1、第十章 胎兒異常與多胎妊娠第一節 出生缺陷第二節 胎兒生長受限 第三節 巨大胎兒第四節 胎兒窘迫第五節 死胎第六節 多胎妊娠重點難點熟悉了解掌握掌握胎兒生長受限的概念；掌握巨大胎兒的概念；掌握死胎的定義及處理；掌握胎兒窘迫的診斷及治療原則；掌握雙胎妊娠的分娩期處理原則。熟悉胎兒生長受限病因、診斷及處理；熟悉嚴重出生缺陷的類型及處理；熟悉巨大胎兒的處理；熟悉單絨雙胎的特殊并發癥；熟悉雙胎輸血綜合征的定義。了解胎兒生長受限的預防；了解巨大胎兒對母兒的影響；了解雙胎輸血綜合征的分期。出生缺陷第一節妊娠1624周應診斷的致命出生缺陷包括:無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、嚴重的胸腹壁缺損伴內臟外翻、單腔心

2、、致命性軟骨發育不全等。婦產科學（第9版）一 、應診斷的嚴重出生缺陷 （一）無腦兒1. 超聲檢查診斷準確率高。2. 一經確診應終止妊娠。 二、嚴重出生缺陷的診斷和處理（二）嚴重開放性脊柱裂 1. 隱形脊柱裂在產前超聲檢查中常難發現。較大的脊柱裂產前超聲檢出率高。2. 無癥狀的隱性脊柱裂無需治療。未經治療的顯性脊柱裂患兒的死亡率及病殘率均較高，部分顯性脊柱裂可通過開放性手術改善預后，需多學科會診咨詢。婦產科學（第9版）無腦兒嚴重開放性脊柱裂 （三）嚴重的腦積水和水腦 1. 嚴重的腦積水及水腦產前超聲檢查易發現。2. 預后主要取決于病因及有無基因突變和合并的其他結構異常。輕度腦積水大部分無神經功能

3、缺陷，嚴重腦積水產生神經功能缺陷的概率增高。3. 有生機兒前診斷嚴重腦積水及水腦，應建議終止妊娠。（四）單心房單心室 1. 在超聲檢查聲像圖僅見一個心房、一個房室瓣及一個心室。2. 有生機兒前診斷單心房單心室畸形，應建議終止妊娠。婦產科學（第9版）（五）嚴重腹壁裂 1. 超聲檢查可見胎兒腹腔空虛，胃、腸等內臟器官漂浮在羊水中，表面無膜覆蓋。2. 孕期應嚴密隨訪羊水量、有無腸梗阻表現及胎兒生長發育。3. 如繼續妊娠，建議多學科會診評估，制定產前產后的一體化管理策略。（六）致死性侏儒 1. 超聲檢查可見胎兒長骨呈“電話聽筒”樣表現，尤以股骨和肱骨更明顯。2. 一旦發現致死性侏儒，應盡早終止妊娠。婦

4、產科學（第9版）胎兒生長受限第二節一、定義1. 小于孕齡兒：出生體重低于同胎齡體重第10百分位數的新生兒。2. 胎兒生長受限：指胎兒應有的生長潛力受損，估測的胎兒體重小于同孕齡第10百分位的SGA。3. 嚴重的FGR：估測的胎兒體重小于同孕齡第3百分位。4. 低出生體重兒：胎兒出生時的體重小于2500g。婦產科學（第9版）二、病因1. 母體因素：營養因素、妊娠并發癥與合并癥等因素。2. 胎兒因素：調節胎兒生長的物質在臍血中降低、宮內感染、胎兒基因或染色體異常、結構異常。3. 胎盤因素：帆狀胎盤、輪廓狀胎盤、副葉胎盤、小胎盤等。4. 臍帶因素：單臍動脈、臍帶過長、臍帶過細（尤其近臍帶根部過細）、

