1、關(guān)于靜脈麻醉藥的藥代與給藥方式第一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉首次公開(kāi)演示（1846年10月16日）第二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈麻醉藥物和靜脈麻醉技術(shù)20世紀(jì)30年代開(kāi)始，靜脈麻醉藥問(wèn)世，此后麻醉輔助藥也應(yīng)用于臨床，靜脈麻醉得到發(fā)展靜脈麻醉（Intravenous anesthetics）巴比妥類(lèi)：硫噴妥鈉非巴比妥類(lèi)：Propofol, Etomidate, Benzodiazpam等肌肉松弛藥（Muscle relaxants）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（Opioid）第三張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月歷史從靜脈麻醉到 TCI時(shí)間發(fā)明項(xiàng)目發(fā)明者1665在

2、狗身上作靜脈誘導(dǎo)Christopher Wren(England)1845發(fā)明中空的針頭Francis Rynd (Ireland)1855發(fā)明注射器Alexander Wood (Scotland)1872靜脈注射水合氯醛Pierre-Cyprien Or (France)1900sLuer syringe/connector第四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月歷史從靜脈麻醉到 TCI1930s 靜脈穿刺輸注1960s 藥代動(dòng)力學(xué)模型及靜脈麻醉藥輸注方案1980s 計(jì)算機(jī)控制靜脈輸注系統(tǒng)1983Schuttler Schwilden首次提到TCI概念1986 丙泊酚上市1990Ke

3、nny White發(fā)展了TCI理論1996 Diprifusor 上市，TCI泵上市（Graseby 3500、Fresenius Master TCI、 ALARIS IVAC TIVA TCI）21th 帶有TCI功能的靜脈麻醉工作站（Fresenius Base Primea）第五張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TCI發(fā)展的基礎(chǔ)靜脈麻醉藥的藥物動(dòng)力學(xué) (pharmacokinetics)藥效學(xué) (pharmacodynamics)新的藥品 (pharmaceutic)藥代動(dòng)力學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用按體重給藥?kù)o脈恒速給藥按血藥濃度給藥與藥效改變同向按藥物作用部位濃度給藥與藥效

4、更一致第六張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈全麻藥給藥方法單次靜脈注射重復(fù)靜脈注射持續(xù)靜脈輸注按一定量和速度以微量泵靜脈持續(xù)輸入目標(biāo)濃度控制靜脈輸注（TCI）快速輸入一定量藥物，使之迅速“充滿”中央室，隨后計(jì)算藥物在房室間的分布、代謝和消除量，并通過(guò)與計(jì)算機(jī)相連的注射泵補(bǔ)充之，以維持需要的血藥濃度第七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥物峰效應(yīng)分布容積 Vpeak effect (L)達(dá)峰效應(yīng)時(shí)間 (min)丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4舒芬太尼895.6瑞芬太尼171.6單次給藥后藥物的峰效應(yīng)分布容積和達(dá)峰時(shí)間第八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于202

5、2年6月第九張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月符合持續(xù)靜脈注射的藥物應(yīng)具備的條件治療指數(shù)大，治療窗較寬在治療范圍內(nèi)無(wú)“飽和效應(yīng)”，即無(wú)“封頂現(xiàn)象”停藥后藥物的效應(yīng)迅速消失藥物的清除迅速，半衰期短符合以上條件的代表性藥物 Propofol, Remifentanil ,Alfentanil 等第十張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月丙泊酚的藥理學(xué)特征適合持續(xù)靜脈輸注高脂溶性、高代謝率 起效快作用時(shí)間短暫且可預(yù)期恢復(fù)迅速、清醒良好不良反應(yīng)少藥物分布符合三室模型 第十一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月00.5 1510抗癲癇作用抗嘔吐作用抗瘙癢作用鎮(zhèn)靜作用麻醉作用丙泊酚的血藥

6、濃度（g/ml）丙泊酚的量效關(guān)系示意圖第十二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Pharmacokinetics吸收分布消除排除半衰期表觀分布容積轉(zhuǎn)運(yùn)速率血藥濃度第十三張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈麻醉藥物在體內(nèi)的過(guò)程分布（Distribution）藥物進(jìn)入體內(nèi)后即向全身分布，在血液與各組織器官之間達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，可分為一室模型、二室模型和三室模型消除（Elimination）多數(shù)藥物由肝臟代謝后其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出。消除方式有零級(jí)動(dòng)力學(xué)和一級(jí)動(dòng)力學(xué)兩種方式第十四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物在血漿內(nèi)的分布（水箱模型）第十五張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于202

