1、慢性咳嗽診治 病程8周的咳嗽。 無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，體檢肺部無異常發(fā)現(xiàn)，胸片正常，常規(guī)治療無效。 慢性咳嗽定義 1、 病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路） 2、 癥狀的非特異性 3、常見的臨床檢查；通常無法明確病因 4、需要更多的重視；病因診斷和針對性治療 咳嗽：臨床上常見的問題 1、煩擾的癥狀 2、 就醫(yī)的常見原因 3、 影響工作（開會等）、學(xué)習(xí)和日常生活 4、可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥咳嗽對病人的影響1、尿失禁2、大便失禁3、嘔吐4、頭暈/暈厥5、咽喉聲帶損傷6、肋骨骨折嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥 1、按時間分型；急性咳嗽3周 亞急性咳嗽 3周8周 慢性咳嗽8周（胸片無明顯病變） 2、 慢性咳嗽 （1） 有明確病

2、因（肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等). (2) 無明顯的咳嗽原因，胸片正常，常規(guī)的抗感染等治療無明顯效果咳嗽的分型和慢性咳嗽的定義 按其性質(zhì)分；干性咳嗽 濕性咳嗽 10ml/d1.晨間咳嗽2.日間咳嗽3.夜間咳嗽 CVA 、TB 、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 心衰4.運(yùn)動后咳嗽 5.進(jìn)食相關(guān)性咳嗽 進(jìn)食期間及進(jìn)食2小時內(nèi)誘發(fā)咳嗽或咳嗽加重，多在進(jìn)食酸性、油炸、高脂肪食物，見于GREC、慢性咽炎、食管-氣管瘺。咳嗽時相嘶啞性咳嗽：多為聲帶炎、腫瘤壓迫喉返神經(jīng)麻痹所致犬吠樣（雞鳴樣）咳嗽：連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲。見于：百日咳、氣管異物、會厭、喉部疾患或氣管受壓等高調(diào)金屬音咳嗽：縱膈腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接

3、壓迫氣管咳嗽聲音低微或無力：見于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹、極度衰弱者咳嗽聲音痰的性質(zhì)分為：無色或黏液性、漿液性、粘液膿性、膿血性、 膿性、漿液血性、血性等。1、鐵銹色痰肺炎鏈球菌肺炎 2、粉紅色乳狀痰金葡菌肺炎 3、粉紅色泡沫痰-急性左心衰 4、磚紅色痰克雷伯桿菌肺炎 咳痰的性狀5、 膿痰伴惡臭-厭氧菌感染 6、黃綠色/翠綠色痰綠膿桿菌肺炎 7、 痰白粘稠并拉絲狀真菌性肺炎 8、果醬樣-肺吸血蟲病 9、巧克力樣-阿米巴原蟲感染 10、暗黃綠色稠厚痰團(tuán)粒-空洞型肺結(jié)核 咳嗽的性狀1.發(fā)熱：感染性呼吸道炎癥等2.胸痛：肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、 肺栓塞、氣胸等3.體重減輕：肺結(jié)核、支氣管肺癌4.咯血：

4、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管肺癌 咳嗽伴隨癥狀5.呼吸困難 喉水腫、喉癌、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、氣胸、胸腔積液、肺淤血、肺水腫等 6.哮鳴音 支氣管哮喘、氣道異物、心源性哮喘等 7.杵狀指（趾）支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等8.反流相關(guān)癥狀 9.鼻炎相關(guān)癥狀 10.鼻竇炎相關(guān)癥狀 咳嗽伴隨癥狀1.變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎上氣道咳嗽綜合征（UACS） 2.手術(shù)后咳嗽 3.ACEI誘發(fā)的咳嗽 既往疾病及用藥史1.氣管的位置2.啰音3.其他 上腔靜脈阻塞綜合征縱膈腫塊 中央型肺癌 頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大肺癌、肺結(jié)核 慢咳伴杵狀指支擴(kuò)、慢性肺膿腫、支氣管肺癌 心界是否

5、擴(kuò)大、瓣膜區(qū)雜音等心臟體征體格檢查輔助檢查1.血常規(guī)2.血清學(xué)檢查3.痰液檢查 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏4.影像學(xué)檢查5.食管24小時pH監(jiān)測6.肺功能+氣道反應(yīng)性7.變應(yīng)原檢查8.纖維支氣管鏡與鼻咽鏡檢查9.其他檢查 咳嗽敏感性檢查等輔助檢查 上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征（UACS） 咳嗽變異性哮喘(CVA) 胃-食管反流性咳嗽（GERC） 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB) 變應(yīng)性咳嗽（AC） 感染后咳嗽 ACEI相關(guān)咳嗽慢性咳嗽常見病因上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征(UACS/PNDS)鼻腔或鼻竇疾患形成的分泌物漏進(jìn)咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各種臨床癥狀的總稱慢性咳嗽最常見的病