5、臍帶扭轉、臍帶打結等。婦產科學（第9版）三、診斷應基于準確核對孕周，包括核實母親月經史、相關的輔助生殖技術的信息，以及早孕或中孕早期的超聲檢查。1. 臨床指標測量子宮底高度，可用于低危人群的篩查。子宮底高度連續3周測量第10百分位數以下者，為篩選FGR指標，預測準確率達13%86%。2. 輔助檢查超聲監測胎兒生長，彩色多普勒超聲檢查臍動脈血流，抗心磷脂抗體與部分FGR的發生有關。婦產科學（第9版）四、處理（一）尋找病因及早發現、監測有無合并妊娠期高血壓疾病。TORCH感染檢查、抗磷脂抗體測定。吸煙孕婦戒煙。超聲檢查排除胎兒結構異常。必要時進行胎兒細胞及分子遺傳學檢測。 婦產科學（第9版）（二）

6、治療治療原則：積極尋找病因，改善胎盤循環，加強胎兒監測、適時終止妊娠。1. 一般治療：目前缺乏充分的證據支持臥床休息、常規吸氧、增加飲食對治療FGR有效。2. 藥物治療：尚未證實補充孕激素、靜脈補充營養和注射低分子肝素對治療FGR有效。3. 胎兒健康狀況監測：FGR一經診斷即應開始嚴密監測。理想的FGR監測方案是綜合應用超聲檢查、多普勒血流、羊水量、胎心監護、生物物理評分和胎兒生長監測方法，全面評估監測FGR胎兒。 婦產科學（第9版）（三）產科處理1. 繼續妊娠指征胎兒狀況良好，胎盤功能正常，妊娠未足月、孕婦無合并癥及并發癥者，可以在密切監護下妊娠至3839周，但不應超過預產期。2. 終止妊娠

7、指征必須綜合考慮FGR的病因、監測指標異常情況、孕周和新生兒重癥監護的技術水平。若出現臍動脈舒張末期血流消失，可期待至34周終止妊娠；出現臍動脈舒張末期血流倒置，則考慮期待至32周終止妊娠。若32周前出現臍動脈舒張末期血流缺失或倒置，合并靜脈導管血流異常，綜合考慮孕周、新生兒重癥監護水平，完成促胎肺成熟后，可考慮終止妊娠。婦產科學（第9版）2. 終止妊娠指征孕周未達32周者，使用硫酸鎂保護胎兒神經系統。若孕周未達34周者，應促胎肺成熟后再終止妊娠，如果新生兒重癥監護技術水平不足，應鼓勵宮內轉運。3. 分娩方式選擇FGR胎兒對缺氧耐受力差，胎兒胎盤貯備不足，難以耐受分娩過程中子宮收縮時的缺氧狀態

8、，應適當放寬剖宮產指征。婦產科學（第9版）五、預防1. 對于有胎盤血流灌注不足疾病史（如FGR、子癇前期）的孕婦，可以從妊娠1216周開始服用小劑量阿司匹林（75mg/d）直至36周。2. 存在2項高危因素的孕婦，也可建議于妊娠早期開始服用小劑量阿司匹林進行預防，其中高危因素包括：肥胖、年齡40歲、孕前高血壓、孕前糖尿病（型或型）、輔助生殖技術受孕史、多胎妊娠、胎盤早剝病史、胎盤梗死病史。3. 因母體因素引起的FGR，應積極治療原發病，如戒除煙酒、毒品等，使FGR風險降到最低。 婦產科學（第9版）巨大胎兒第三節1. 大于孕齡兒：出生體重高于第 90百分位體重的新生兒或胎兒。2. 巨大胎兒：指任

9、何孕周胎兒體重超過 4000g。婦產科學（第9版）一、定義 二、診斷 沒有準確預測方法，需待出生后方能確診。1. 病史及臨床表現：孕婦高危因素，妊娠期體重增加迅速。2. 腹部檢查：宮高35cm，跨恥征可陽性。3. B型超聲：可預估胎兒體重，但對巨大胎兒預測有一定難度。婦產科學（第9版）（一）對母體頭盆不稱、肩難產、宮縮乏力、產后出血（二）對胎兒手術助產、顱內出血、鎖骨骨折、臂叢損傷婦產科學（第9版）三、對母兒影響四、處理（一）妊娠期應監測血糖，排除糖尿病。若確診為糖尿病應積極治療，控制血糖。綜合評估，決定終止妊娠時機。婦產科學（第9版）（二）分娩期1. 估計胎兒體重4000g且合并糖尿病者，建

