，工作人員應(yīng)熟練掌握滅火器的使用方法。3.嚴(yán)禁在科室內(nèi)使用電爐。4.高活性區(qū)閑人不得入內(nèi)。5.放射性同位素應(yīng)由專人負(fù)責(zé)妥善保管，不得遺失。6.未經(jīng)科室同意，非本科室人員不得在科室留宿。7.提高警惕，杜絕安全隱患，發(fā)生重大事故應(yīng)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。8.專人負(fù)責(zé)安全管理，應(yīng)定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。(六)防止醫(yī)院感染管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。2.器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度。一次性器械不得重復(fù)使用。3.檢查病人時(shí)，實(shí)行一人一單，傳染病及可疑傳染病患者檢查后，應(yīng)立即更換檢查床單，有關(guān)物品要嚴(yán)格消毒。4.淋洗、標(biāo)記、分裝的通風(fēng)柜或熱室，

41、每天紫外線消毒或保持凈化清潔。5.接受放射性同位素檢查的患者，必須使用專用廁所，嚴(yán)禁隨地吐痰，以免污染地面。6.采血、注射時(shí)實(shí)行一人一針一巾一帶。各類器皿用后及時(shí)清潔消毒并有記錄。標(biāo)本與廢物需經(jīng)無(wú)害化處理。7.工作人員應(yīng)佩帶口罩、衣帽，操作前后要洗手或手消毒。8.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用廢物管理辦法。送檢標(biāo)本所用的試管等應(yīng)用消毒液浸泡處理。9.體外放免區(qū)應(yīng)劃分污染區(qū)、半污染區(qū)及清潔區(qū)。(七)清潔衛(wèi)生制度1.經(jīng)常保持整齊清潔，清潔工作應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并督促檢查。2.每日至少清掃科室一次，每周有清潔衛(wèi)生日，集中儀器清潔、室內(nèi)清掃、物品換洗等事宜。3.進(jìn)入儀器檢查室時(shí)，應(yīng)換穿工作鞋。4.高活性區(qū)清潔工具應(yīng)專用，不

42、得拿至其他地區(qū)使用，以防污染擴(kuò)散。(八)繼續(xù)教育制度1.核醫(yī)學(xué)工作人員應(yīng)積極參加各種形式的繼續(xù)教育；2.積極撰寫論文，由科主任根據(jù)具體情況安排，參加國(guó)內(nèi)外各種會(huì)議、學(xué)習(xí)班；3.外出開會(huì)學(xué)習(xí)者回來(lái)需向全科做專題講座，傳達(dá)會(huì)議精神和學(xué)習(xí)體會(huì)，并向科主任遞交書面匯報(bào)材料；(九)工作人員休假制度1.按國(guó)家規(guī)定，放射工作人員除法定各種假期(婚假、產(chǎn)假、探親假、職工假、病假、事假)外，享受放射假_周；2.科內(nèi)放射人員放射假根據(jù)科室人員情況，由科主任統(tǒng)一安排；3.新調(diào)來(lái)人員需工作滿_月后方可安排放射假；4.當(dāng)年放射假必須在當(dāng)年內(nèi)安排(除特殊情況外)，不得借用下年度放射假；5.放射假不做缺勤對(duì)待，享受一切福利

43、待遇；(十)核醫(yī)學(xué)科的工作統(tǒng)計(jì)制度1.做好科內(nèi)出勤率登記，月終統(tǒng)計(jì)。2.科內(nèi)工作量，診斷追蹤，拍片質(zhì)量、陽(yáng)性率及總收入均作統(tǒng)計(jì)成表，逐月登記，以作科內(nèi)工作動(dòng)態(tài)分析和采取措施，促進(jìn)科內(nèi)工作正常進(jìn)行。3.工作統(tǒng)計(jì)由專人負(fù)責(zé)。(十一)射_品的采購(gòu)、登記、使用、核對(duì)及注銷制度1.由科主任主持并授權(quán)經(jīng)濟(jì)小組負(fù)責(zé)訂貨。2.努力增收節(jié)支、認(rèn)真進(jìn)行成本核算。嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定向有資質(zhì)的廠商訂購(gòu)有批準(zhǔn)文號(hào)的放射_品、試劑及耗材。3.經(jīng)濟(jì)小組填寫申購(gòu)單，科主任簽名，未經(jīng)研究批準(zhǔn)任何人不得私自試用或更改采購(gòu)定貨計(jì)劃。4.作好入庫(kù)登記、執(zhí)行兩人核查內(nèi)容包括(品種、數(shù)量、有效期，出廠日期、批號(hào)、比活度、總活度、生產(chǎn)廠商、到

