1、肩袖損(Sun)傷的診療及其鑒別診斷第一頁，共七十三頁。肩關節疼(Teng)痛病人原因有哪些？1、肩袖損傷：最常見2、肩峰下撞擊綜合征3、肩關節脫位（前、后）、肩關節不穩（Bankart損傷等） 4、 上盂唇損傷（SLAP損傷）；5、粘連性肩關節囊炎（凍結肩、五十肩） （所謂的“肩周炎”） ；6、肩峰下及三角肌下等部位的滑囊炎；7、肌腱病，如鈣化性肌腱炎（突然劇烈痛，上舉、外展受限）、肱二頭肌長頭腱病變等；8、喙突撞擊征-引起肩胛下肌損傷；9、原發性與繼發性盂肱關節炎（肩關節OA：1.間隙不均勻狹窄2.軟骨下骨硬化3.骨贅4.骨囊腫）；10、肩關節內游離體（滑膜軟骨瘤病等）；11、肩鎖關節炎與

2、肩鎖關節脫位；12、肩關節結核；13、肱骨大結節撕脫性骨折(Zhe)、頸椎病、胸出口綜合征、肺癌等惡性腫瘤肩部轉移等第二頁，共七十三頁。內(Nei)容簡介解剖體檢方法影像分析肩峰撞擊征病因、病理、Neer分期臨床表現診斷、分型、鑒別診斷治療：非手術治療、手術治療、術后(Hou)康復鍛煉第三頁，共七十三頁。解剖及(Ji)功能 anatomy & function 由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌之肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖(Xiu)套樣肌樣結構保持肱盂關節穩定，維持上臂各種姿勢和完成各種運動功能支點作用第四頁，共七十三頁。概(Gai)述-解剖(骨)41325肩胛(Jia)骨3. 喙突4.

3、 肱骨頭5. 關節盂1. 鎖骨2. 肩峰第五頁，共七十三頁。概述-解剖(Po)（肩袖）1.2341. 肩胛(Jia)下肌 2. 岡上肌3. 岡下肌4. 小圓肌第六頁，共七十三頁。概述-解(Jie)剖（肩袖）第七頁，共七十三頁。概述-解剖（肩(Jian)袖）第八頁，共七十三頁。肩袖肌腱起止點及(Ji)功能肌名起點止點功能岡上肌肩胛骨岡上窩肱骨大結節上部肩外展岡下肌肩胛骨岡下窩肱骨大結節中部肩外旋小圓肌肩胛骨外側緣背面肱骨大結節下部肩胛下肌肩胛下窩肱骨小結節肩內收、內旋第九頁，共七十三頁。肩(Jian)關節查體視診： 三角肌，肩胛骨，方肩觸診：肩鎖關節、大結節、結節間溝壓痛活動度(Du)：前屈上舉

4、、外旋、內旋、外展主動和被動活動力量第十頁，共七十三頁。正?；顒?Dong)度第十一頁，共七十三頁。肩(Jian)袖檢查外展?。簩霞⊥庑。簩?Xia)肌、小圓肌內旋肌：肩胛下肌第十二頁，共七十三頁。岡上(Shang)?。篔obe test肩外展90，水平內收30，內旋抗阻上抬對比雙側肌力無力：岡上肌肌腱病變或撕裂(Lie)疼痛（外旋減輕）：肩峰撞擊第十三頁，共七十三頁。落臂(Bi)征 (drop arm test)站立位，將患肢被動外展90，然后令其緩慢放下如不能慢慢放下，無力墜落：+多見于岡上肌腱完全撕裂，也見于岡上肌肱骨大結節止點(Dian)撕脫性骨折特異性高、陽性率低第十四頁，共七

5、十三頁。外旋?。▽录?、小(Xiao)圓?。┩庑p征 （The external rotation lag sign ）坐位，屈肘90將被檢查者患側上肢用力外旋至最大限度放手(Shou)后，被檢查者如能保持外旋狀態：-不能保持，上肢自動內旋：+第十五頁，共七十三頁。吹(Chui)號征正常在做吹號姿勢時需要一定程度(Du)的肩關節外旋，如果主動外旋肌力喪失，則需要外展肩關節給予代償，即為吹號征（+）。提示岡下肌-小圓肌損傷。第十六頁，共七十三頁。肩(Jian)胛下肌 抬離試驗（Lift-off test）坐位，被檢查側手(Shou)放于腰后手向后推，遠離身體（肘關節保持不動）如無法主動后推，檢