10、議剖宮產終止妊娠；2. 估計胎兒體重4000g而無糖尿病者，可陰道試產，但需放寬剖宮產指征。產時應充分評估，必要時產鉗助產，同時做好處理肩難產的準備工作。分娩后應行宮頸及陰道檢查，了解有無軟產道損傷，并預防產后出血。3. 不建議預防性引產。婦產科學（第9版）胎兒窘迫第四節胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發生于分娩期；慢性胎兒窘迫常發生在妊娠晚期。一、定義婦產科學（第9版）二、病因急性胎兒窘迫慢性胎兒窘迫前置胎盤，胎盤早剝臍帶異常母體嚴重循環障礙縮宮素使用不當孕婦應用麻醉藥或鎮靜劑過量母體血液含氧量不足子宮胎盤血管異常胎兒運輸及利用氧能力下降婦產科學（第9版

11、）胎兒窘迫病因胎兒缺氧 血流重新分配 無氧糖酵解增加 代謝性酸中毒 心、腦損害 三、病理生理變化慢性缺氧 子宮胎盤灌注下降 腎血流減少 羊水過少（一）急性胎兒窘迫（二）慢性胎兒窘迫婦產科學（第9版） 產時胎心率異常：急性胎兒窘迫的重要征象 羊水胎糞污染：羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象 胎動異常：缺氧初期為胎動頻繁，繼而減弱及次數減少 酸中毒：胎兒頭皮血血氣分析，pH7.20四、診斷婦產科學（第9版）（一）急性胎兒窘迫 胎動減少或消失 胎兒電子監護異常 胎兒生物物理評分低 臍動脈多普勒超聲血流異常婦產科學（第9版）（二） 慢性胎兒窘迫 一般處理：左側臥位，吸氧，停用催產素，了解有無臍帶脫垂等

12、病因治療：宮縮過強則抑制宮縮 盡快終止妊娠：一般干預無法糾正，則盡快手術終止 做好新生兒搶救準備五、處理婦產科學（第9版）（一）急性胎兒窘迫 一般處理：定時吸氧，加強監護，積極治療妊娠并發癥 期待療法：保守治療延長孕周，促胎肺成熟 終止妊娠：近足月或胎兒已成熟，胎盤功能減退，胎監異常，生物物理評分4分，應行剖宮產終止妊娠婦產科學（第9版）（二）慢性胎兒窘迫死 胎第五節一、定義妊娠20周后胎死宮內婦產科學（第9版）二、病因 胎盤及臍帶因素 胎兒因素 孕婦因素三、臨床表現及診斷 癥狀：自覺胎動停止 產科檢查：聽不到胎心，子宮大小與停經天數不符 超聲檢查：確診死胎在宮腔內停留過久能引起母體凝血功能障

13、礙！婦產科學（第9版） 全面、系統評估，盡力尋找死胎原因。 引產：米索前列醇，經羊膜腔注入依沙吖啶及催產素。 胎兒死亡4周尚未排出者，行凝血功能檢查。四、處理婦產科學（第9版）多胎妊娠 第六節雙卵雙胎模式圖一、多胎妊娠 婦產科學（第9版）單卵雙胎模式圖 婦產科學（第9版）二、多胎妊娠診斷 婦產科學（第9版） 病史及臨床表現：家族史、輔助生殖應用史，早孕反應，體重，腹圍，壓迫癥狀。 產科檢查：子宮大于停經周數，兩個胎心。 超聲檢查：可確診及明確胎位、篩查胎兒結構畸形。 絨毛膜性判斷：早期進行絨毛膜性判斷非常重要。 雙胎的產前篩查及產前診斷：妊娠 1113+6周超聲篩查可以通過檢測胎兒頸項透明層評