6、因之一以前稱為PNDS，2019年ACCP改為UACS不同國家有不同的名稱發(fā)生機(jī)制咽喉部咳嗽感受器受機(jī)械性和化學(xué)性刺激咽喉部咳嗽感受器受局部炎癥刺激局部咳嗽感受器敏感性升高鼻或鼻竇分泌物誤吸刺激刺激氣管、支氣管咳嗽感受器下呼吸道咳嗽感受器受氣道炎癥刺激？臨床表現(xiàn)咳嗽（在其他鼻部癥狀緩解時出現(xiàn)或加重）鼻后滴流感咽喉清潔感流鼻涕鼻黏膜充血咽后壁淋巴濾泡增生，卵石樣外觀咽后壁黏液、黏膿性或膿性分泌物臨床表現(xiàn)鼻旁竇黏膜肥厚6mm鼻旁竇黏膜模糊鼻竇腔有液平 肺功能可表現(xiàn)為明顯可變的胸外的上氣道阻塞，如最大吸氣流速(FIF)降低，最大吸氣/呼氣流速(50%FIF/50%FEF)比值下降診 斷要綜合多項標(biāo)準(zhǔn)

7、病史：有慢性鼻炎和鼻竇炎首先考慮癥狀: 慢性咳嗽和鼻咽部癥狀體征：慢性咽喉炎X線檢查：可正?；虮歉]炎表現(xiàn)注意點(diǎn)：除慢性咳嗽外，無其他癥狀或體征(Silent UACS/PNDS) 過敏性鼻炎引起的UACS/PNDS，可伴有無癥狀性的EB， 甚至氣道高反應(yīng)性，使用激素治療均有效，極易混淆針對性治療證實(shí)：臨床表現(xiàn)無特異性，這步特別重要治 療局部使用鼻黏膜血管收縮劑、色甘酸鈉和抗組胺藥口服抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，療效需要數(shù)天或數(shù)周對感染后和血管運(yùn)動性鼻炎，第1代抗組胺藥優(yōu)于新一代慢性鼻竇炎所致者，可用抗流感嗜血桿菌的抗生素以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素過敏性、非過敏性、感染后和環(huán)境刺激性鼻炎，吸入或滴鼻激

8、素治療有效，同時應(yīng)避免環(huán)境刺激和過敏原接觸 一種特殊類型的哮喘，以慢性咳嗽為主要或惟一癥狀，無呼吸困難或喘息，但有氣道高反應(yīng)性或氣道嗜酸粒細(xì)胞氣道炎癥 慢性咳嗽最常見病因之一，占慢性咳嗽的35-60% 。歐美為第二位，中國和日本為第一位咳嗽變異性哮喘（CVA） 咳嗽的發(fā)生可能與氣道炎癥或支氣管收縮刺激咳嗽感受器有關(guān)。現(xiàn)在認(rèn)為咳嗽變異型哮喘是一種輕微的哮喘或是哮喘的前期階段，可能向典型哮喘轉(zhuǎn)變（30-40%）咳嗽變異性哮喘（CVA）氣道炎癥以大、中氣道為主，大中氣道的咳嗽感受器較遠(yuǎn)端小氣道豐富，受刺激易引起咳嗽，且由于氣管軟骨環(huán)的存在，以及平滑肌相對減少，氣道痙攣不明顯，故較少出現(xiàn)喘息?？人宰儺?/p>

9、性哮喘發(fā)病機(jī)制 診斷：1慢性持續(xù)咳嗽8周，不伴有喘息或呼吸困難，常在夜間或清晨發(fā)作，痰少，運(yùn)動后可加重2體檢肺部無羅音，X胸片正常，抗生素治療無效3有氣道高反應(yīng)性。表現(xiàn)為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或蜂流速變異率增大4支氣管擴(kuò)張劑或皮質(zhì)激素治療有效5除外其它慢性咳嗽病因咳嗽變異性哮喘(CVA)3、診斷：診斷的原則是綜合考慮臨床特點(diǎn)，對常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張試驗(yàn)陽性，以及支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（2019年診斷標(biāo)準(zhǔn)）（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或呼氣峰流速日間變異率10%,或支氣管舒張試驗(yàn)陽性；（3）抗哮

