1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)最新資料，WORD文檔，可下載編輯！JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 前 言JCI（國際醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會）是JACHO（衛(wèi)生組織認(rèn)證委員會）下屬的JCR（聯(lián)合委員會資源部）的一個主要分支機(jī)構(gòu)。JCI的宗旨是通過提供千秋范圍的認(rèn)證服務(wù)和咨詢服務(wù)來提高全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。它的理念的最大限度地實現(xiàn)醫(yī)院“以患者為中心”的服務(wù)，為患者提供周到、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。JCI自成立以來，一直致力于醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的制定，其標(biāo)準(zhǔn)被公認(rèn)為是真正的國際標(biāo)準(zhǔn)，是對世界各地的醫(yī)院

2、進(jìn)行認(rèn)證的基礎(chǔ)。這項認(rèn)證被認(rèn)為是醫(yī)院走向國際市場、參與國際競爭的“通行證”。目 錄1. TOC o 1-1 h z u 2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.國際患者安全目標(biāo)(IPSG)概述 本章節(jié)闡述了國際患者安全目標(biāo)，JCI要求所有通過國際醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)評審的醫(yī)院自2011年1月1日起實施國際患者安全目標(biāo)。 實施國際患者安全目標(biāo)的目的是推動醫(yī)院能在患者安全方面做出具體改進(jìn)。國際患者安全目標(biāo)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)中容易出問題的領(lǐng)域，并提出以循證或?qū)＜夜沧R為基礎(chǔ)的解決方案。充分認(rèn)識到設(shè)計完善的制度、流程是保障安全、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)提供的關(guān)鍵，因此在可能的情況下，國際患者安全目標(biāo)一般要求系

3、統(tǒng)性的解決方案。 國際患者安全目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)形式與其它標(biāo)準(zhǔn)一致，包括標(biāo)準(zhǔn)、解釋和ME。國際患者安全目標(biāo)的評分也與其它標(biāo)準(zhǔn)的評分方法一致，分“完全符合”、 “部分符合”、“不符合”。盡管國際患者安全目標(biāo)在其它相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)章節(jié)仍然重復(fù)體現(xiàn)，但評審決議規(guī)則是將醫(yī)院對國際患者安全目標(biāo)的符合情況作為一個獨立的決策項目。編號標(biāo)準(zhǔn)要求測量要素解釋1準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份醫(yī)院要建立改進(jìn)準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的方法。1 使用兩種方法確認(rèn)患者身份，不包括患者房間號或特定區(qū)域代碼。2 在給藥、輸血或血制品前要確認(rèn)患者身份。 3 在抽血和采集其它臨床標(biāo)本前要確認(rèn)患者身份。4 在進(jìn)行治療和操作前要確認(rèn)患者身份。制度和程序規(guī)定能支持在所

4、有提供患者服務(wù)的情況下和場所都要進(jìn)行患者身份的準(zhǔn)確確認(rèn)，并在全院范圍內(nèi)保持一致性?；颊呱矸莞沐e事實上可以發(fā)生在診斷和治療的任何場合?；颊呖赡苁窃阪?zhèn)靜狀態(tài)、意識不清、沒有完全清醒或充分集中注意力；也可能是在住院過程中更換床位、房間或病房；或患者因聽力障礙或其他情況都可能導(dǎo)致在正確確認(rèn)患者身份時出現(xiàn)差錯。該目標(biāo)具有雙重意義：第一，準(zhǔn)備要接受治療或服務(wù)的患者其身份確認(rèn)信息和途徑必須是可靠的；第二，提供的服務(wù)或治療與患者相匹配。 要多部門共同協(xié)作制定制度和程序來改進(jìn)患者身份確認(rèn)的方法，尤其是在給藥、輸血或血制品；抽血或其它臨床標(biāo)本采集時；或在提供治療或操作時要準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份。制度和程序規(guī)定至少要求使

5、用兩種確認(rèn)患者身份的方法，如患者姓名、身份證號、出生日期、手腕條形碼或其它方式。兩種確認(rèn)患者身份方法不包括患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼。制度和程序明確規(guī)定在醫(yī)院內(nèi)所有場所都要使用兩種不同的身份確認(rèn)方式，如門診、急診和手術(shù)室。制度和程序也應(yīng)明確規(guī)定對身份無法確認(rèn)的昏迷患者用什么方法準(zhǔn)確核對其身份。在制定制度和程序時應(yīng)多部門共同協(xié)作，確保在所有可能的情況下和場所都能準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份。2改善醫(yī)務(wù)人員之間的有效交流醫(yī)院要建立改善醫(yī)務(wù)人員之間有效交流的措施。1 口頭電話下達(dá)的醫(yī)囑或報告果（非書面），接獲者要完整記錄醫(yī)囑內(nèi)容或檢查結(jié)果。2 接獲口頭電話醫(yī)囑或檢查結(jié)果人員要完整地復(fù)讀醫(yī)囑內(nèi)容或檢查結(jié)果。3

6、 口頭電話下達(dá)醫(yī)囑或報告檢人員要確認(rèn)醫(yī)囑內(nèi)容或檢查結(jié)果。4 制度和程序規(guī)定對口頭和電話交流內(nèi)容準(zhǔn)確性進(jìn)行核對具可操作性，并在全院范圍內(nèi)保持一致。有效的交流體現(xiàn)在及時、正確、完整、不含糊，并使接獲者理解，不但可以減少差錯的發(fā)生，并能達(dá)到改進(jìn)患者安全的結(jié)果。交流可以通過電子、口頭或書面形式。最容易出錯的信息交流是通過口頭或電話下達(dá)的醫(yī)囑（假如當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)允許）；其次是報告臨床檢查危急值，如臨床檢驗科電話通知病房，報告臨床危急檢驗結(jié)果。 醫(yī)院要多部門協(xié)作共同制定口頭電話下達(dá)醫(yī)囑或報告檢查結(jié)果的制度和程序，包括信息接獲者要進(jìn)行書面記錄（或電腦輸入）完整的醫(yī)囑或檢查結(jié)果；接獲者完整地復(fù)讀醫(yī)囑或檢查結(jié)果；

7、口頭電話下達(dá)醫(yī)囑或報告檢查結(jié)果的人員須確認(rèn)接獲者復(fù)讀所記錄的信息正確無誤。如在手術(shù)室、急診或重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生緊急情況時，復(fù)讀過程可能不適合進(jìn)行，但制度和程序應(yīng)規(guī)定其他可行方案。3改進(jìn)高危藥品的安全使用醫(yī)院要建立改進(jìn)高危藥品的安全使用和管理措施。1 制度和或程序規(guī)定高危藥品的識別、存放區(qū)域、標(biāo)識和儲存。2 實施高危藥品安全使用的制度和或程序。3 患者服務(wù)區(qū)域內(nèi)不能存放高濃度電解質(zhì)。除非制度規(guī)定因臨床需求必須要存放的部門，但這些部門應(yīng)有預(yù)防措施，防止誤用。4 存放在患者服務(wù)區(qū)域內(nèi)的高濃度電解質(zhì)應(yīng)標(biāo)識清晰，并規(guī)定如何儲存以嚴(yán)格控制取用。 藥物已成為治療計劃中不可或缺的一部分，合適的藥品管理對保障患者

8、安全至關(guān)重要。高危藥品是指那些經(jīng)常導(dǎo)致差錯和或警訊事件的藥品、具有較高風(fēng)險引起不良結(jié)果的藥品、看聽起來相似的藥品。醫(yī)院高危藥品清單可以叢WHO或者藥品安全行業(yè)協(xié)會這樣的組織中獲得。經(jīng)常報道的用藥安全問題往往是意外誤用高濃度電解質(zhì)（如2mEg/ml或更高濃度的氯化鉀、3mmol/ml或更高濃度的磷酸鉀、濃度高于0.9%的氯化鈉、50%或更高濃度的硫酸鎂）。當(dāng)患者服務(wù)單元的新員工或合同護(hù)士沒有得到適當(dāng)?shù)膷徢芭嘤?xùn)，或在緊急情況時，都容易導(dǎo)致這類錯誤發(fā)生。減少或消除這類錯誤發(fā)生的最有效措施是制定高危藥品管理流程，包括高濃度電解質(zhì)不能存放在患者服務(wù)區(qū)，而應(yīng)儲存在藥房。醫(yī)院要多部門共同協(xié)作制定制度或程序，

