1、應力骨折的影像學診斷及鑒別診斷解放軍第五醫院放射科2021/7/20 星期二1一、概念： 應力性骨折(stress fracture，SF)亦稱疲勞性骨折，是運動中最常見骨折之一，是一種由于長期反復勞損而引起的不完全骨折，是軍事訓練、運動員訓練中常見的損傷。2021/7/20 星期二2二、發病機理和好發部位： 應力骨折是一種過勞性損傷。骨不斷地試圖重塑和修復自身，尤其是在承受巨大壓力時。當施加在骨上的壓力足夠大時，就會導致骨破壞和骨形成間的不平衡，從而發生應力性骨折。肌肉疲勞也會導致應力性骨折。賽跑運動員每跑一英里腿上就要承受110噸以上的力。骨骼不能獨自承受如此大的力量以致肌肉就充當了震蕩的

2、承受者。當肌肉疲勞后就不再受力，所有的力量就都施加在骨骼上。 2021/7/20 星期二3應力性骨折常發生于已發生的訓練計劃最新改變后。特別是專業的或業余的運動員和部隊新兵突然改變訓練強度（增加），訓練項目或訓練情況（新鞋、其他訓練界面等）時，就增加了應力性骨折發生的危險。然而，久坐的人如果采取活躍的生活方式也可發生應力性骨折。2021/7/20 星期二4最初活動時受累區域以上隱痛和腫脹是最主要不適。隨著病情的發展，訓練后可持續疼痛，最終導致運動員停止訓練。最后休息時也痛。應力性骨折最常見于下肢承重的骨骼，尤其是小腿和足（下圖）。2021/7/20 星期二52021/7/20 星期二6三、發病

3、情況： 其發病率各家報道不一。美國海軍陸戰隊新兵發病率為29 ，而以色列新兵調查則高達31 ；國內報道新兵應力骨折發病率為95 169 ，個別報道甚至高達325 。2021/7/20 星期二7 四、臨床表現：發病初期，患者運動后局部乏力、酸痛及輕度腫脹，休息后略緩解，少數患者有隱痛或夜間疼痛。繼續高強度運動后加重，出現腫塊，有局限壓痛， 痛點于病變中央處更為明顯。腫脹局限，界限清楚，觸診質硬。急性期表面皮溫可稍升高，皮膚發紅，有時伴有水腫及淺表靜脈充盈。實驗室檢查均正常。 2021/7/20 星期二8五、放射線片對應力性骨折的初始檢查的敏感性為15-35%，隨訪中由于更明顯的骨反應敏感性增加到

4、30-70%，因此放射科醫生不能對陰性放射線片感到欣慰，而應進一步提高成像技術。然而為了顯示明顯的骨折和排除如感染或腫瘤等其他病變，放射線片是常規檢查。 2021/7/20 星期二9應力性骨折放射線片上可顯示以下征象：骨密質 骨內或骨周骨痂形成不伴骨折線 周圍骨膜反應伴經骨皮質的骨折線 明顯的骨折骨松質 新骨形成（2-3周）的絮狀斑片 骨礦化的云霧狀區域 垂直于骨小梁的局部線樣硬化區2021/7/20 星期二10X線表現：較早期、較輕病例僅表現為局限性骨皮質增厚，輕度骨質硬化，輕度骨膜增生反應，而骨折線顯示不清；2021/7/20 星期二112021/7/20 星期二122021/7/20 星

5、期二132021/7/20 星期二14早期管狀骨疲勞性骨折的骨折線均為直或不同彎曲的橫形透亮線，局部骨膜反應，伴鄰近軟組織的廣泛腫脹；2021/7/20 星期二15右側2021/7/20 星期二16左側2021/7/20 星期二172021/7/20 星期二18復查2021/7/20 星期二192021/7/20 星期二202021/7/20 星期二21晚期因骨折的修復，局部密度增高，但仍可見骨折線痕跡。2021/7/20 星期二222021/7/20 星期二232021/7/20 星期二242021/7/20 星期二252021/7/20 星期二262021/7/20 星期二272021/7

6、/20 星期二28六、 CT表現：早期見直或不同程度彎曲的橫形透亮線；伴鄰近軟組織較廣泛腫脹；晚期骨內外膜增生；橫斷面CT掃描呈現雙皮質征 。2021/7/20 星期二292021/7/20 星期二302021/7/20 星期二312021/7/20 星期二322021/7/20 星期二332021/7/20 星期二342021/7/20 星期二352021/7/20 星期二362021/7/20 星期二372021/7/20 星期二38下圖 遠距離行走且前足疼痛1個月的42歲女患者。初始放射線片上未見骨折。四周后，復查放射線片清楚的顯示了應力性骨折處骨痂形成。2021/7/20 星期二392