6、查者將手拉離身體，讓被檢查者保持此姿勢無法主動后推、無法保持后推姿勢：+第十七頁，共七十三頁。腹壓(Ya)試驗 Belly-press test 坐位，腰部伸直屈肘，將手放于腹(Fu)部，肘部位于身體側前方腕部及肘部保持不動，以手壓腹需屈腕以完成壓腹動作：+第十八頁，共七十三頁。拿破侖試(Shi)驗 Napoleon test 屈肘，將手掌放于腹部，肘部位于身體側面被檢查者保持肩(Jian)部不動，將肘部向前運動無法完成：+檢查者可于肘部施加對抗力，以量化判斷肌力第十九頁，共七十三頁。熊抱試(Shi)驗 Bear hug test 坐位，被檢查者將手置于對側肩部檢查者一手穩住肘部（防止檢查過(

7、Guo)程中活動），一手放在被檢查者肩部施加向上作用力被檢查者抗阻力向下壓手疼痛/無法下壓：+第二十頁，共七十三頁。肩峰下(Xia)撞擊第一部分：患者在肩胛骨平面保持手臂內旋做肩關節(Jie)上舉動作的過程中誘發疼痛第二部分：手臂外旋然后做上舉動作，不能誘發疼痛或者疼痛減輕肩關節前方痛：+Neer sign第二十一頁，共七十三頁。Hawkins test肩(Jian)前屈90，屈肘90，內旋肩關節肩關節疼痛：+Bankart損傷，SLAP損傷，肩鎖關節炎大結節、肱二頭肌長頭腱與肩峰撞擊敏感性好，特異性有限第二十二頁，共七十三頁。疼痛(Tong)弧試驗 Painful arc test肘(Zho

8、u)部伸直，肩關節旋轉中立位，逐漸外展上肢60-120范圍內出現肩部疼痛注意患者可能因懼怕疼痛而外旋肩關節第二十三頁，共七十三頁。喙突(Tu)下撞擊上肢前屈90，最大程度內旋，橫向內收10-20肩胛下肌肌腱卡(Ka)壓于小結節與喙突之間肩關節前方疼痛或咔噠聲：+第二十四頁，共七十三頁。肱二頭(Tou)肌長頭(Tou)腱 Speed s test前臂旋后 肘(Zhou)關節伸直， 肩前屈60-90， 阻抗位屈肘肩部前方或結節間溝處疼痛：+提示肱二頭肌長頭腱炎或上盂唇損傷。第二十五頁，共七十三頁。Yergason s test坐位，屈肘90，前(Qian)臂完全旋前抗阻力前臂旋后，肩部前方或結節間

9、溝處疼痛：+再外展，長頭腱滑出：長頭腱滑脫。第二十六頁，共七十三頁。影像資(Zi)料：肩關節正位片，正常第二十七頁，共七十三頁。岡上(Shang)肌出口位第二十八頁，共七十三頁。第二十九頁，共七十三頁。肩峰下撞擊(Ji)征95%肩袖損傷是由于肩峰下慢性撞擊（卡壓）所致。肩部外側的最上方是由肩峰、喙肩韌帶、喙突組成的喙肩弓，喙肩弓與肱骨頭之間形成的三角形間隙，稱為“肩峰下間隙”。任何原因導致肩峰下間隙體(Ti)積縮小，均可引起肩峰下撞擊征。常見原因因素：肩峰下骨贅、肩峰及喙突形態、喙肩韌帶增厚、肩鎖關節退變并骨贅形成、肩峰下籽骨、外傷導致肩峰及喙突骨折等；其中，肩峰形態及肩峰下骨贅為主要因素。第

10、三十頁，共七十三頁。肩關節活動時，肩峰下結構（滑囊、肌腱、肱骨頭）與肩峰（含喙肩弓）的撞(Zhuang)擊；無菌性炎癥；疼痛；第三十一頁，共七十三頁。A：17% B：43% C：40%70%的C型肩峰(Feng)： 肩袖損傷 第三十二頁，共七十三頁。肩袖的正常MRI表(Biao)現常規掃描：軸位、斜冠(Guan)狀位、斜矢狀位；T1加權、肪抑脂制PD加權掃描。MRI信號： 肌肉：所有序列上為中等信號 肌腱及韌帶：所有序列上為低信號。第三十三頁，共七十三頁。岡上肌中(Zhong)央腱橫(Heng)斷面：肩胛下肌、岡下肌及小圓肌腱顯示最佳第三十四頁，共七十三頁。橫斷面：肩胛(Jia)下肌、岡下肌及