44、貨日期)。5.放射_品由指定的專人負(fù)責(zé)妥善保管(有的須冷藏)，以防丟失及變質(zhì)。每次使用應(yīng)有使用量、剩余量記錄。用完或過期失效處理應(yīng)有注銷記錄。(上述核醫(yī)學(xué)科有關(guān)制度如有不當(dāng)之處，則嚴(yán)格按照醫(yī)院要求和有關(guān)制度執(zhí)行。)核醫(yī)學(xué)科放射防護(hù)管理制度1.放射性物質(zhì)貯存的防護(hù)要求(1)放射性物質(zhì)的貯存容器或保險(xiǎn)箱應(yīng)有適當(dāng)屏蔽。放射性物質(zhì)的放置應(yīng)合理有序，易于取放，每次取放的放射性物質(zhì)應(yīng)限于需用的那部分。(2)放射性物質(zhì)的貯存室應(yīng)定期進(jìn)行劑量監(jiān)測(cè)，無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)。(3)貯存和運(yùn)輸放射性物質(zhì)時(shí)均應(yīng)使用專門容器。取放容器中內(nèi)容物時(shí)，不應(yīng)污染容器，在運(yùn)輸時(shí)應(yīng)有適當(dāng)防護(hù)。(4)貯存的放射性物質(zhì)應(yīng)及時(shí)登記，登記內(nèi)容包

45、括生產(chǎn)單位、到貨日期、核素種類、理化性質(zhì)、活度和容器表面擦抹試驗(yàn)結(jié)果。2.放射_物操作的防護(hù)要求(1)操作放射_物應(yīng)有專門場(chǎng)所，如給藥不在專門場(chǎng)所進(jìn)行時(shí)，則需采取適當(dāng)防護(hù)措施。藥物使用前應(yīng)有屏蔽。(2)給藥用的注射器應(yīng)有屏蔽。難以屏蔽時(shí)應(yīng)縮短操作時(shí)間。(3)操作放射_物應(yīng)在襯有吸水紙的托盤內(nèi)進(jìn)行。工作人員應(yīng)穿戴個(gè)人防護(hù)用品。(4)放射性核素操作應(yīng)在通風(fēng)櫥內(nèi)進(jìn)行，操作人員應(yīng)注意甲狀腺保護(hù)。(5)在控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)內(nèi)不得進(jìn)食、飲水、吸煙，也不得進(jìn)行無(wú)關(guān)工作及存放無(wú)關(guān)物件。(6)為體外放射免疫分析目的而使用含3h、14c和125i等核素的放免藥盒可在一般化學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，無(wú)需專門防護(hù)。(7)工作人員操作

46、后離開工作室前應(yīng)洗手和作表面污染監(jiān)測(cè)，如其污染水平超過相應(yīng)的導(dǎo)出限值見_a(補(bǔ)充件)應(yīng)采取去污措施。(8)從控制區(qū)取出任何物件都應(yīng)進(jìn)行表面污染水平監(jiān)測(cè)，以保證超過有關(guān)導(dǎo)出限值的物件不攜出控制區(qū)。3.臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)要求(1)診斷用場(chǎng)所的布局應(yīng)有助于工作程序，如一端為放射性貯存室，依次為給藥室、候診室、檢查室。應(yīng)避免無(wú)關(guān)人員通過。(2)給藥室與檢查室應(yīng)分開，如必須在檢查室給藥，應(yīng)具有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備。(3)候診室應(yīng)靠近給藥室和檢查室，宜有專用廁所。(4)僅為診斷目的使用放射性核素的受檢者，進(jìn)行手術(shù)時(shí)不需特殊防護(hù)措施。4.臨床核醫(yī)學(xué)治療時(shí)的防護(hù)要求(1)使用治療量放射體藥物的區(qū)域應(yīng)劃為控制區(qū)。