9、根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)和信息確定高危藥品的清單。制度或程序規(guī)定哪些區(qū)域因臨床需要而存放高濃度電解質(zhì)，如急診室或手術(shù)室，規(guī)定這些高濃度電解質(zhì)的存放位置須標(biāo)識清晰，并規(guī)定如何儲存以嚴(yán)格控制取用，防止發(fā)生給藥差錯。4確保正確的部位、正確的操作、正確的手術(shù)患者醫(yī)院要建立確保正確的部位、正確的操作、正確的手術(shù)患者的措施1 醫(yī)院使用識別清晰的記號筆標(biāo)記手術(shù)部位，并讓患者參與標(biāo)記。2 醫(yī)院在手術(shù)前使用核查表或其他流程以確保正確的部位、正確的操作、正確的手術(shù)患者，所有患者的病歷資料和術(shù)中需要的儀器設(shè)備都準(zhǔn)備妥當(dāng)、正確并處于功能狀態(tài)隨時可用。3 在進(jìn)行手術(shù)操作前，整個手術(shù)團(tuán)隊要實施和記錄 “Time-Out”操作。

10、4 制定制度和程序，并規(guī)定使用統(tǒng)一的流程確保正確的部位、正確的操作、正確的患者，包括在手術(shù)室以外的其他區(qū)域?qū)嵤┑尼t(yī)療和牙科操作。 醫(yī)院中常會發(fā)生令人不安的錯誤的部位、錯誤的操作、錯誤的手術(shù)患者等事件。這些差錯之所以發(fā)生，主要是由于手術(shù)小組成員之間未能充分有效溝地通，患者沒有參與手術(shù)部位的標(biāo)記，以及在手術(shù)前缺乏核對正確手術(shù)部位的程序。其他相關(guān)因素還包括未充分評估患者、未充分回顧病歷、醫(yī)院文化不支持手術(shù)小組成員之間進(jìn)行開放、有效的溝通、書寫筆跡潦草或模糊、縮寫使用不規(guī)范等。 醫(yī)院應(yīng)多部門共同協(xié)作制定制度或程序，有效消除這些令人不安問題的發(fā)生。該制度包括手術(shù)的界定，至少包含以下操作：探查和或治療疾病

11、，通過切割、摘除、替換或植入、插管等以診斷治療機(jī)體異常性疾病。該制度適用于醫(yī)院內(nèi)實施以上操作的所有區(qū)域。 美國醫(yī)院聯(lián)合委員會根據(jù)循證實踐制定了預(yù)防錯誤部位、錯誤操作、錯誤手術(shù)患者的國際通用規(guī)程。國際通用規(guī)程包括以下基本流程： 標(biāo)記手術(shù)部位； 手術(shù)前的確認(rèn)流程； 操作開始前執(zhí)行Time-out。 患者自己要參與手術(shù)部位的標(biāo)記，標(biāo)記應(yīng)明晰、易辨別。全院范圍內(nèi)須使用統(tǒng)一的標(biāo)記，由操作手術(shù)醫(yī)生親自標(biāo)記，并在患者清醒和有意識時進(jìn)行標(biāo)記。如有可能，在完成術(shù)前準(zhǔn)備和鋪術(shù)巾后仍然必須能清晰可辨手術(shù)標(biāo)記。在對雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）進(jìn)行手術(shù)時都應(yīng)做好標(biāo)記。 實施術(shù)前核查程序的目

12、的是： 確認(rèn)正確的部位、正確的操作、正確的患者； 確認(rèn)所有病歷資料、影像和檢查結(jié)果都已獲得，各種標(biāo)簽正確，物品已準(zhǔn)備就緒并擺放； 確定所需的特殊儀器設(shè)備和或置入器械已準(zhǔn)備就緒。Time-out程序允許任何人對還沒有得到明確答復(fù)或有不清楚的問題進(jìn)行提出并得以解決。 “Time-out”應(yīng)在操作場所、操作開始前進(jìn)行，整個手術(shù)/操作小組成員全體參加，醫(yī)院規(guī)定如何記錄“Time-out”執(zhí)行程序。5降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險醫(yī)院制訂降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險的措施。1 醫(yī)院已經(jīng)接受或采納目前公開發(fā)表或一般公認(rèn)的手衛(wèi)生指南。2 醫(yī)院實施有效的手衛(wèi)生程序。3 制定制度和或程序，以支持持續(xù)地降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險。 感染

13、預(yù)防和控制對大多數(shù)醫(yī)院來說都具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)源性感染率增高是患者和醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的重大問題。在各醫(yī)院中感染都是相當(dāng)常見，包括與導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染、血流相關(guān)感染和肺炎（常與機(jī)械通氣有關(guān)）。 消除這些感染的關(guān)鍵是正確的手衛(wèi)生。國際上認(rèn)可的手衛(wèi)生指南是根據(jù)世界衛(wèi)生組織( WHO)、美國疾病控制預(yù)防中心(US CDC)和其它多個國家和國際性組織而制定的。 醫(yī)院要共同協(xié)作制定制度或程序，接受或采納目前公開發(fā)表的或一般公認(rèn)的手衛(wèi)生指南，并在醫(yī)院內(nèi)實施這些指南。6降低患者跌倒/墜床導(dǎo)致傷害的風(fēng)險醫(yī)院制訂措施，降低患者跌倒/墜床導(dǎo)致傷害的風(fēng)險。1 醫(yī)院有流程實施對患者進(jìn)行初次評估時包括跌倒墜床的風(fēng)險評估，并根據(jù)病

14、情、用藥有變化時進(jìn)行再次評估。2 醫(yī)院對評估有跌倒墜床的風(fēng)險患者，采取預(yù)防措施降低其風(fēng)險。3 醫(yī)院采取措施監(jiān)控導(dǎo)致跌倒墜床的可能原因和預(yù)防措施的落實，能成功有效降低跌倒墜床的風(fēng)險和減輕跌倒墜床引起的未預(yù)期相關(guān)結(jié)果。4 制度和或程序，支持持續(xù)地降低患者在醫(yī)院內(nèi)跌倒墜床而受傷害的風(fēng)險。 住院患者跌倒墜床導(dǎo)致傷害是醫(yī)院中的主要風(fēng)險之一。根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的人群、提供的服務(wù)和設(shè)施條件，醫(yī)院應(yīng)對對患者跌倒墜床的風(fēng)險進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)措施降低跌倒墜床的風(fēng)險，并減少跌倒墜床導(dǎo)致傷害的風(fēng)險。患者評估包括跌倒墜床史、用藥情況、是否飲酒、檢查步態(tài)和平衡能力、患者是否使用助步器等。醫(yī)院根據(jù)相應(yīng)的制度或程序，制定降低跌倒

15、墜床風(fēng)險的程序，并監(jiān)測采取降低跌倒墜床預(yù)防措施的落實和所產(chǎn)生的預(yù)期和未預(yù)期的結(jié)果，例如：約束具使用不當(dāng)，限制液體攝入，都可能導(dǎo)致受傷、循環(huán)受損、皮膚完整性受損。醫(yī)院必須確保該程序得到有效實施?？杉昂瓦B貫的患者服務(wù)(ACC)概述 醫(yī)院應(yīng)該把自己所提供的醫(yī)療服務(wù)看作是整個醫(yī)療體系中的一部分。該體系是一個由服務(wù)項目、衛(wèi)生專業(yè)人員及不同級別的醫(yī)療活動所組成的連貫統(tǒng)一體。醫(yī)院的目標(biāo)是為患者提供滿足其健康需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各項服務(wù)流程，并制訂出院與隨訪計劃，以提高患者的治療效果和最大限度地利用醫(yī)療資源。 醫(yī)院利用必要的信息做出下列正確決策： 醫(yī)院可以滿足患者的哪些需求； 有效的醫(yī)療服務(wù)流程； 根據(jù)情況讓患者