14、估胎兒發生唐氏綜合征的風險；外周血胎兒DNA作為一種無創的手段也可以用于雙胎妊娠的非整倍體篩查。絨毛膜性決定預后 在妊娠610周，可通過宮腔內孕囊數目進行絨毛膜性判斷，如宮腔內有兩個孕囊，為雙絨毛膜雙胎，如僅見一個孕囊，則單絨毛膜性雙胎可能性較大。妊娠1013+6周，可以通過判斷胎膜與胎盤插入點呈“雙胎峰”或者“T”字征來判斷雙胎的絨毛膜性。妊娠14周之后，絨毛膜性的檢測難度增加，可通過胎兒性別、兩個羊膜囊間隔厚度、胎盤是否獨立做綜合判斷。婦產科學（第9版）絨毛膜性判斷最佳時機妊娠610周DCDA單絨毛膜性雙胎（MC）雙絨毛膜性雙胎（DC）婦產科學（第9版）雙絨毛膜雙羊膜囊DCDA（雙胎峰）單

15、絨毛膜性雙羊膜囊MCDA（T字征）絨毛膜性判斷妊娠1013+6周婦產科學（第9版）三、母胎并發癥妊娠期高血壓疾病妊娠期肝內膽汁淤積癥貧血羊水過多 胎膜早破 宮縮乏力 胎盤早剝 產后出血 流產及早產臍帶異常胎頭交鎖及胎頭碰撞胎兒畸形婦產科學（第9版）四、單絨毛膜性雙胎特有并發癥 雙胎輸血綜合征 選擇性胎兒生長受限 一胎無心畸形：亦稱動脈反向灌注序列 貧血多血質序列征 單絨毛膜單羊膜囊雙胎（MCMA）婦產科學（第9版）雙胎輸血綜合征Quintero分期分期羊水過多 / 羊水過少供血兒膀胱未見多普勒血流改變一胎水腫一胎或兩胎胎死宮內+婦產科學（第9版）選擇性胎兒生長受限診斷1. 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎

16、2. FGR胎兒體重估測位于該孕周第10百分位以下3. 雙胎兒體重相差25%以上4. 羊水量可正常，其診斷依據為雙胎之間的體重差異，且一胎存在IUGR婦產科學（第9版）雙胎動脈反向灌注序列超聲圖像心臟以下的部位發育良好，心臟缺如最顯著的特征是結構正常的泵血胎通過一根胎盤表面動脈-動脈吻合向寄生的無心胎供血。婦產科學（第9版）雙胎動脈反向灌注序列臍帶打結纏繞單絨毛膜單羊膜囊雙胎婦產科學（第9版）單絨毛膜單羊膜囊雙胎超聲圖像五、妊娠期處理 補充足夠營養 防治早產 及時防治妊娠期并發癥 監護胎兒生長發育情況及胎位變化婦產科學（第9版）雙胎的種類分娩時機選擇DCDA可期待至孕 38周時再考慮分娩，最晚

17、不應超過39周MCDA無并發癥及合并癥可期待至3537周嚴重sIUGR、TTTS、TAPS需個性化制定分娩時間MCMA3234周六、雙胎妊娠分娩期處理婦產科學（第9版）雙胎妊娠分娩期處理 分娩時機（一）剖宮產 第一胎兒為肩先露、臀先露。 宮縮乏力致產程延長，經保守治療效果不佳。 胎兒窘迫，短時間內不能經陰道結束分娩。 聯體雙胎孕周26周。 嚴重妊娠并發癥需盡快終止妊娠。婦產科學（第9版）（二）經陰道分娩 如果雙胎妊娠計劃陰道試產，無論何種胎方位，由于大約20%發生第二胎兒胎位變化，產科醫師需做好陰道助產及第二胎兒剖宮產術的準備。第一胎兒為頭先露的雙胎妊娠可經陰道分娩。如第一胎兒為臀先露，當發生胎膜破裂時，易發生臍帶脫垂；而如果第二胎兒為頭先露，有發生兩胎兒胎頭絞鎖的可能，可放寬剖