1、李嘉誠基金會全國寧養服務計劃上海新華寧養院主任、上海疾控中心胃癌專題組秘書。曾赴香港白普里寧養中心、臺灣榮總醫院和英國倫敦大學姑息治療中心學習，進修晚期腫瘤患者癥狀控制、腫瘤患者心理壓力緩解和靈性服務，并經考核獲得亞太地區舒緩醫學執業資格證書。09年獲得 “上海市公共衛生體系建設新三年行動計劃”完善“三位一體”工作模式，開展慢病綜合防治項目、中晚期（終末期）腫瘤患者寧養照護科研項目，并承擔2012年上海市政府事實項目上海社區開展居家、病房臨終關懷醫護師資培訓基地任務沈 偉 教授1阿片類藥物應用不良反應與對策上海交通大學醫附屬新華醫院沈 偉2阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAID

2、s+ 輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物 可樂定 局部麻醉劑選擇性的神經阻滯神經損毀術氯胺酮Total Sedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 輔助用藥鎮痛藥物Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.3常見不良反應便秘惡心、嘔吐嗜睡、鎮靜尿潴留瘙癢罕見不良反應呼吸抑制阿片類藥物不良反應4阿片類藥物不良反應對策原則鑒別診斷：引起阿片樣不良反應的其它因素進行鑒別注意合并用藥的情況5阿片類藥物不良反應對策原則注重預防：從小劑量用起，規范劑量滴定方法合并對癥藥物阿片類藥物引起的，有以下四個步驟應對減少劑量，

3、可以減低劑量相關的不良反應從小劑量用起，規范劑量滴定方法針對不良反應的對癥處理（同時，有一些不良反應強調預防）阿片類藥物的相互轉換改變給藥途徑6阿片類藥物常見不良反應便秘最常見不易耐受提早治療、全程伴隨、間斷沖擊 (80%有效) 用阿片類藥物同時應給予預防處理（緩泄劑）7便 秘臨床表現: 排便困難糞便堅硬排便次數減少8便秘病因疾病相關的運動減少進食減少低渣飲食液體缺失液體攝入少液體排出增加，例如嘔吐、多尿、發熱虛弱不能增加腹壓，例如全身虛弱/截癱有便意時不能去廁所，運動減少使腸蠕動減少腸梗阻9便秘病因藥物阿片類藥物（90%服用阿片類藥物的患者需要使用導瀉藥）利尿劑抗毒蕈堿藥物酚噻嗪類/三環類抗

4、抑郁藥/東莨菪堿衍生物5-羥色胺抑制劑恩丹西酮/格拉司瓊/托烷司瓊生長抑素類似物奧曲肽/蘭瑞肽生化因素高鈣血癥低鉀血癥其他公共場所的尷尬排便時的疼痛，例如肛裂10便秘原因阿片類藥物腸蠕動減慢增加水和電解質的吸收所有阿片類藥物都有便秘不良反應嗎啡芬太尼曲馬多11癌癥患者便秘的預防 多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動量養成良好的排便習慣少用引起便秘的藥物使用阿片類藥物的患者，應同時預防性地給予通便藥物治療 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 12便秘的藥物治療13便秘治療的藥物

5、1,2,3輕瀉劑刺激性瀉藥 （大腸性輕瀉劑）滲透性瀉藥 （小腸性輕瀉劑）大便軟化劑潤滑性瀉藥容積性瀉藥促胃動力藥多巴胺受體拮抗劑5-HT4受體激動劑微生物制劑其他鈣通道阻滯劑前列腺素藥物 阿片受體拮抗劑 中藥1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國醫院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現狀J，國外醫學老年醫學分冊，2005,3,26:85-8814藥物所致便秘的治療階梯一 級三 級二 級大腸輕瀉劑 +

6、/-軟化劑大腸輕瀉劑+軟化劑大腸輕瀉劑小腸輕瀉劑15注意事項容積性瀉藥極少用于阿片類藥物的便秘治療不推薦乳果糖治療阿片類藥物引起便秘,加強結直腸蠕動刺激藥物1/3患者接受阿片類藥物患者需要定時或間隙性采取直腸措施16阿片類藥物便秘治療目的:沒有體能活動狀態下獲得有規律排便每1-3天一次詢問比較排便習慣改變鼓勵和多攝入液體、果汁，特別多進水果適當干預性藥物處理（刺激性或軟化劑瀉藥）尊重原有有效的便秘治療方案積極處理已發生的便秘（聯合）積極治療后3天仍未解便，給予栓劑（甘油4g）17阿片類藥物便秘仍然無效，建議灌腸如果出現腸絞痛，建議分次給藥若果仍然無效建議單一給藥18惡心、嘔吐臨床表現: 嘔吐物

7、嘔吐量次數顏色噴射性19惡心、嘔吐原 因: 胃性： 腫瘤所致胃粘膜糜爛、潰破疼痛： 上腹部中重度疼痛高脹性： 胃內脹力升高、腸梗阻、顱內高壓生物化學:高鈣、腎功能衰竭藥物性： 阿片類藥物、抗生素、鐵劑、 NSAIDs身心因素：焦慮、抑郁等 20惡心、嘔吐治 療: 治療可逆原因鎮痛藥物停用保護胃黏膜加強胃蠕動止吐治療中樞性止吐激素21惡心、嘔吐治 療 藥 物 種 類 :動力型止吐藥物作用于化學感受器觸發帶的止吐藥物解痙性和抗分泌性的止吐藥物作用于嘔吐中樞的止吐藥物廣譜止吐藥物22惡心、嘔吐治 療 23惡心、嘔吐治 療 24惡心、嘔吐治 療 注 意 事 項 顱內高壓引起腸梗阻引起關于激素問題降低化

8、學感受器觸發帶和血腦障礙對嘔吐物質的滲透性降低GABA的神經遞質容量25排尿困難 由癌癥引起惡性前列腺增大膀胱頸浸潤骶骨上神經叢病脊索壓迫由治療引起脊髓鎮痛嗎啡椎管內神經阻滯抗毒堿類藥物并發癥良性前列腺增大與衰弱有關直腸充盈無力站立排尿26治療原則排除感染排除直腸內糞便阻塞非藥物處理：膀胱訓練趾骨弓上施加壓力流水聲放置熱水袋27治療原則-藥物治療感染抗生素尿急阿米替林、丙咪嗪尿遲緩吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小時)氯甲險甲膽堿10-25mg(bid-qid)膀胱痙攣排除尿路感染更換尿管、減少球囊容積膀胱沖洗抗毒堿類藥物留置導尿28過度鎮靜表現：瞌睡，嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現若癥狀持續加重，警惕藥物過量預防： 初次用量不宜過高，規范地進行劑量調整治療： 減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數，或換用其他止痛藥給予興奮劑：激素 哌甲酯 5-10 mg，po，tid29好發各年齡，男性較多處置阿片類藥物劑量調整阿片類藥物轉換無特效藥物抗組胺類藥物無效阿片類藥物拮抗劑恩丹西酮利福平，消膽胺片皮