16、出院回家或轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院繼續(xù)治療。編號標(biāo)準(zhǔn)測量要素解釋可及（ACC1ACC1.4）1醫(yī)院在評估患者醫(yī)療需求。醫(yī)院宗旨和服務(wù)內(nèi)容是否符合的基礎(chǔ)上，使患者得到合適的住院治療或門診服務(wù)。1 患者一到院或在院外即對其進(jìn)行預(yù)檢。2 根據(jù)預(yù)檢結(jié)果，明確患者需求是否符合醫(yī)院宗旨和服務(wù)內(nèi)容。3 只有當(dāng)醫(yī)院能為患者提供其必需的服務(wù)和合適的住院和門診服務(wù)設(shè)施時，醫(yī)院才能接受患者。4 醫(yī)院有一個流程規(guī)定當(dāng)患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診時，必須提供診斷性檢查結(jié)果。5 制度規(guī)定患者住院之前需做哪些篩查和診斷性檢查的標(biāo)準(zhǔn)。6 在沒有得到這些必需的檢查結(jié)果前，患者不能入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診。 醫(yī)院通過對患者最初的預(yù)檢，得到有關(guān)患者病情和需求

17、的信息，這些信息能幫助醫(yī)院判斷患者的需求是否符合醫(yī)院宗旨和服務(wù)內(nèi)容?？赏ㄟ^預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)、視覺評估、體格檢查，或既往生理、心理、臨床實驗室或影像診斷的評估結(jié)果進(jìn)行預(yù)檢。預(yù)檢可在轉(zhuǎn)診處、急診轉(zhuǎn)運過程或患者到達(dá)醫(yī)院后進(jìn)行。得到預(yù)檢評估結(jié)果對決定患者的治療、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)診是非常重要的。醫(yī)院只有具備能為那些患者服務(wù)的有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員和設(shè)施，并符合醫(yī)院宗旨時，才能為患者提供滿足其需求的服務(wù)，才能提供患者住院和門診治療服務(wù)。當(dāng)醫(yī)院要求患者在住院和門診治療前做特殊預(yù)檢，要有相應(yīng)書面制度。1.1醫(yī)院有一個收治患者入院及門診服務(wù)的流程。1 門診服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化。2 入院服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化。3 有急診患者收入院的流程。4 有留觀患

18、者的服務(wù)流程。5 相應(yīng)病區(qū)或整個醫(yī)院無空床時的管理流程。6 有書面的制度和程序規(guī)定這些流程。7 員工熟悉并遵守這些制度和程序。 通過制定書面的制度和程序，使入院和門診服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化。負(fù)責(zé)入院過程的員工必須熟悉并遵守這些標(biāo)準(zhǔn)化流程。 制度和程序規(guī)定： 門診掛號和入院服務(wù)； 急診患者的收治； 留觀患者的安置。 制度還規(guī)定住院設(shè)施受限，相應(yīng)病區(qū)或整個醫(yī)院無空床時患者的安置。1.1.1對急診、有緊急需求或需立即處置的患者，優(yōu)先給予評估和治療。1 醫(yī)院采用基于循證的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)流程，評估患者的優(yōu)先級需求。2 員工受到培訓(xùn)并實施該預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)。3 根據(jù)患者需求的緊急程度優(yōu)先處置患者。4 轉(zhuǎn)運前評估急診患者

19、，盡可能穩(wěn)定其病情。采用基于循證的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)流程來界定有緊急需求或立即需處置的患者（如通過空氣傳播的傳染性疾?。?。一旦明確，應(yīng)盡快評估和治療這些患者。這些患者可在其他患者之前由醫(yī)生或其他有資質(zhì)的人員給予評估，盡快接受診斷性檢查，并開始治療以滿足其需求。預(yù)檢流程可包括以生理評估為基礎(chǔ)的合理可行的標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)員工，使其掌握如何判斷急診和有緊急需求的患者，并給予優(yōu)先治療。當(dāng)醫(yī)院不能滿足急診情況下的患者需求并需要轉(zhuǎn)診到更高治療級別的醫(yī)院時，醫(yī)院必須在患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運前盡可能穩(wěn)定其病情。1.1.2根據(jù)入院時患者的病情、判斷患者在預(yù)防性、姑息性、根治性和康復(fù)性服務(wù)方面的需求重點。1 通過預(yù)檢評估，有助于員工明

20、確患者的需求。2 根據(jù)預(yù)檢評估結(jié)果選擇合適的服務(wù)或治療單元滿足患者的需求。3 患者相關(guān)的預(yù)防性、姑息性、根治性、康復(fù)性需求安排優(yōu)先次序。 患者入院時的篩查評估有助于員工確定患者對預(yù)防性、姑息性、根治性和康復(fù)性服務(wù)的需求，及選擇最適合患者住院的服務(wù)單元或病房以滿足患者最緊急或優(yōu)先需要處置的需求。1.1.3當(dāng)患者需要等候或延遲診斷和/或治療時，醫(yī)院應(yīng)考慮患者的臨床需求。l 當(dāng)患者的醫(yī)療服務(wù)和或治療將被延遲時，應(yīng)當(dāng)告知患者。2 告知患者被延遲或等候的原因，并提供與其臨床需求相符合的可替代方案的相關(guān)信息。3 在病歷中要記錄這些信息。4 有書面的制度和程序規(guī)定并保持實施的一致性要告知患者需要時間等候診斷

21、和或治療，或者何時能得到可能已安排在等候名單中的的診療計劃，以及相關(guān)的需要等候或延遲的理由、可替代方案的相關(guān)信息。該標(biāo)準(zhǔn)要求適用于住院患者、門診患者的醫(yī)療服務(wù)和/或診斷性服務(wù)需要長時間等候，不適用于短時間的等待，例如：醫(yī)生的工作安排在當(dāng)前時間表之后。1.2入院時，醫(yī)院把下列信息提供給患者及其家屬：初步的治療計劃、預(yù)期的治療結(jié)果、預(yù)計的費用。l 入院時向患者及家屬提供信息。2 該信息包括初步的治療計劃。3 該信息包括預(yù)期的治療結(jié)果。4 該信息包括患者或家屬必須承擔(dān)的預(yù)計費用。5 患者獲得足夠的信息來做出理智的決定在入院過程中，患者和家屬需要得到足夠的信息，以便做出理智的決定。信息包括：初步的治療

22、計劃，預(yù)期的治療結(jié)果及患者或家屬必須承擔(dān)的預(yù)計費用，當(dāng)出現(xiàn)與醫(yī)療費用相關(guān)的財政制約時，醫(yī)院要想辦法克服這種制約因素，這類信息可以通過書面或口頭方式告知患者或家屬，并記錄在病歷中。1.3醫(yī)院努力減少患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的生理、語言、文化和其它障礙。1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和員工要確定患者服務(wù)群體中所存在的最常見障礙。2 醫(yī)院有一個在患者就診過程中克服或減少障礙的流程。3 醫(yī)院有減少這些障礙對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生影響的流程。4 實施以上流程。 醫(yī)院經(jīng)常為不同群體的患者提供服務(wù)。在這些患者中，也許有老年人、殘疾人、使用不同語言或方言的患者、不同文化背景或有其它障礙的患者，導(dǎo)致就診和接受治療時會遇到很大的困難。醫(yī)院明

23、確這些障礙的存在，并實施一些流程，以消除或減少這些障礙。同樣，醫(yī)院也要采取措施，以降低這些障礙對醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的影響。1.4根據(jù)醫(yī)院確立的標(biāo)準(zhǔn)，將患者收入或轉(zhuǎn)入重癥病房或特殊病房。1 醫(yī)院制定將患者收入或轉(zhuǎn)入重癥病房和特殊病房的標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床研究和其他滿足患者特殊需求的服務(wù)。2 根據(jù)患者的生理指標(biāo)制定合理可行的標(biāo)準(zhǔn)。3 標(biāo)準(zhǔn)由相關(guān)的專業(yè)人員共同制訂。4 培訓(xùn)員工運用標(biāo)準(zhǔn)。5 患者符合收入或轉(zhuǎn)入重癥病房、特殊病房標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)應(yīng)記錄在病歷中。6 不再符合入住重癥病房或特殊病房標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)出或出院，病歷中也應(yīng)有記錄。 提供重癥服務(wù)（術(shù)后監(jiān)護(hù)病房）、特殊（燒傷患者、器官移植患者）的病房花費大，常常受到