47、用藥后病人床邊_m處或單人病房應(yīng)劃為臨時(shí)控制區(qū)。控制區(qū)入口處應(yīng)有放射性標(biāo)志，除醫(yī)護(hù)人員外，其他無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)，病人也不應(yīng)該隨便離開該區(qū)。(2)配藥室應(yīng)靠近病房，盡量減少放射_物和己接受治療的病人通過非限制區(qū)。(3)根據(jù)使用放射性核素的形式、活度、確定病房的位置及其防護(hù)墻、地板、天花板厚度。病房應(yīng)有防護(hù)柵欄，以與病人保持足夠的距離，或使用附加屏蔽。限制工作人員在附近工作時(shí)間。1(4)接受治療的病人應(yīng)使用專用便器或設(shè)有專用浴室和廁所。(5)治療病人的被服和個(gè)人用品使用后應(yīng)作去污處理，并經(jīng)表面污染輻射監(jiān)測(cè)證明在導(dǎo)出限值以下后方可作一般處理。(6)使用過的放射_物腔內(nèi)注射器、繃帶和數(shù)料，應(yīng)作污染物件

48、處理或作放射性廢物處理。(7)接受131i治療的患者，在出院時(shí)允許最大活度為1.1_109bq。(8)對(duì)近期接受過放射_物治療的病人，外科手術(shù)處理應(yīng)遵循下列原則：a.應(yīng)盡可能推遲到病人體內(nèi)放射性水平降低到可接受水平不需要輻射安全防護(hù)時(shí)再作手術(shù)處理。b.進(jìn)行手術(shù)的外科醫(yī)師及護(hù)理人員應(yīng)佩戴個(gè)人劑量?jī)x。c.對(duì)手術(shù)后的手術(shù)間應(yīng)進(jìn)行輻射監(jiān)測(cè)和去污，對(duì)敖料、覆蓋物等其他物件也應(yīng)進(jìn)行輻射監(jiān)測(cè)，無(wú)法去污時(shí)可作放射性廢物處理。(9)對(duì)近期使用過治療量放射性核素的病人，其死后尸體的處理應(yīng)遵循如下原則：a.當(dāng)尸體內(nèi)放射性水平降低到有關(guān)規(guī)定的上限值以下時(shí)，尸體的掩埋、火化、防腐無(wú)需特殊防護(hù)。b.尸檢應(yīng)符合上述關(guān)于外科

49、手術(shù)處理的原則。c.尸檢樣品的病理檢查，如所取_樣品放射性明顯，應(yīng)待其衰變至無(wú)顯著放射性時(shí)進(jìn)行。5核醫(yī)學(xué)治療中患者的防護(hù)原則(1)對(duì)患者是否采用放射性核素治療，應(yīng)根據(jù)所患疾病引起的危險(xiǎn)與輻射損傷的危險(xiǎn)相比較而加以全面權(quán)衡。對(duì)兒童患者應(yīng)特別注意估價(jià)其潛在的利益和危險(xiǎn)。對(duì)育齡婦女申請(qǐng)放射性核素治療時(shí)應(yīng)注意考慮其是否懷孕。(2)孕婦一般不宜施用放射性核素治療。在特殊情況下必須施用時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮終止婦振。(3)確定施用放射性核素治療，必須根據(jù)治療特點(diǎn)和臨床需要逐例進(jìn)行治療劑量設(shè)計(jì)。(4)可以通過少量試驗(yàn)來(lái)獲取放射性核素在體內(nèi)的分布及代謝資料，以更好幫助制定治療計(jì)劃。(5)接受治療的育齡婦女，以其體內(nèi)留存

50、的放射_物不致使胚胎受到約_mgy吸收劑量照射作為可否企求懷孕的控制限。例如用131i治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的育齡婦女，一般需經(jīng)過_個(gè)月后方可懷孕。哺乳婦女接受放射性核素治療后應(yīng)在一定時(shí)期內(nèi)停止授乳。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理小組成員：趙金輝主任李青護(hù)士長(zhǎng)趙剛醫(yī)師楊光殿醫(yī)師楊雪梅護(hù)士重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：1.負(fù)責(zé)本科室院感的各項(xiàng)規(guī)章，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并_實(shí)施。2.對(duì)醫(yī)院感染病例感染環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3.監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。4._本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5.督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。做好衛(wèi)生員、配餐員、陪住、探視者的衛(wèi)生管理、教育。7.督促、監(jiān)督、檢查本病去醫(yī)院感染病例上報(bào)院感科的工作。8.安醫(yī)院感染科的規(guī)定填報(bào)各種報(bào)表。9.安醫(yī)院規(guī)定做好科內(nèi)空氣、物表檢測(cè)，資料進(jìn)行匯總分析登記。10.監(jiān)督指導(dǎo)做好