1、河南省燃氣企業經營許可證申 請 表企業名稱 法定代表人 申報日期 河南省住房和城鄉建設廳監制企業法定代表人聲明及企業情況本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，本企業此次填報的河南省燃氣企業經營許可證及附件材料的全部數據、內容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次許可證申請提供的資料如有虛假，本企業愿接受燃氣行政主管部門及其他部門依據有關法律法規給予的處罰。企業法定代表人：（簽名） 年 月 日企業名稱企業主要股東投資比例%投資比例%投資比例%投資比例%企業通訊地址郵政編碼企業注冊資金 萬元企業性質聯系人聯系電話法定代表人職稱從業年限企業

2、經理職稱從業年限技術負責人職稱從業年限經營負責人職稱從業年限財務負責人職稱從業年限一、燃氣企業基本情況企業名稱企業類型1管道燃氣2瓶裝燃氣儲配灌裝3汽車加氣站4其它所供燃氣種類氣源來源日平均供氣量（萬立方米）管道燃氣企用戶市場基本情況高壓管網（KM）中壓管網（KM）低壓管網（KM）居民用戶餐飲用戶工業用戶主要場站設施名稱詳細地址概況（規模）職工總人數燃氣專業技術人員數量二、企業燃氣專業技術人員名單序號姓名性別年齡學歷身份證號碼專業職稱何時畢業于何校三、經培訓持證上崗職工名冊序號姓名性別年齡學歷工種等級身份證號碼證書號碼備注四、企業經理簡況姓 名性 別出生年月照片職 務職 稱文化程度何時何校何專

3、業畢業企業管理資歷年電話手機工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位從事何工種、任何職本人簽章： 年 月 日五、企業技術負責人簡況姓 名 性 別出生年月照片職 務職 稱文化程度何時何校何專業畢業技術管理資歷 年電話 手機 工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位從事何工種、任何職 本人簽章： 年 月 日六、企業經營負責人簡況姓 名性 別出生年月照片職 務職 稱文化程度何時何校何專業畢業企業管理資歷年電話手機工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位從事何工種、任何職本人簽章： 年 月 日七、搶修設備和作業人員名單姓 名學 歷職 務崗位證書編號搶修設備名稱型號數量八、審查審核意見企業申請意見 （章） 年 月

4、日縣（市）燃氣主管部門意見（章） 年 月 日省轄市燃氣主管部門意見 （章） 年 月 日省住房和城鄉建設廳審核意見（省轄市管道燃氣企業） （章） 年 月 日附件2河南省瓶裝燃氣分銷站點經營許可證申 請 表企業名稱 法定代表人 申報日期 河南省住房和城鄉建設廳監制申 請 承 諾申請人（單位、個人）承諾：一、本申請單位已具備申辦河南省瓶裝燃氣分銷站點經營許可證的條件；二、申請中所提交的文件、證件及其相關資料是真實的，復印件與原件一致，并對因所提交材料虛假所引發的一切后果承擔法律責任；三、本申請單位承諾對所設立的瓶裝燃氣分銷站點負安全管理和經營管理責任；四、遵守法律、法規、規章和管理規定。申請單位（蓋

5、章）申請人代表簽字：年 月 日一、申請設立分銷站點的燃氣企業基本情況 企業名稱電 話地 址郵政編碼成立時間注冊資金開戶銀行及 帳 號營業執照編 號燃氣經營許可證編號年供瓶裝氣能力 （噸）職工總數 人，其中管理人員數 人，工程技術人員 人主要管理人員職 別姓 名職 務學歷職 稱從業年限法定代表人技術負責人經營負責人主要設備設施情況儲存能力： M3 其中球罐/個 M3 臥罐 M3/個運輸能力：槽車 輛灌裝能力： 瓶/小時鋼瓶數量： 個壓縮機： 臺烴泵： 臺二、申請設立的分銷站點基本情況站點名稱經營地址站點負責人聯系電話安全技術負責人職 稱經營規模營業面積主要管理人員（瓶裝燃氣供應站填寫）職 別姓

6、名職 務學歷職 稱從業年限法定代表人技術負責人搶修人員（瓶裝燃氣供應站填寫）姓 名學 歷職 務崗位證書編號搶修設備（瓶裝燃氣供應站填寫）搶修設備名稱型號數量申請企業意見（蓋章）申請企業法人授權意見燃氣主管部門現場踏勘后的審核意見審批意見瓶裝燃氣分銷站點經營許可證編號附件3河南省城鎮燃氣企業備案登記表填報單位： （蓋章）填報時間： 年 月 日企業名稱詳細地址成立時間法人代表經營負責人姓 名聯系電話技術負責人姓名職稱工商營業執照號碼經營許可證編號批準時間經營范圍規模分 支 機 構 情 況序 號名 稱詳 細 地 址經營范圍規 模123456填表說明：1每季度末請各省轄市燃氣主管部門填寫本表并將電子版請發至郵箱。2“經營范圍”欄中填寫“瓶裝液化石油氣、管道燃氣、汽車加氣”等類別；“規模”欄中，瓶裝燃氣企業、汽車加氣企業填寫設計規模，管道燃氣企業填寫用戶數。附件4河南省瓶裝燃氣分銷站點匯總備案表填報單位： （蓋章） 填報時間： 年 月 日序號分銷站點名稱詳細地址設立企業規模經營負責人填表說明：1 H