24、人員和空間的限制。同樣地，急診留觀室、臨床研究服務(wù)單元必須確保選擇適當(dāng)?shù)幕颊呤兆　Ｃ考裔t(yī)院必須制定好標(biāo)準(zhǔn)，來決定哪些患者在這些服務(wù)區(qū)域接受所需要程度的醫(yī)療服務(wù)。為確保全院一致，這些標(biāo)準(zhǔn)必須是以生理指標(biāo)為基礎(chǔ)的。由急診科、重癥病房、特殊病房的專業(yè)人員參與制定標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)可用于直接收治患者（如由急診科直接收入），也可用于從院內(nèi)或院外轉(zhuǎn)入的患者。不符合入住標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)出至其他相應(yīng)的科室。 當(dāng)醫(yī)院有臨床研究或提供特殊服務(wù)時，要根據(jù)已經(jīng)建立的標(biāo)準(zhǔn)或條例將患者收入或轉(zhuǎn)入相應(yīng)場所。由進(jìn)行臨床研究或其他專業(yè)人員制定標(biāo)準(zhǔn)或條例?；颊呤杖牖蜣D(zhuǎn)入相應(yīng)場所以及所適用的標(biāo)準(zhǔn)或條例必須記錄在病歷中。可及（ACC2A

25、CC2.1）2醫(yī)院設(shè)計及實施各種流程，為患者提供連貫的服務(wù)并協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員之間的工作。1 各部門負(fù)責(zé)人設(shè)計和實施那些能保障醫(yī)療服務(wù)具有連貫性和協(xié)調(diào)性的流程，包括解釋中明確的內(nèi)容。2 制定標(biāo)準(zhǔn)或制度，指導(dǎo)院內(nèi)恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)運的患者。 3 連貫性和協(xié)調(diào)性貫穿在患者服務(wù)的所有階段。4 向患者提供連貫和協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)。 患者從入院、出院或轉(zhuǎn)科過程中，會有不同部門、不同專業(yè)的人員參與提供各類服務(wù)。在整個治療過程中，患者的需求須與院內(nèi)、甚至必要時與院外的醫(yī)療資源相符合。醫(yī)院需利用已建立的標(biāo)準(zhǔn)或制度來指導(dǎo)患者在院內(nèi)恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)運。 為了使患者得到連貫的服務(wù)，在所有階段的醫(yī)療服務(wù)能無縫對接，醫(yī)院要設(shè)計和實施相關(guān)流程，以保

26、證醫(yī)生、護(hù)士和其它醫(yī)務(wù)人員在以下方面所提供的服務(wù)具有連貫性和協(xié)調(diào)性： 急診與入院； 診斷與治療； 手術(shù)與非手術(shù)治療： 門診服務(wù)項目； 其他醫(yī)院。不同部門的負(fù)責(zé)人共同設(shè)計和實施這些流程。流程需有明確的轉(zhuǎn)科標(biāo)準(zhǔn)或制度、程序或指南。醫(yī)院指定專人協(xié)調(diào)這些工作。這些人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)所的患者服務(wù)（如部門之間）或負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)每個患者的服務(wù)（如個案管理者）。2.1在患者治療的各個階段，始終有一名有資質(zhì)的責(zé)任人負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療服務(wù)工作。1 明確協(xié)調(diào)患者醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任人，負(fù)責(zé)患者住院期間的所有階段。2 該責(zé)任人有資質(zhì)并承擔(dān)患者醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。3 醫(yī)院內(nèi)其他員工知曉該患者的責(zé)任人。4 責(zé)任人提供與患者診療計劃相關(guān)的病歷記錄5

27、 醫(yī)院制度規(guī)定從一名責(zé)任人轉(zhuǎn)至另外一名負(fù)責(zé)人時的責(zé)任轉(zhuǎn)移。 為保證患者整個住院過程中治療的連續(xù)性，醫(yī)院必須規(guī)定由誰對患者醫(yī)療的連貫性和協(xié)調(diào)性或醫(yī)療的某個具體階段負(fù)全部責(zé)任，該人員可以是醫(yī)生或其他有資質(zhì)的人員，并通過病歷記錄或另外的方式告知其他員工該患者的責(zé)任人。患者的責(zé)任人應(yīng)該在病歷中提供與診療計劃相關(guān)的記錄。該責(zé)任人負(fù)責(zé)監(jiān)管提供患者在整個住院期間的治療過程，有助于提高服務(wù)的連貫性、協(xié)調(diào)性、患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量和治療結(jié)果。尤其是某些疑難復(fù)雜的患者或醫(yī)院確定的一些患者。該責(zé)任人負(fù)責(zé)與院外其他醫(yī)院的專業(yè)人員進(jìn)行合作和交流。此外，醫(yī)院制度規(guī)定在責(zé)任人休假、節(jié)假日及其他治療階段從一名責(zé)任人到另外一名責(zé)

28、任人之間的轉(zhuǎn)接流程。醫(yī)院制度還規(guī)定會診醫(yī)師、值班醫(yī)生、臨時代理醫(yī)師或其他醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任并記錄他們的參與責(zé)任范圍。當(dāng)患者的治療從一個階段轉(zhuǎn)入另一個階段時（如手術(shù)治療到康復(fù)治療），負(fù)責(zé)患者治療的責(zé)任人也許會改變，或仍由同一個責(zé)任人負(fù)責(zé)持續(xù)監(jiān)管患者治療的所有方面。出院、轉(zhuǎn)診和隨訪（ACC3ACC3.5）3醫(yī)院有一個患者出院、轉(zhuǎn)診的制度。l 根據(jù)患者的健康狀況和繼續(xù)治療的需要決定轉(zhuǎn)診和或出院。2 根據(jù)確?；颊甙踩南嚓P(guān)標(biāo)準(zhǔn)或指征來判定患者是否可以出院。3 必要時，在治療過程中應(yīng)盡早制定出院和或轉(zhuǎn)診計劃，恰當(dāng)時，讓家屬一起參與計劃。4 根據(jù)患者需求決定是否出院和/或轉(zhuǎn)診。5醫(yī)院制度規(guī)定在患者治療計劃期

29、間允許請假離院的流程及準(zhǔn)許離院的時間。 根據(jù)患者的健康狀況和繼續(xù)治療的需要，把患者轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院到能提供相關(guān)服務(wù)的院外機(jī)構(gòu)、其它服務(wù)場所或回家?；颊叩闹鞴茚t(yī)生或責(zé)任人根據(jù)醫(yī)院的制度、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診或出院指征判斷患者是否可以出院。標(biāo)準(zhǔn)也可以用于判斷患者是否可以出院的指征。繼續(xù)治療的需求可能意味著把患者介紹給某一醫(yī)學(xué)專家、康復(fù)理療師、或由家屬給予家庭保健。醫(yī)院須建立一個流程以確保合適的醫(yī)務(wù)人員或院外機(jī)構(gòu)能提供滿足患者繼續(xù)治療的需求。如果患者可以出院和或轉(zhuǎn)院，在治療過程中應(yīng)盡可能早制定患者需要的繼續(xù)醫(yī)療服務(wù)計劃。根據(jù)患者及患者的需求，讓家屬參與出院計劃制定過程。當(dāng)醫(yī)院同意患者離開醫(yī)院一段時間，例如度過一個周

30、末，則需要一個制度和程序指導(dǎo)該請假流程3.1醫(yī)院與院外醫(yī)療服務(wù)人員和機(jī)構(gòu)合作確保患者及時恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診。1 出院計劃過程應(yīng)包括患者的支持性服務(wù)和繼續(xù)醫(yī)療服務(wù)的需求。2 醫(yī)院應(yīng)了解與醫(yī)院的服務(wù)、患者群體最相關(guān)的社區(qū)的醫(yī)療資源。3 轉(zhuǎn)診時應(yīng)盡可能把患者轉(zhuǎn)到居住地所在的醫(yī)院專業(yè)人員處。4 轉(zhuǎn)診時應(yīng)考慮支持性服務(wù)。 醫(yī)院應(yīng)做好計劃，以便將患者及時地轉(zhuǎn)給其它能滿足其需求的專業(yè)人員、組織或機(jī)構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)熟悉社區(qū)健康服務(wù)人員，了解他們所治療的患者種類和能提供的服務(wù)，并與之建立起正式或非正式的聯(lián)系。當(dāng)患者來自不同的社區(qū)時，醫(yī)院應(yīng)盡可能地把患者轉(zhuǎn)給患者家庭所在社區(qū)的有資質(zhì)的專業(yè)人員或機(jī)構(gòu)。 另外，患者在出院時可能需要