10、喘治療有效（2019年）（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。 治療：1. 和典型哮喘相似2. 支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)激素可有效地緩解咳嗽。可先口服b2受體激動劑或茶堿，隨之吸入或單用吸入糖皮質(zhì)激素。一般不吸入b2受體激動劑，因吸入劑本身也可能造成部分病人咳嗽。少數(shù)情況下CVA僅對大劑量口服激素有效。3. 療程在8周以上，停藥后可能復(fù)發(fā)咳嗽變異性哮喘(CVA) EB的病因、發(fā)病機(jī)制和哮喘相似，可能與過敏或吸煙等因素有關(guān)，和CVA的差別在于無氣道高反應(yīng)性及支氣管擴(kuò)張劑治療無效，病程較長者和單純慢支的區(qū)別在于氣道內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞增多。如未行誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析檢查，臨床上難于和單純慢支相鑒別，極易誤診。因此，傳統(tǒng)上

11、診斷為單純慢支的部分患者有可能屬于EB嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)臨床特點(diǎn) 慢性咳嗽是唯一癥狀，病程從8周以上至10余年不等，大多為干咳，有時有少許白色黏液痰，但不伴有喘息，體檢兩肺無哮鳴音，肺功能、峰流速變異率和氣道反應(yīng)性都正常，但誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞比例2.5%，通常在10-15%之間，是慢性咳嗽的一個重要病因，大約占慢性咳嗽的10%。抗生素和支氣管擴(kuò)張劑不能緩解咳嗽，僅對皮質(zhì)激素起反應(yīng)，在咳嗽癥狀得到控制的同時，誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞也減少嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)EB診斷（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳（2）X線胸片正常（3）肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查

12、嗜酸細(xì)胞比例2.5%（5）排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效 EB治療吸入糖皮質(zhì)激素4-8w 短期口服強(qiáng)的松3-5d遠(yuǎn)端食管粘膜過度暴露于反流胃內(nèi)容物常常引起燒心、食管或胸骨后不適以及胸痛。慢性咳嗽是GERD常見的食管外表現(xiàn)，可發(fā)生在20-25%的患者。部分患者可無胃腸道癥狀或不典型，僅表現(xiàn)為慢性咳嗽胃-食管反流性咳嗽(GERC) 發(fā)病機(jī)制：1. 微量或大量胃內(nèi)容物反流誤吸入肺，刺激迷走神經(jīng)引起下呼吸道黏液分泌增加，通過RARs介導(dǎo)而興奮咳嗽中樞引起咳嗽（反流理論）2.胃內(nèi)容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通過迷走神經(jīng)反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通過RARs介導(dǎo)而興奮咳

13、嗽中樞引起咳嗽（反流理論）3.胃內(nèi)容物反流刺激食管引起食管-氣管支氣管反射，使支氣管痙攣，進(jìn)而刺激咳嗽中樞引起咳嗽（反射理論） 。即使無食管炎也可誘發(fā)咳嗽，可能是最重要的作用機(jī)制胃-食管反流性咳嗽(GERC)發(fā)生機(jī)制(反流理論)微量或大量胃內(nèi)容物反流誤吸入肺胃內(nèi)容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器Chest. 2019; 129: 80S-94S 發(fā)生機(jī)制(反射理論)胃內(nèi)容物反流刺激食管引起食管-氣管支氣管反射長期反復(fù)刺激使咳嗽中樞敏感性增高，即使胃食管反流刺激消失，咳嗽仍持續(xù)食管黏膜對各種反流刺激存在高敏感性Chest, 2019, 129: 80S-94SGastroenterology, 2

14、019, 139: 754-62 咳嗽特點(diǎn)： 1. 多為干咳。 2 . 咳嗽在白天出現(xiàn)，入睡后消失。 3. 進(jìn)食時或餐后加重。 4. 平臥、彎腰、大笑或下蹲可誘發(fā)。 5. 除燒心、胸骨后不適以及胸痛外，可有聲 音嘶啞。胃-食管反流性咳嗽(GERC) 診斷：1. 慢性咳嗽，可伴胸骨后燒灼感或口腔有酸味。部分表現(xiàn)為單純咽喉炎體征2.上消化道鋇餐示鋇劑反流3.食管鏡活檢示食管炎4.24h食管pH或MII-pH監(jiān)測示異常酸或非酸反流5.抗反流治療咳嗽減輕或消失 診斷應(yīng)在綜合分析病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行胃-食管反流性咳嗽(GERC)GERC診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽時間8周以上 24h食管pH值監(jiān)測De