11、小圓肌腱顯示最佳1：肩胛下(Xia)肌肌腱2：岡下肌肌腱21第三十五頁，共七十三頁。小(Xiao)圓肌肌腱第三十六頁，共七十三頁。肩胛下(Xia)肌肌腱第三十七頁，共七十三頁。岡上肌(Ji)肌(Ji)腱第三十八頁，共七十三頁。岡下肌(Ji)及小圓肌(Ji)肌(Ji)腱第三十九頁，共七十三頁。斜矢(Shi)狀面12341、肩胛下肌腱2、岡上(Shang)肌腱3、岡下肌腱4、小圓肌腱第四十頁，共七十三頁。正確認(Ren)識肩袖損傷凡是飽受肩關節疼痛困擾的，很輕易被扣上肩周(Zhou)炎（粘連性肩關節炎）的帽子，給人造成“肩關節疾病中肩周炎發病率最高”的假象。實際上根據統計，肩袖損傷才是肩關節疾病中

12、發病率最高的（40%-60% ），其次是肩峰撞擊征和肩關節不穩，而真正的肩周炎發病卻相對較少。第四十一頁，共七十三頁。概述：解(Jie)剖發現J.S. Smith 英(Ying)國解剖學家 ，1834Depalma AF et al. 尸體解剖研究，1963 5060歲死亡人群： 30% 大于70死亡人群： 幾乎100%第四十二頁，共七十三頁。病(Bing)因退變學說、血運(Yun)學說、撞擊學說、創傷學說四種主要論點。第四十三頁，共七十三頁。1.退變學說： 肩袖損傷主要是由于肌腱內在退行性變所引起的。國外學者（Fukuda等）通過尸體解剖研究表明了肌腱退變組織的病理特點：肌纖維在止點處排列紊

13、亂(Luan)，變性、壞死、斷裂以及有骨贅形成，這些退變在40歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長呈加重的趨勢；肩袖斷裂在40歲以前很少發生，而40歲以后起發生率隨年齡增加。這些研究支持了退變學說。第四十四頁，共七十三頁。2.血運學說： 岡上肌腱遠端1cm內為無(Wu)血管區域，是肩袖撕裂最常發生的部位；尸體標本的灌注研究也證實了該危險區的存在，即岡上肌腱關節面血供比滑囊面側差，這與岡上肌腱關節面撕裂多于滑囊面側撕裂相一致。 但是還有人發現，岡下肌腱遠端1.5cm內也存在乏血管區，但岡上肌的撕裂發生率遠高于岡下肌腱，因此，除了血供因素外，應當還存在其他因素。第四十五頁，共七十三頁。3.撞擊學說：

14、 Neer等1972年提出，肩袖損傷是由于肩峰下發生撞擊所致，他認為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩鎖關節退變、以及骨贅形成，是造成碰撞的誘因；由于肩袖肌腱位于喙肩與肱骨大結節兩種骨性結構之間，因此當肩關節運動時，肩袖很容易受到擠壓、碰撞而發生損傷，早期為滑囊病變，中晚期出現肌腱的退化和斷裂。 但一些臨床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相當一部分與肩峰下的撞擊無關，而是單純由于損傷或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞擊的解剖異常的病例也并非都會發生肩袖破裂，因此，肩峰下撞擊征是肩袖損傷的一個重(Zhong)要病因，但不是唯一的因素。第四十六頁，共七十三頁。4.創傷： 創傷

15、作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受，勞動作業損傷、運動損傷（體操、投擲、排球、乒乓球、游泳、舉重等）及交通事故都是肩袖創傷的常見原因。 在40歲以上的患者中發現，凡發生盂肱關節前脫位者，若在復位之后患肩仍不能外展，則其肩袖損傷的發生率為100%；在老年人中，未引起骨折或脫位的外傷也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大結節骨折都存在肩袖損傷。 創傷可根據致傷暴力大小而分為重度暴力創傷與反復的微小創傷，后者在肩袖損傷中比前者更重要，日常生活活動或運動中的反復微小損傷造成肌腱內肌纖維的微斷裂，這種微斷裂若無足夠的時間修復，將進一步發展為部分或全(Quan)層肌腱撕裂，這種病理過程在從事投擲運動的職業運動員