31、支持性的醫(yī)療性服務(wù)。例如，患者可能需要社會、營養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)、心理或其它的支持。這些支持性服務(wù)的提供及使用，在很大程度上決定了患者進(jìn)一步的醫(yī)療需求。出院計劃過程必須考慮患者所需要的支持性服務(wù)類型及患者是否能及時得到這些服務(wù)。3.2病歷中有出院小結(jié)。l 患者出院時由有資質(zhì)的人員準(zhǔn)備好出院小結(jié)。2 病歷中應(yīng)保存一份出院小結(jié)。3 在不違背醫(yī)院制度、法律、文化的條件下，提供給患者一份出院小結(jié)。4 出院小結(jié)副本也要提供一份給負(fù)責(zé)患者繼續(xù)治療的醫(yī)療人員或隨訪人員。5 制度和程序規(guī)定，何時完成出院小結(jié)，并放入病歷中。出院時準(zhǔn)備好患者的出院小結(jié)，任何有資格的員工如醫(yī)生、家庭醫(yī)療人員、其他醫(yī)院工作人員可出具出院小結(jié)。

32、 病歷中應(yīng)保存一份出院小結(jié)。根據(jù)醫(yī)院制度或符合法律、文化慣例，向患者、家屬（必要時）提供一份副本。出院小結(jié)副本也要提供一份給負(fù)責(zé)患者繼續(xù)治療的醫(yī)療人員或隨訪人員。3.2.1出院小結(jié)要完整1 出院小結(jié)包含入院原因、診斷和合并癥。2 出院小結(jié)包含重要的體檢和其他發(fā)現(xiàn)。3 出院小結(jié)包含已實施的診斷性和治療性操作。4 出院小結(jié)包含重要的用藥，包括出院帶藥。5 出院小結(jié)包含患者出院時的情況狀態(tài)。6 出院小結(jié)包含隨訪指導(dǎo)。 出院小結(jié)是對患者在醫(yī)院住院期間的概述，該小結(jié)可能會對提供繼續(xù)或隨訪服務(wù)的醫(yī)療人員有用，包括以下內(nèi)容：a) 入院原因、診斷和合并癥；b) 重要的體檢和其他發(fā)現(xiàn)；c) 已實施的診斷性和治療

33、性操作；d) 重要的用藥，包括出院帶藥（所有在家用藥）；e) 患者出院時的情況狀態(tài)；f) 隨訪指導(dǎo)3.3接受持續(xù)治療的門診患者的病歷應(yīng)包含一個階段性小結(jié)，包括所有重要的診斷、藥物過敏反應(yīng)、目前用藥、既往的手術(shù)史、住院史。1 醫(yī)院規(guī)定哪些持續(xù)治療的患者要有階段性小結(jié)。2 醫(yī)院規(guī)定該小結(jié)如何保存，由誰保存。3 醫(yī)院規(guī)定這小結(jié)的格式和內(nèi)容。4 醫(yī)院定義階段小結(jié)的時間。5 根據(jù)醫(yī)院制度，臨床記錄包含已完成的階段性小結(jié)清單。6 醫(yī)院規(guī)定哪些持續(xù)治療的患者要有階段性小結(jié)。7 醫(yī)院規(guī)定該小結(jié)如何保存，由誰保存。8 醫(yī)院規(guī)定該小結(jié)的格式和內(nèi)容。9 醫(yī)院定義階段小結(jié)的時間。10 根據(jù)醫(yī)院制度，臨床記錄包含已完成

34、的階段性小結(jié)清單。 當(dāng)醫(yī)院向門診患者提供持續(xù)治療服務(wù)時，隨著時間的推移，會逐漸積累大量的診斷、用藥、已開展的病史和體格檢查結(jié)果。保存患者近期的治療小結(jié)非常重要，有助于患者得到連貫的醫(yī)療服務(wù)，該小結(jié)包含以下內(nèi)容，例如：參 重要的診斷； 藥物過敏反應(yīng)； 目前用藥； 既往手術(shù)史； 既往住院史。 醫(yī)院必須明確階段性小結(jié)的格式和內(nèi)容，哪些持續(xù)治療的門診患者要有階段性小結(jié)（例如，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)經(jīng)常因多個問題、多次、多個科室就診的門診患者等等）。醫(yī)院還應(yīng)規(guī)定階段性小結(jié)的時間，該小結(jié)如何保存，由誰保存。 3.4向患者、家屬（必要時）提供通俗易懂的隨訪指導(dǎo)1 使用表格及患者和或家屬理解的方式提供隨訪指導(dǎo)。2

35、 指導(dǎo)包括何時回院隨訪。3 指導(dǎo)包括何時獲得緊急治療。4 必要時，根據(jù)病情對家屬進(jìn)行指導(dǎo)。針對非直接介紹或轉(zhuǎn)診給其他醫(yī)療人員的患者，在哪里、如何接受繼續(xù)治療的明確的出院指導(dǎo)，對確?；颊攉@得最佳治療效果和滿足所有治療需求來說是很重要的。 出院指導(dǎo)包括：給予患者繼續(xù)治療的醫(yī)院的名稱和場所、回院隨訪時間及何時獲得緊急治療等。當(dāng)患者病情或能力使他不能理解出院指導(dǎo)時，必須對家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)。當(dāng)家屬在持續(xù)治療過程中承擔(dān)重要作用時，也|要對家屬進(jìn)行指導(dǎo)。 醫(yī)院必須用一種通俗易懂的方式，可以使用書面或其它最能為患者所理解的形式向患者家屬提供指導(dǎo)。3.5醫(yī)院有流程管理和追蹤那些不遵醫(yī)囑而離院的患者。1 醫(yī)院有流

36、程管理和追蹤那些不遵醫(yī)囑而離院的患者。 2 當(dāng)醫(yī)院知曉該患者的家庭醫(yī)生時，要告知該家庭醫(yī)生。3 該流程要符合相應(yīng)的法律法規(guī)。 當(dāng)住院患者或門診患者不遵醫(yī)囑而離院時，因未充分治療而存在可能導(dǎo)致永久性傷害甚至死亡的相關(guān)風(fēng)險。醫(yī)院需要患者不遵醫(yī)囑而離院的原因，以便更好地與之交流。如果患者有醫(yī)院知曉的家庭醫(yī)生，為了降低患者受傷的風(fēng)險，醫(yī)院會告知該家庭醫(yī)生。該流程要符合相應(yīng)的法律法規(guī)?；颊咿D(zhuǎn)院（ACC4ACC4.4）4根據(jù)病情和持續(xù)治療的需求，將患者轉(zhuǎn)運至其他醫(yī)院。1 根據(jù)患者繼續(xù)治療的需求轉(zhuǎn)院。2 轉(zhuǎn)運流程規(guī)定責(zé)任是如何轉(zhuǎn)移到另一位醫(yī)療專業(yè)人員或其它機(jī)構(gòu)。3 轉(zhuǎn)運流程規(guī)定轉(zhuǎn)運過程由誰負(fù)責(zé)，以及轉(zhuǎn)運期間

37、需要哪些設(shè)備和物資。4 轉(zhuǎn)運流程規(guī)定何種情況下不宜轉(zhuǎn)運。5 將患者恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)至其他醫(yī)院。 患者轉(zhuǎn)院必須根據(jù)病情和繼續(xù)治療的需要。轉(zhuǎn)院可能是因為患者必須得到特殊會診和治療、緊急服務(wù)或某些慢性病服務(wù)如亞急性治療或長期康復(fù)。轉(zhuǎn)院流程要求確保院外機(jī)構(gòu)能滿足患者繼續(xù)治療的需求。該流程包括： 規(guī)定醫(yī)療人員和醫(yī)院之間的責(zé)任如何轉(zhuǎn)移； 規(guī)定何時適合轉(zhuǎn)院的標(biāo)準(zhǔn)： 規(guī)定轉(zhuǎn)運過程由淮負(fù)責(zé)； 規(guī)定轉(zhuǎn)運期間需要哪些設(shè)備和物資； 規(guī)定不適宜轉(zhuǎn)院的情況及采取的對策。4.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院確保接收機(jī)構(gòu)能滿足患者急需治療的需求。1 轉(zhuǎn)出醫(yī)院確定接收機(jī)構(gòu)能滿足轉(zhuǎn)院患者的需求。2 當(dāng)經(jīng)常有患者轉(zhuǎn)到某些接收機(jī)構(gòu)時，應(yīng)與這些機(jī)構(gòu)簽訂正式或非正式