15、Meester積分14.72，和或SAP75% 通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、UACS等疾病 抗反流治療有效 治療： 目標(biāo) 1. 減少反流時間和頻率 2. 消除刺激胃內(nèi)容物反流因素 3. 改善癥狀胃-食管反流性咳嗽(GERC) 治療措施：1.調(diào)整食譜，選擇高蛋白（45g/天）和低脂等抗反流食物， 睡前2-3h禁食、禁飲。除三餐外禁零食，不吃酸性飲料或食物2. 其它如減輕體重和戒煙、戒咖啡3. 抗酸劑和胃腸道動力藥物，如組胺H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑等。首選質(zhì)子泵抑制劑，8周判斷效果，療程3月以上4.藥物治療無效者，可考慮內(nèi)鏡下胃黏膜折疊術(shù)等抗反流手術(shù)胃-食管反流性咳嗽(GERC) P

16、IC是指呼吸道感染所致的慢性咳嗽，包括病毒性支氣管炎，百日咳等。但病毒性肺炎不在內(nèi)。約為慢性咳嗽病因的10-15%，我國也常見。 特點(diǎn)為在出現(xiàn)咳嗽之前或同時有明確的上呼吸道感染病史，如發(fā)熱，流涕或頭痛等癥狀，大多數(shù)患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰中嗜酸細(xì)胞不高。兩月之內(nèi)有上呼吸道感染史者應(yīng)首先考慮為PIC。 病程自限，一般不需要治療或僅需對癥處理。懷疑百日咳或非典型病原體感染者可使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療感染后咳嗽(PIC) 1. 約10-15%患者服用ACEI后出現(xiàn)咳嗽副作用 2. 用藥后數(shù)天或數(shù)月出現(xiàn)，多為干咳。 3. 女性常見，可能與咳嗽敏感性較高有關(guān) 4. 機(jī)制可能與ACEI抑制緩激肽或速激肽

17、降解有關(guān)，或 ACE及緩激肽B2受體基因變異 5. 停藥后數(shù)天即消失，部分患者可持續(xù)數(shù)月 ACEI相關(guān)咳嗽慢性咳嗽少見病因吸入性肺炎支氣管擴(kuò)張隱性肺部感染工業(yè)性支氣管炎氣管和支氣管內(nèi)外腫快間質(zhì)性肺病隱性充血性心衰聲帶功能障礙綜合征氣管塌陷綜合征膈肌異常胸膜或心包異常食管或胃異常鼻息肉鼻石懸雍垂或扁桃腺增大甲狀腺異常外耳道異常心因性咳嗽 1. 病史詢問：慢性鼻炎，鼻竇炎，上呼吸道感染，職業(yè)接觸史，反酸和胸骨后燒灼感等以及使用藥物。 2. 輔助檢查：肺功能和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，鼻竇和胸部X線或CT，誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析，上消化道鋇餐或胃鏡。有條件視情行24h食管pH或MII-pH監(jiān)測。必要時行心臟超聲或心功

18、能檢查。 3. 診斷性治療 咳嗽診斷的解剖學(xué)流程中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會推薦慢性咳嗽病因診斷流程賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,32:407-413評估慢性咳嗽的檢查手段X線胸片和肺功能為必需咳嗽病因不明而肺功能正常者需行支氣管激發(fā)試驗(yàn)可能有異物吸入患者需行纖支鏡檢查HRCT在其他檢查正常時應(yīng)考慮誘導(dǎo)痰有條件時盡可能進(jìn)行24h食管pH或MII-pH監(jiān)測的重要性認(rèn)識不一致診斷性治療對確立可能的慢性咳嗽病因是必不可少的治療效果要正確評估國內(nèi)外診斷程序差異針對常見病因不同,流程優(yōu)先地位不同。歐美主張先排除UACS,中國同時排除CVA、EB，日本主張先排除AC和SBS根據(jù)臨床研究者和臨床醫(yī)生等不同對象,設(shè)計出不同的診斷程序,尤其是可疑病因的經(jīng)驗(yàn)性治療國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)性治療也是慢性咳嗽病因診治的重要措施2周的口服激素治療無效可以排除CVA和EB（英國）認(rèn)識一致：診斷性治療有效是慢性咳嗽病因確診關(guān)鍵條件 咳嗽病因 構(gòu)成比 UACS 41% CVA 24% GERD 21% 慢支 5% 支擴(kuò) 4% 其它 5 % 慢性咳嗽病因(Irwin RS,1990) 咳嗽病因 構(gòu)成比 PNDS 20（24%） CVA 16（17.6%） 病毒感染后咳嗽 12 (13.2%) 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 12 (