1、附件3建設項目職業病防護設施竣工驗收（備案）申請書項目名稱建設單位（公章）申請日 期項目名稱 工程地址 項目性質 法定代表人 聯系人 總投資概算（萬元）實際總投資（萬元） 建設單位地址職業病危害預評價報告審核或備案報告編制單位審核或備案時間職業病 危害類別嚴重職業病危害建 設項目職業病防護 設施設計審查職業病危害控制效 果評價 單位 申請類別 備案口 職工總人數 職業病危害 接觸人數 職業健康檢查 上崗前體檢人數 體檢合格人數 職業禁忌癥人數 受培訓負責人 職業衛生培訓 應培訓人數職業病防治計劃 和實施方案 設置或指定的職業衛生管理機構職業衛生 管理措施 職業衛生管理制度和操作規程 職業衛生檔

2、案和健康監護檔案職業病危害事故應急救援預案實際培訓人數 有口有 有 口有 口有 口無口無口無口無口無口 培訓單位 驗收口 男 女 設計單位 審 查時間輕微口 新建口 改建口 擴建口 技術改造口 技術引進口 項目負責人 聯系電話 其 中：職業衛生投資 其中：職業衛生實際投資郵政編碼 審核或備案機關 審核批準或備案文號一般口 嚴重口 審查機關 審查批準文號 萬元萬元申報材料：口口 口 口口 1.申請建設項目職業病防護設施竣工驗收或備案的公函2.建設項目職業病防護設施竣工驗收（備案）申請書 3.建設項目職業病危害控制效果評 價報告4.建設項目職業病危害控制效果評價機構資質證明（影印件） （2份）（2

3、份）（2 份）（2份）5.建設項目職業病危害預評價報告的批復或備案通知書（復印件）（2份）6.建設項目職業病防護設施設計的批復（復印件）7.職業病危害控制效果評價工作委托書（復印件）8.委托申報的，應提供委托申報證明（2份）（2份）（2份）主管部門意見：主管部門領導（簽名）：（單位公章）年 月曰篇二：職業病鑒定申請書職業病鑒定申請書申請人：身份證號：家庭住址：申請事項：請求依法對其丹東市職業病防治院給出的丹職防院塵診（2013）第3號職業病診斷結論進行鑒定。申請原因：申請人2013年5月3日在丹東市職業病防治院取得丹職防院塵診（2013）第3號職業病診斷證明書。因對其診斷結論（即矽肺壹期）有異

4、議，現根據職業病診斷與鑒定管理辦法第 91號第三十六條相關規定，依法提出本鑒定申請。申請理由：申請人于2004年3月一2012年12月在xx煤礦從事“鑿巖”工作 8年余，期間經常有 胸悶，氣短癥狀。未在意，未診治。在2011年11月份上述癥狀加重，經到鎮醫院做了x線攝影等檢查，x線診斷醫師給出的報告是ii期塵肺，建議去上級指定醫院進一步診治。2012年2013年曾多次前往丹東市職業病防治院和其它醫院進行檢查，診治。丹東市職業病防治院未給出診斷書，其它醫院治療均不見效果。2013 年1月7日在申請人要求的情況下在丹東市中心醫院進行了 2天住院觀察，診斷。直至2013年5月3日院方才通知到醫院取得

5、丹職防院塵 診（2013）第3號診斷結論。丹東市職業病防治院并沒有起到及時，便民的原則。申請人對 其丹東市職業病防治院給出的診斷書結論時間之長，是否真實產生疑義。綜上所述，為維護申請人的合法權益希望通過鑒定，對其病癥，病情等再進一步核實， 以保障申請人能夠在今后的治療中對癥下藥。特依法向上級衛生行政部門申請職業病鑒定。申請人：年 月日篇三：職業病診斷申請書廣東?。◤V州市）職業病診斷鑒定辦公室職業病診斷鑒定申請表注：本表格一式一份，由診斷機構存檔。申請職業病診斷鑒定須知一、當事人對職業病診斷有異議的，應在接到職業病診斷證明書之日起30日內，向作出診斷的醫療衛生機構所在地設區的市級職業病診斷鑒定辦

6、公室申請首次鑒定。當事人對首次鑒定結論不服的，可在接到職業病診斷鑒定書之日起15日之內，向省職業病診斷鑒定辦公室申請最終鑒定。當事人如自愿放棄首次鑒定權利，也可直接向省職業病診斷鑒定辦公室申請最終鑒定。二、申請職業病診斷必須如實提交以下各項材料：（一）職業病診斷鑒定申請書；（二）職業病診斷證明書；（三）申請最終鑒定者，應提供首次職業病診斷鑒定書，或按本條第十項規定辦理。（四）職業史、既往史；（五）職業健康監護檔案復印件；（六）職業健康檢查結果；（八）用人單位證明該勞動者為該單位員工的資料；（九）勞動者身份證復印件；（十）自愿直接向省職業病診斷鑒定辦公室申請鑒定者，須在放棄首次鑒定權利的聲明上簽

7、名確認。（十一）其他必要的有關材料。當事人應對所提供的一切材料內容的真實性和正確性負責。如所提供的材料為復印件，應加蓋提供材料單位的公章，并注明“此件與原件相符”。三、當事人在鑒定辦公室規定的期限內不能提供必要的材料，而又沒有書面說明正當理 由的，鑒定辦公室可不受理當事人的職業病鑒定申請。四、提交的材料齊全并繳交職業病診斷鑒定費用后方能辦理正式受理手續。五、職業病診斷鑒定需要用人單位提供有關職業衛生和健康監護等資料時，用人單位應當如實提供，勞動者和有關機構也應當提供與職業病診斷鑒定有關的資料。六、職業病鑒定費用以及相應醫學觀察期間的費用，由用人單位承擔。篇四：職業病診斷申請書職業病診斷申請書受理號：填表說明：1 、表內所列項目，由申請人和用人單位如實填寫，如果提供材料與實際情況不相符合，材料提供者必須承擔相應法律責任，同時診斷機構將終止受理和診斷。2、如勞動者本人無能力填寫，可由代理人代為申請填寫（代理人也要提供身份證復印件）。、表內項目必須填寫完整， 不得空項，字跡端正、清楚；若沒有內容填寫的，可寫“無”。、書寫一律用藍、黑鋼筆或水筆。個別項目填寫不下時，可加附頁，并簽名。5、職業史是指勞動者初次參加工作時算起，并保持工作時間的連續性，無