38、的協(xié)議。 醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)運至其他醫(yī)院時，必須確定接收醫(yī)院能否提供滿足需求的服務(wù)和是否有能力接收患者。最好能事先做出決定，并在正式的協(xié)議中描述接收患者的意愿和轉(zhuǎn)運情況。這種事先的約定，能患者治療的連貫性和滿足患者的需求。4.2接收機(jī)構(gòu)得到由轉(zhuǎn)出醫(yī)院出具的有關(guān)患者病情和治療經(jīng)過的書面小結(jié)1 患者的治療信息或小結(jié)應(yīng)隨患者一起轉(zhuǎn)送。2 治療小結(jié)包括患者病情。3 治療小結(jié)包括已實施操作和其它治療措施。4 治療小結(jié)包括患者進(jìn)一步的醫(yī)療需求。 為確保治療的連貫性，所有的患者信息應(yīng)與患者一起轉(zhuǎn)送。一份出院小結(jié)或其它書面的治療小結(jié)應(yīng)與患者一起提供給接收機(jī)構(gòu)。小結(jié)應(yīng)包括患者的病情或狀況，已實施的操作和其它治療措施，

39、以及進(jìn)一步的醫(yī)療看4.3轉(zhuǎn)運過程中，有一名合格的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)患者的病情。1 所有患者在轉(zhuǎn)運時都要有監(jiān)護(hù)。2 負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運患者的醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)應(yīng)符合患者病情的需要。 轉(zhuǎn)運一位神志清楚、交流無障礙的患者是一個簡單的過程；而轉(zhuǎn)位昏迷患者時，則需要給予持續(xù)的醫(yī)療或護(hù)理上的監(jiān)護(hù)。不管是前者后者，轉(zhuǎn)運需要在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，但是對監(jiān)護(hù)者的資格要求有很大的不同。因此，患者的病情決定了轉(zhuǎn)運患者過程中監(jiān)護(hù)人員的資格。4.4轉(zhuǎn)院過程應(yīng)記錄在病歷中。1 轉(zhuǎn)院記錄包括接收醫(yī)院的名稱及同意接收患者者的姓名。2 轉(zhuǎn)院記錄包括轉(zhuǎn)出醫(yī)院制度所要求的內(nèi)容。3 轉(zhuǎn)院記錄包括轉(zhuǎn)院原因。4 轉(zhuǎn)院記錄包括與轉(zhuǎn)院有關(guān)的任何特殊情況。5 轉(zhuǎn)院記錄包括

40、轉(zhuǎn)運時患者病情或狀況的任何改變。 轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院的患者病歷中應(yīng)有轉(zhuǎn)院記錄。記錄必須包括同意接收患者的醫(yī)院和同意者的名稱、轉(zhuǎn)院原因、轉(zhuǎn)院時的任何特殊情況（如患者的病情，或接收機(jī)構(gòu)何時可提供床位）。同時，也應(yīng)記錄轉(zhuǎn)運過程中患者的病情的改變（如患者死亡或需要復(fù)蘇搶救）。醫(yī)院制度中所要求的其它內(nèi)容（如接收醫(yī)生或護(hù)士的簽名，轉(zhuǎn)運過程中監(jiān)護(hù)人員的姓名）都應(yīng)包含在記錄中。轉(zhuǎn)運交通服務(wù)（ACC5）5無論是門診患者還是住院患者，醫(yī)院有計劃滿足患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或出院時對轉(zhuǎn)運工具需求的流程。1 當(dāng)住院患者刻診患者被轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療專業(yè)人員、轉(zhuǎn)院、出院、回家時，醫(yī)院要評估患者對交通工具的需求。2 醫(yī)院提供或安排的交通工具應(yīng)

41、適合于患者的需求和病情需要。3 醫(yī)院自有的轉(zhuǎn)運交通工具必須符合其運營、可使用狀況和維護(hù)保養(yǎng)相關(guān)的法律、法規(guī)要求。4 簽訂合同的患者轉(zhuǎn)運交通服務(wù)必須符合醫(yī)院質(zhì)量和患者安全轉(zhuǎn)運的要求安全。5 所有用于患者轉(zhuǎn)運的醫(yī)院自有或簽約的交通工具，其配備必須有符合被轉(zhuǎn)運患者需求的醫(yī)療設(shè)備、物資和藥物。6 醫(yī)院有一個監(jiān)測提供或安排患者轉(zhuǎn)運交通服務(wù)質(zhì)量和安全的流程，并包括投訴的流程。 醫(yī)院有一個包括了解轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或出院患者對轉(zhuǎn)運交通工具需求的流程，轉(zhuǎn)運交通工縣的類型呈多樣化，可能是通過救護(hù)車或醫(yī)院自有的其他交通工具，或家屬指定的交通工具，或家屬和或朋友可以提供的交通工具?；颊咿D(zhuǎn)運交通工具的選擇要根據(jù)患者病情或身體

42、狀況。 當(dāng)醫(yī)院有自己的交通工具時，這些交通工具要符合其運營、可使用狀況和維護(hù)保養(yǎng)所有相應(yīng)法律、法規(guī)要求。醫(yī)院必須明確轉(zhuǎn)運交通服務(wù)存在感染風(fēng)險，醫(yī)院要有實施降低感染風(fēng)險的策略。根據(jù)轉(zhuǎn)運患者的類型在轉(zhuǎn)運交通工具內(nèi)配備必需的藥物、醫(yī)療設(shè)備和其他物資。例如，簡單地轉(zhuǎn)運老年門診患者回家是不同于轉(zhuǎn)運有傳染性疾病的患者或者燒傷患者至其他醫(yī)院。 如果醫(yī)院有簽訂患者轉(zhuǎn)運交通服務(wù)合同，則醫(yī)院必須確定對方能符合類似的患者和交通工具安全的標(biāo)準(zhǔn)。 無論何種情況，醫(yī)院要評估轉(zhuǎn)運交通服務(wù)的質(zhì)量和安全，包括接待、評估和應(yīng)對有關(guān)其提供或安排的交通服務(wù)的投訴?；颊吆图覍俚臋?quán)利(PFR)概述 每一位患者都是獨特的，有其自身的需求、

43、長處、價值觀和信仰。醫(yī)院致力于與患者建立相互信任和開放的交流環(huán)境，理解并保護(hù)每一位患者的心理、社會、精神和文化價值觀。 當(dāng)患者、家屬或患者的代理人以一種與他們的文化價值觀相符合的方式參與醫(yī)療決策和治療過程時，可以改善患者診療護(hù)理的結(jié)果。 為了倡導(dǎo)和保證患者在醫(yī)院中的權(quán)利，醫(yī)院必須首先明確患者權(quán)利的內(nèi)容，然后把這些權(quán)利向患者和員工宣教，告知患者這些權(quán)利及如何使用這些權(quán)利。教育員工理解和尊重患者的信仰和價值觀，并提供維護(hù)患者尊嚴(yán)的周到、尊重的醫(yī)療服務(wù)。 本章涉及以下流程： 規(guī)定、保護(hù)和倡導(dǎo)患者權(quán)利； 告知患者他們所擁有的權(quán)利； 必要時，讓患者家屬一起參與治療決策； 獲得知情同意書； 向員工宣教患者

44、權(quán)利。 這些流程如何在醫(yī)院中實施取決于國家有關(guān)人權(quán)的法律、法規(guī)、國際慣例、條款或協(xié)議。 鑒于該國的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生保健服務(wù)的籌資機(jī)制，這些流程有關(guān)于醫(yī)院如何提供公平的醫(yī)療服務(wù)。本章也涉及到與臨床研究、器官和組織的捐贈和移植相關(guān)的患者與家屬權(quán)利。編號標(biāo)準(zhǔn)測量要素解釋1醫(yī)院有責(zé)任提供支持患者及家屬在治療過程中權(quán)利的流程。1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)共同協(xié)作，保護(hù)和倡導(dǎo)患者和家屬的權(quán)利。2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)理解法律法規(guī)中有關(guān)患者和家屬的權(quán)利規(guī)定及社區(qū)或服務(wù)人群的文化。3 醫(yī)院應(yīng)尊重患者的權(quán)利，在某些情況下是家屬的權(quán)利，他們有特權(quán)決定獲得哪些有關(guān)于患者醫(yī)療服務(wù)的信息，以及在什么情況下獲得。4 員工了解有關(guān)患者