16、中較為常見。第四十七頁，共七十三頁。綜上所述： 肩袖損傷的內在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現的組織退化，以及其在解剖結構上存在乏血管區的固有弱點；而創(Chuang)傷與撞擊則是外在因素，它們加速了肩袖退化和促成了斷裂的發生。 事實上，除少部分肩袖撕裂有急性外傷史外，大部分是磨損改變及肌腱退變。第四十八頁，共七十三頁。病(Bing)理學特點肩袖病變包括：炎癥、伴或(Huo)不伴有鈣化的退行性變、不完全或(Huo)完全撕裂?；静±磉^程： 水腫、出血變性肌腱撕裂第四十九頁，共七十三頁。Neer分期期：臨床初期肩袖損傷是由于微創傷伴有水腫、出血引起的(De)急性無菌性炎癥，多發生在25歲內。期：如果損

17、傷繼續發展形成肌腱炎、纖維化，多發生在25-40歲。期：進一步發展導致肌腱脆性增加、斷裂，多發生于40歲以上。第五十頁，共七十三頁。臨床表(Biao)現外傷史：急性損傷、重復性或累積性損傷史疼痛與壓痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外側；活動或增加負荷后加重；夜間癥狀加重；壓痛多見于肱骨大結節近側，或肩峰下間隙部位。功(Gong)能障礙：主動活動受限（以外展、外旋及上舉受限較明顯）；被動活動受限不明顯。第五十一頁，共七十三頁。肩正位：肩峰(Feng)下間隙減小第五十二頁，共七十三頁。MRI肩袖全層撕(Si)裂正(Zheng)常第五十三頁，共七十三頁。第五十四頁，共七十三頁。其他(Ta)檢查B超

18、： 技術要求高肩(Jian)關節造影關節鏡檢查：金標準第五十五頁，共七十三頁。診(Zhen)斷病史體征特殊查體陽(Yang)性X線MRI（超聲、關節鏡檢查）第五十六頁，共七十三頁。肩袖損(Sun)傷分型一、部分撕裂 a.滑囊面 b.關節面 c.肩袖組織內部二、完全撕裂（Post 分型 1983） 1. 小撕裂（1cm） 2.中度撕裂（1-3cm） 3.大撕裂（3-5cm） 4.巨大撕裂（5cm）三、根據形(Xing)態：新月形(Xing)、“L”形、“U”形、巨大回縮形。第五十七頁，共七十三頁。肩袖損傷的處理(Li)方法手術方法的選擇 病變 治療30%肩袖部分撕裂 關節鏡下肩袖新鮮化30%-5

19、0%肩袖部分撕裂 根據具體損傷部位及殘留肌腱質量進行關 節鏡下肩袖新鮮化或肩袖修補50%肩袖部分撕裂 ，小或中度 關節鏡下肩袖修補術 全層肩袖撕裂大或巨大肩袖撕裂 關節鏡下或切開肩袖修補、保留喙肩韌帶， 必要時行肌腱移位術第五十八頁，共七十三頁。鑒(Jian)別診斷1.肩周(Zhou)炎（凍結肩，五十肩）2.頸椎病3.肱二頭肌長頭腱炎4.鈣化性肩袖肌腱炎5.四邊孔綜合征6.創傷后肩關節粘連第五十九頁，共七十三頁。鑒別(Bie)診斷1.肩周炎（凍結肩（Frozen shoulder），五十肩(年齡范圍：30-70歲）：特點：1.緩慢起??；2.肩關節三角肌止點周圍的疼痛，夜間痛；3.肩關節各個方向

20、主動、被動活動均受(Shou)限（外旋下降最明顯）；4.X-ray 片陰性；5.除外其它原因的疼痛，如：RA等。分類：1.特發性凍結肩（五十肩）；2.糖尿病性凍結肩（比正常人高10-20倍，20%）；3.外傷性凍結肩；4.手術后肩關節僵硬。凍結肩分期：1.Painful phase：last3-9months； 2.Frozen phase： 4-12:months; 3.Thawing phase: 12-42months。肩袖損傷：主動活動受限明顯被動活動受限不明顯第六十頁，共七十三頁。 肩袖損傷 VS 粘連性肩關節(Jie)囊炎 疼痛特點部位：大結節區、三角肌區三角肌止點區，后側，整個時間：活動，夜間 夜間性質：針扎樣，鈍痛，酸痛，卡痛 針扎樣，刀割樣，串痛，酸痛動作：抬肩痛（疼痛弧），背手痛，肩上活動痛抬肩痛，動作終末會痛，突然活動痛程度：輕中度中重度 ，難以忍受第六十一頁，共七十三頁。 肩袖損傷 VS 粘連性肩關節(J