7、2年6月 三室模型的水箱模式圖第十六張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三室模型（Three-compartment model）中央室V1外周室3V3外周室2V2效應(yīng)室K12K21K13K31K10K1eKe0Cp(t)=Ae-t+Be-t+Ce-tA、B、C分別為三個(gè)分級(jí)系數(shù)，表示三個(gè)混合速率常數(shù)的每一個(gè)相對(duì)作用的大小（指快速分布半衰期，指慢速分布半衰期，指終末清除半衰期）第十七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物的速率常數(shù)和半衰期速率常數(shù)（Rate constant）用字母k表示，指單位時(shí)間內(nèi)某房室中藥物被清除的百分比半衰期一般指血漿半衰期，即血漿藥物濃度降低一半所需要的

8、時(shí)間。半衰期為一常數(shù)，與初始濃度無(wú)關(guān)半衰期分類(lèi)分布半衰期t1/2清除半衰期t1/2第十八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物消除半衰期半衰期數(shù)量 藥物剩余（%） 藥物排除（%） 0 100 0 1 50 50 2 25 75 3 12.5 87.5 4 6.25 93.75 5 3.13 96.87 第十九張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月半衰期的臨床意義描述藥物的消除。單次給藥后經(jīng)過(guò)4 5個(gè)半衰期，血藥濃度降低94 97%持續(xù)靜脈恒量輸注時(shí)，血藥濃度持續(xù)上升。藥物進(jìn)入體內(nèi)速度與清除速度達(dá)到平衡，此時(shí)的血藥濃度水平為坪值，即穩(wěn)態(tài)血藥濃度（Cpss）。一般持續(xù)靜脈輸注4 5個(gè)半

9、衰期后，血漿藥物濃度可達(dá)到Cpss的94 97%第二十張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)輸注瞬時(shí)半衰期理論長(zhǎng)期以來(lái)，人們習(xí)慣于以藥物清除半衰期(t1/2)來(lái)預(yù)測(cè)持續(xù)輸注后的蘇醒時(shí)間1991年，Shafer發(fā)現(xiàn)停止持續(xù)輸注后藥物濃度的下降速度與持續(xù)輸注的時(shí)間有關(guān)1992年，Hughes在前者的基礎(chǔ)上提出持續(xù)輸注瞬時(shí)半衰期（Context - Sensitive Half Time; CSHT）的概念第二十一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)輸注瞬時(shí)半衰期指停止持續(xù)輸注藥物后，中央室藥物濃度下降50%所需的時(shí)間 隨藥物輸注持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增大 在多房室模型時(shí)能很好地描述停藥

10、后機(jī)體對(duì)藥物的處置速度第二十二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用麻醉性鎮(zhèn)痛藥CSHT藥名t1/2（min）CSHT（min）1 hr3 hr8 hr阿芬太尼111305560芬太尼46225105280蘇芬太尼577202545第二十四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用靜脈麻醉藥的CSHT藥物名稱(chēng)CSHT（min）1 min1 hr3 hr丙泊酚21015咪達(dá)唑侖203050硫噴妥鈉575100第二十六張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月t1/2和CSHT之間的關(guān)系

11、不同持續(xù)輸注時(shí)間，CSHT不同輸注持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，CSHT越長(zhǎng)t1/2和CSHT之間無(wú)固定關(guān)系CSHT不同于它們各自的t1/2第二十七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物的作用部位血液不是藥物的作用部位。藥物的作用部位被稱(chēng)為“效應(yīng)室”，也被稱(chēng)為“生物相”或“效應(yīng)位”常數(shù)Ke0本指藥物從效應(yīng)室轉(zhuǎn)運(yùn)至體外的一級(jí)速率常數(shù)，目前通常用來(lái)反映藥物從效應(yīng)室轉(zhuǎn)運(yùn)至中央室（血漿）的速率常數(shù)t1/2Ke0 = 0.693/ke0，是血漿和效應(yīng)室藥物濃度平衡達(dá)一半的時(shí)間t1/2Ke0短的藥物作用起效快臨床常觀察到人們發(fā)現(xiàn)藥物的作用常發(fā)生滯后現(xiàn)象，即藥物的血漿濃度達(dá)到峰濃度時(shí)，藥物的效應(yīng)并未達(dá)到最大。第二十