45、權(quán)利的制度和程序，并能闡述他們在保護(hù)患者權(quán)利中的責(zé)任。5 醫(yī)院制定相關(guān)的制度和程序，指導(dǎo)和支持患者及家屬在醫(yī)院的權(quán)利。 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對于醫(yī)院以何種態(tài)度對待來院就診的患者起重要作用。因此，領(lǐng)導(dǎo)必須了解患者及其家屬的權(quán)利及法律和法規(guī)規(guī)定的醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)，并且指導(dǎo)全院員工在醫(yī)療服務(wù)過程中自覺地保護(hù)患者的權(quán)利。為有效地保護(hù)和倡導(dǎo)患者權(quán)利，醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)協(xié)同工作，明確醫(yī)院對所服務(wù)的社區(qū)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。 醫(yī)院應(yīng)尊重患者的權(quán)利，在某些情況下是家屬的權(quán)利，有特權(quán)決定他們獲得哪些有關(guān)于患者醫(yī)療服務(wù)的信息，以及在什么情況下獲得。例如，患者可能不希望將診斷結(jié)果告訴家人。 患者和家屬的權(quán)利是醫(yī)院、患者、家屬和員工相互交往中

46、最基本的要素。因此，醫(yī)院通過制定和實施相關(guān)的制度和程序來確保全體員工在接觸和治療患者時關(guān)注患者及家屬的權(quán)利問題。醫(yī)院運用協(xié)作和綜合性的流程來制定制度和程序，必要時讓患者和家屬一起參與。1.1醫(yī)院提供服務(wù)時，應(yīng)考慮和尊重患者的信仰和價值觀。1 醫(yī)院有一個流程來識別和尊重患者、家屬（適用時）的價值觀和信仰。2 員工運用該流程為患者提供尊重其價值觀和信仰的服務(wù)。 在治療過程中每個患者都有自己的價值觀和信仰。有些價值觀和信仰是所有患者共有的，并且在本質(zhì)上反映特定的文化和宗教。有些價值觀和信仰是個別患者特有的。鼓勵所有的患者表達(dá)他們的信仰，并尊重他人的信仰。 強(qiáng)烈的價值觀和信仰能影響治療過程和患者對治療

47、的反應(yīng)。因此，每位醫(yī)療服務(wù)人員必須在理解患者價值觀和信仰的基礎(chǔ)上提供與之相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)患者或家屬希望與宗教或精神需求相關(guān)的人員交流時，醫(yī)院應(yīng)有一個流程來應(yīng)對這樣的要求。這可由現(xiàn)場、當(dāng)?shù)鼗蚣覍僦付C(jī)構(gòu)的宗教人員實施。有時該過程可能會更加復(fù)雜，比如說：當(dāng)該宗教不被該國或醫(yī)院官方認(rèn)可或找不到有關(guān)的宗教或信仰人員的時候。1.1.1醫(yī)院有流程，以應(yīng)對患者和家屬對牧師服務(wù)或類似患者精神和宗教信仰的有關(guān)需求。1 醫(yī)院有流程，來應(yīng)對患者在宗教或精神支持方面的常規(guī)及復(fù)雜的需求。2 醫(yī)院對患者宗教或精神支持方面的要求做出反應(yīng)。1.2醫(yī)院為患者提供治療時，應(yīng)尊重患者隱私的需求。1 員工在醫(yī)療和治療過程中了解患

48、者對隱私的期望和需求；2 在臨床診視、檢查、操作治療、轉(zhuǎn)運的全過程中尊重患者對隱私的需求。 患者隱私，尤其在臨床診視、檢查、操作治療和轉(zhuǎn)運過程中，對患者來說是十分重要的?；颊咭苍S對自己的隱私要求保密，不希望其他醫(yī)務(wù)人員、其他患者或家庭成員獲悉，患者還可能不希望被拍照、錄音或參與評審檢查訪談。雖然有針對所有患者的保護(hù)隱私的通用做法，但是某些情況下個別患者會有不同的或額外的隱私保護(hù)的期望和需求，并且這些期望和要求還會隨時間改變。因此，員工在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，要詢問患者有關(guān)醫(yī)療或服務(wù)的隱私的期望和需求。這種交流可以在員工和患者之間建立信任和開放性的交流，并不需要記錄。1.3醫(yī)院采取措施，防止患者

49、財務(wù)失竊或遺失。1 醫(yī)院規(guī)定對患者財物承擔(dān)責(zé)任的程度。2 患者了解醫(yī)院對保護(hù)其個人財產(chǎn)所承擔(dān)的責(zé)任。3 當(dāng)醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任或當(dāng)患者無法承擔(dān)保護(hù)責(zé)任時，患者財物得到妥善保管。 醫(yī)院告知患者和家屬有關(guān)患者財物保管的職責(zé)。當(dāng)醫(yī)院對患者帶人醫(yī)院的財物承擔(dān)責(zé)任時，應(yīng)有保護(hù)患者財產(chǎn)，防止失竊或遺失的流程，該流程要充分考慮到急診患者、當(dāng)天手術(shù)患者、住院患者、那些無法自己保管財物的患者和那些不能對他們的財物做出決定的患者。1.4保護(hù)患者免受人身攻擊。1 醫(yī)院有保護(hù)患者免受人身攻擊的流程。2 流程規(guī)定嬰幼兒、兒童、老年人和其他殘疾人或無能力保護(hù)自己的患者的保護(hù)措施。3 對不明身份者進(jìn)行詢問調(diào)查。4 對偏僻或較遠(yuǎn)的地

50、方實行監(jiān)控。 醫(yī)院有責(zé)任保護(hù)患者免受探視者、其他患者和醫(yī)院員工的人身攻擊，尤其是嬰幼兒、兒童、老年人或其他不能自我保護(hù)或不能求救的患者。醫(yī)院應(yīng)采取一系列預(yù)防措施，如對不明身份者進(jìn)行詢問調(diào)查，對偏僻或較遠(yuǎn)的區(qū)域?qū)嵭斜O(jiān)控，同時，對可能受到攻擊的患者迅速采取保護(hù)措施。1.5兒童、殘疾人、老年人和其他處于危險中的人得到合適的保護(hù)。1 醫(yī)院規(guī)定易受傷害的患者群體。2 兒童、殘疾人、老年人及其他由醫(yī)院規(guī)定的人員得到保護(hù)。3 醫(yī)院員工明確在保護(hù)過程中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。每家醫(yī)院規(guī)定易受傷害和處于危險之中的患者群體，并建立流程保護(hù)這些患者的權(quán)利。也許法律和法規(guī)已規(guī)定易受傷害的患者群體和醫(yī)院的責(zé)任。員工應(yīng)理解對這些患

51、者所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，至少使兒童、殘疾人、老年人和其他確認(rèn)處于危險中的人得到保護(hù)，醫(yī)院中昏迷患者和精神情緒異常的患者也應(yīng)受到保護(hù)。這些保護(hù)不僅局限于免受身體攻擊，還包括其它的安全措施如保護(hù)患者免遭虐待、醫(yī)療疏忽、或終止治療，或在發(fā)生火災(zāi)等意外事故時提供幫助。1.6患者信息是保密的。1 告知患者醫(yī)院如何對其信息進(jìn)行保密，有關(guān)法律法規(guī)要求披露保密信息的規(guī)定。2 對那些不在法律法規(guī)范圍內(nèi)的患者信息的披露，必須征得患者的同意。3 醫(yī)院視患者的健康信息為機(jī)密信息。 記錄和收集的醫(yī)療和其它健康信息對理解患者的需求，提供持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)十分重要。這些信息可以是紙質(zhì)的或電子的，或者兩者都有。醫(yī)院應(yīng)視這些信息為機(jī)密信

52、息，并實施制度和程序防止這些信息被丟失或誤用。這些制度和程序應(yīng)當(dāng)反映相關(guān)法律法規(guī)的要求。 員工應(yīng)尊重患者的機(jī)密信息，不把這些信息隨便貼在病房門上或護(hù)理站，也不可在公共場所討論與患者相關(guān)的內(nèi)容。員工了解患者信息保密的相關(guān)法律法規(guī)，并告知患者醫(yī)院如何尊重患者的這些機(jī)密信息。同時，也告訴患者何時、哪些情況下會披露患者的信息，以及如何征得他們的同意。 醫(yī)院有制度規(guī)定是否允許患者獲得自身診療信息，如果允許的話，應(yīng)如何獲取。2醫(yī)院支持患者及其家屬參與醫(yī)療過程的權(quán)利。1 醫(yī)院建立相應(yīng)的制度和程序，以支持和倡導(dǎo)患者及家屬參與治療過程。2 制度和程序規(guī)定患者有權(quán)尋求院內(nèi)或院外其他專業(yè)人員醫(yī)療意見，而無需擔(dān)憂影響

53、治療。3 員工接受有關(guān)制度和程序的培訓(xùn)，明確在支持患者參與醫(yī)療過程中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。 患者和家屬通過對治療做出決策、提問、甚至拒絕診斷性操作和治療來參與治療過程。醫(yī)院通過制定和實施相關(guān)的制度、程序來支持、促進(jìn)患者和家屬參與醫(yī)療的方方面面。制度和程序規(guī)定患者有權(quán)尋求院內(nèi)或院外其他專業(yè)人員意見，而無需擔(dān)擾影響治療。所有員工受到這些制度和程序的培訓(xùn)，明確其在支持患者和家屬參與治療過程的權(quán)利中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。2.1醫(yī)院用患者和家屬能理解的方式，告知他們將如何被告知病情、確診診斷、診療計劃、如何參與診療決策、以及他們希望參與的程度。1 患者和家屬了解如何和何時被告知患者的病情和已經(jīng)明確的診斷。2 患者和家屬

54、了解如何和何時被告知患者的治療計劃。3 患者和家屬了解何時需要知情同意，以及知情同意的流程。4 患者和家屬了解他們有權(quán)參與診療決策，以及他們希望參與的程度。 為了讓患者和家屬參與治療過程，必須為他們提供有關(guān)在評估過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療情況的基本信息，包括已經(jīng)明確的診斷（如果合適的話）和計劃采取的治療措施。患者和家屬了解何時被告知這些信息，由誰負(fù)責(zé)告訴他們，需要做出的決策和怎樣參與這些決策。而且，患者和家屬需要理解醫(yī)院獲得知情同意的流程及哪些醫(yī)療過程、檢查、操作和治療需要知情同意。某些患者也許不希望知道明確的診斷或參與治療決策，但他們也應(yīng)該擁有這種機(jī)會，并且可以通過選擇一位家屬、朋友或代理決策者來參與

55、治療過程。2.1.1醫(yī)院告知患者和家屬有關(guān)如何獲知診療結(jié)果，包括非預(yù)期的結(jié)果，以及由誰負(fù)責(zé)告訴他們這些結(jié)果。1 患者和家屬知道他們?nèi)绾伪桓嬷\療結(jié)果以及由誰來告訴他們。2 患者和家屬知道他們?nèi)绾伪桓嬷穷A(yù)期的診療結(jié)果，以及由誰來告訴他們。在診療過程中，患者、家屬（必要時）有權(quán)了解按計劃進(jìn)行的診療結(jié)果。告知患者及家屬任何非預(yù)期的診療結(jié)果同樣重要，諸如在手術(shù)、處方藥或其他治療過程中出現(xiàn)的非預(yù)期事件。醫(yī)院應(yīng)清楚地告訴患者他們?nèi)绾潍@知各種預(yù)期與非預(yù)期的診療結(jié)果，以及由誰告訴他們。2.2醫(yī)院告知患者和家屬有關(guān)拒絕或終止治療的權(quán)利和責(zé)任。1 醫(yī)院告知患者和家屬拒絕或終止治療的權(quán)利。2 醫(yī)院告知患者及家屬所

56、作決定的后果。3 醫(yī)院告知患者及家屬所作決定要承擔(dān)的責(zé)任。4 醫(yī)院告知患者及家屬可選擇的其它治療方案?；颊呋蚱浯砣?，也許會決定終止治療計劃或在治療開始后終止治療，醫(yī)院應(yīng)告知患者和家屬有權(quán)拒絕或終止治療的決定，拒絕或終止治療的潛在后果，對所做決定要承擔(dān)的責(zé)任、任何可能替代的治療方案。2.3醫(yī)院告知患者和家屬有關(guān)拒絕或終止治療的權(quán)利和責(zé)任。1 醫(yī)院明確在終止復(fù)蘇搶救和中斷生命支持治療中的立場。2 醫(yī)院的立場符合宗教及文化標(biāo)準(zhǔn)和法律法規(guī)要求。 對患者、家屬、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員來說，終止搶救或停止生命支持治療是一個最難做出的抉擇。因此，沒有一個單獨的流程能預(yù)期做出此類決策的所有情景。正因為如此，醫(yī)院制定

57、一個做出這些艱難決策的框架是很重要的。這個框架： 幫助醫(yī)院明確在這類問題中的立場； 保證醫(yī)院的立場符合社會宗教及文化標(biāo)準(zhǔn)和法律法規(guī)的要求，特殊情況下復(fù)蘇的法定要求與患者意愿是不一致的； 規(guī)定醫(yī)療過程中，在哪些情況下可改變此類決策；以及引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在尊重患者選擇過程中遵循倫理和法律規(guī)定。 為了保證一致地實施患者做出的決策，醫(yī)院必須通過一個包括許多專業(yè)人員和觀點的流程來制定制度和程序。該制度和程序規(guī)定了義務(wù)和責(zé)任范圍，如何在病歷中記錄這些流程。2.4醫(yī)院支持患者得到合適的疼痛評估和管理的權(quán)利。1 醫(yī)院尊重并支持患者得到合適的疼痛評估和管理的權(quán)利。2 醫(yī)院員工應(yīng)理解患者反映疼痛的權(quán)利受到個人、文化、

58、社會因素的影響，從而準(zhǔn)確評估和處理疼痛。疼痛是患者經(jīng)常經(jīng)歷的，無法緩解的疼痛給患者造成生理和心理的影響，患者對疼痛的反應(yīng)與社會行為準(zhǔn)則、文化和信仰傳統(tǒng)方面的因素密切相關(guān)。因此鼓勵和支持患者反映疼痛，醫(yī)院的服務(wù)過程應(yīng)認(rèn)識到并能反映所有患者有權(quán)得到合適的疼痛評估和管理。2.5醫(yī)院支持臨終患者得到尊重和富有同情心服務(wù)的權(quán)利。1 醫(yī)院認(rèn)識到臨終患者的獨特需求。2 醫(yī)院員工在治療過程中尊重臨終患者獨特需求的權(quán)利。 臨終患者有獲得同情心、受到尊重的獨特需求。在患者生命的最后階段，醫(yī)院應(yīng)在各方面考慮到患者的舒適與尊嚴(yán)。為了做到這一點，所有的員工都應(yīng)意識到終末期患者的獨特需求。這些需求包括對原發(fā)和繼發(fā)癥狀的治

59、療，疼痛管理，對患者及家屬心理、社會、情感、宗教和文化方面需求的反應(yīng)和參與醫(yī)療決策。3醫(yī)院告知患者及家屬關(guān)于醫(yī)院接受和處理抱怨、沖突和對患者治療有不同意見的流程及患者參與這些流程的權(quán)利。1 告知患者表達(dá)投訴、沖突或不同意見的流程。2 醫(yī)院應(yīng)調(diào)查患者或家屬的投訴、沖突或不同意見。3 治療過程中產(chǎn)生的投訴、沖突或不同意見，醫(yī)院要妥善解決。4 患者、家屬（如適合）參與解決過程。5 制度和程序支持全院實施的一致性。 針對治療過程及決策抱怨的權(quán)利，醫(yī)院應(yīng)核實這些抱怨，并在必要時解決他們的抱怨，而且醫(yī)院有時會在治療方案的選擇上與患者、家屬或其他決策者之間存在分歧或沖突。這種分歧或沖突可存在于入院、治療或出

60、院的任何過程。有時解決這種分歧或沖突非常困難，特別是與終止復(fù)蘇治療或放棄生命支持治療的選擇有關(guān)時。 醫(yī)院應(yīng)建立尋求解決這些沖突和抱怨的流程，醫(yī)院應(yīng)在制度和程序中明確規(guī)定誰需要參與這些過程及患者及家屬如何參與。4醫(yī)院教育員工使其明確在識別患者價值和信仰及保護(hù)患者權(quán)利方面應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。1 員工明白他們在識別患者及家屬價值觀和信仰及如何在工作中尊重患者價值觀和信仰。2 員工理解他們在保護(hù)患者及家屬權(quán)利中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。 醫(yī)院要對所有員工進(jìn)行患者和家屬權(quán)利的教育，認(rèn)識到員工可能持有不同于其患者的價值觀和信仰。該教育包括教育每位員工如何識別患者的價值觀和信仰，以及在醫(yī)療工作中如何尊重患者的價值觀和信仰。