12、八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Ke0K為一級(jí)速率常數(shù)，表示單位時(shí)間內(nèi)藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)量與現(xiàn)有量之間的比值, e表示效應(yīng)室；0表示體外例如:K=0.1/h表示剩余藥量中每小時(shí)有10%被轉(zhuǎn)運(yùn)Ke0反映藥物在中央室和效應(yīng)室之間的平衡速度。藥物Ke0越大，平衡的時(shí)間越短丙泊酚Ke0 0.239/min芬太尼Ke0 0.105/min第二十九張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月tKe0tKe0維持一個(gè)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)，效應(yīng)室（生物相）濃度達(dá)到血漿濃度50%時(shí)所需的時(shí)間為tKe0 ，可用0.693/ Ke0來(lái)計(jì)算第三十張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈麻醉藥單次給藥后Ke0 和tK

13、e0Ke0（min） tKe0(min) 效應(yīng)室達(dá)峰效應(yīng)時(shí)間（min）阿芬太尼 1.41 0.96 1.0瑞芬太尼 1.14 0.76 1.2 依托米酯 1.5 2丙泊酚 0.238 2.4 2.2舒芬太尼 0.227 3.05 4.8咪達(dá)唑侖 4 2.8芬太尼 0.147 4.7 3.8第三十一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月t1/2Ke0 = 10mint1/2Ke0 = 5mint1/2Ke0 = 1min t1/2Ke0對(duì)效應(yīng)室濃度改變的影響第三十二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TIVA和TCI的藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ) 目標(biāo)濃度控制系統(tǒng)由計(jì)算機(jī)根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)模型和相

14、應(yīng)的參數(shù)計(jì)算和控制輸注速度,其指導(dǎo)思想源自Kruger-Thiemer提出的BET方案輸注速度 = 負(fù)荷量(Bolus) + 消除(Elimination)+轉(zhuǎn)運(yùn)(Transfer)八十年代后期Boberts提出的10 8 6方案即是此種給藥方法的雛形第三十三張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10 mg/kg/hr8 mg/kg/hr6 mg/kg/hr第三十四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TCI的類(lèi)型按照目標(biāo)濃度血漿藥物濃度為目標(biāo)藥物濃度效應(yīng)室藥物濃度為目標(biāo)藥物濃度按照調(diào)節(jié)和控制方式開(kāi)環(huán)TCI閉環(huán)TCI第三十五張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以血漿藥物濃度為目標(biāo)

15、濃度控制輸注負(fù)荷劑量(Loading dose)LD = V1 Ct維持劑量Q(t)Q(t) = LD(K10+K12e-K21t+K13e-K31t)第三十六張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以血漿濃度為目標(biāo)濃度控制輸注的特點(diǎn)血漿濃度迅速上升至設(shè)定值效應(yīng)室濃度上升相對(duì)緩慢所需效應(yīng)產(chǎn)生滯后誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)術(shù)后恢復(fù)迅速適用于老年、體弱、心功能較差的患者第三十七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以效應(yīng)室藥物濃度為目標(biāo)濃度控制輸注其負(fù)荷劑量略有不同LD = CtVd(peak effect) Vd(peak effect)為效應(yīng)室峰濃度時(shí)的分布容積,它大于V1,小于VssVd(peak

16、 effect) = V1 Cp(initial)/Cp(peak effect)第三十八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以效應(yīng)室為目標(biāo)濃度控制輸注的特點(diǎn)效應(yīng)室濃度迅速達(dá)到設(shè)定值血漿濃度產(chǎn)生明顯的超射迅速產(chǎn)生預(yù)期的中樞效應(yīng)誘導(dǎo)時(shí)間短，預(yù)見(jiàn)性強(qiáng)血漿濃度的超射可能對(duì)呼吸循環(huán)產(chǎn)生抑制適用于年輕、體壯、心功能良好的患者第三十九張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月效應(yīng)室目標(biāo)濃度控制輸注與血漿濃度為目標(biāo)濃度控制輸注的比較第四十張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TCI系統(tǒng)的組成部分VcV2V1藥代動(dòng)力學(xué)模型 的種類(lèi)病人身高、體重、性別、年齡醫(yī)生選擇的用藥模式和靶濃度注射泵或輸注系統(tǒng)內(nèi)含藥代學(xué)程序的微處理器第四十一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 靶控輸注的實(shí)施05010012000510152025303546802時(shí)間（ minutes ）輸注速率(ml/h)血藥濃度(g/ml)計(jì)算的血藥濃度(泵自動(dòng)計(jì)算并顯示靶血藥濃度麻醉醫(yī)生設(shè)置43215 使靜脈麻醉的實(shí)施如同轉(zhuǎn)動(dòng)吸入揮發(fā)罐一樣便捷第四十二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月用途濃度范圍