7、021/7/20 星期二40下圖：最近出現第二跖骨上方疼痛的28歲女患者。目前的放射線片第二跖骨未見骨折。MRI STIR（短T1反轉恢復）序列示骨髓高信號且周圍軟組織腫脹，提示應力性骨折導致的骨髓水腫。2021/7/20 星期二412021/7/20 星期二42下圖：22歲女專業運動員，最近出現前腳疼痛，訓練后持續性疼痛。目前MRI示STIR上高信號和T1WI低信號。2021/7/20 星期二432021/7/20 星期二44下圖：27歲足球愛好者高級聯盟的足球運動員。主訴足中部疼痛伴最近加重。T1WI示足舟骨清晰的骨折線，提示應力性骨折。相應的軸位CT和冠狀位重建示骨折線和硬化。2021/

8、7/20 星期二452021/7/20 星期二46股骨頸骨折股骨頸骨折有兩種應力性骨折：壓縮性骨折。這種骨折位于股骨頸內側。保守治療治愈后并發癥的危險低，因為骨折部分被壓縮在一起。張力性骨折。這種骨折位于股骨頸外側。因張力施加于骨折片故治愈后并發癥的危險高。這種骨折有完全性骨折和缺血壞死的危險。如果保守治療失敗，則推薦切開復位內固定。2021/7/20 星期二47下圖：股骨頸的壓縮性骨折。放射片正常，但是MR顯示骨折和骨髓水腫。2021/7/20 星期二482021/7/20 星期二49一個月后的放射線片示發展為完全性骨折。雖然這是低危險骨折，但是3個月和13個月后隨訪放射線片愈合的傾向小。2

9、021/7/20 星期二502021/7/20 星期二51脛骨脛骨是應力性骨折最常見的位置（50%）。下圖：24歲賽跑運動員，4個月前開始小腿疼痛。起初僅在跑步時出現疼痛，但是最后即使在休息時也痛。初始X線報告正常，為了進一步鑒別進行了CT掃描，顯示趾長屈肌附著處有一垂直方向的裂隙。患者休息6周后，訓練活動逐漸增加。2021/7/20 星期二522021/7/20 星期二53下圖：過著久坐生活的50歲男患。其在之前無任何訓練的情況下參加了10英里的競走比賽。小腿逐漸出現疼痛，最后不能行走一步。X線示脛骨下端應力性骨折。短時間內大量運動是導致應力性骨折常見的原因。2021/7/20 星期二542

10、021/7/20 星期二55下圖：25歲的足球專業運動員，主訴踝關節疼痛。STIR序列冠狀位MRI示骨髓信號明顯異常，懷疑存在骨折線。11月后CT隨訪見清晰的骨折線。2021/7/20 星期二562021/7/20 星期二57跖骨跖骨是應力性骨折的常見部位（占應力性骨折的25%）。下圖無外傷史的15歲女患。最近步行時出現前足外側疼痛。目前的放射線片無著變。3周后隨訪示第4跖骨干遠端完全骨折伴明顯骨膜反應。2021/7/20 星期二582021/7/20 星期二59下圖：39歲女患，在騎車度假時出現前足疼痛。目前的放射線片正常。1個月和3個月隨訪可見明顯的愈合趨勢，提示存在應力性骨折。2021/

11、7/20 星期二602021/7/20 星期二61籽骨籽骨的應力性骨折少見。下圖：14歲足球運動員，伴前足底持續性疼痛。目前STIR序列矢狀位MR上可見高信號影，提示大趾內側籽骨應力性骨折。目前CT示內側籽骨硬化，證實了應力性骨折的診斷。2021/7/20 星期二622021/7/20 星期二63高和低危險的應力性骨折應力性骨折根據其保守治療治愈后并發癥發生的可能性可被分為高和低危險的應力性骨折。2021/7/20 星期二64高危險的骨折部位股骨頸的張力性骨折髕骨的橫行骨折脛骨前中部骨折內踝距骨跗舟骨第5跖骨大趾的籽骨2021/7/20 星期二65低危險的骨折部位股骨頸的壓縮性骨折髕骨的縱行骨

12、折脛骨中后部骨折腓骨跟骨第2、3跖骨2021/7/20 星期二66七、需要鑒別的疾病2021/7/20 星期二67蜂窩織炎不受年齡、部位限制，局部常有感染誘因。具有典型的紅、腫、熱、痛表現。發病較快，病程較短。嚴重時局部有波動感，并能穿刺抽出膿汁，可伴有全身中毒癥狀。血中白細胞計數升高，血沉加快。x線片顯示：局部軟組織腫脹增厚，層次不清，而骨質無異常改變。2021/7/20 星期二68外傷性骨膜增生有明確的外傷史，當時局部有腫脹、淤血，軸心叩擊痛陰性。x線片顯示骨膜膨脹影像。當修復后，由于受骨膜限制，新生骨邊緣光滑、整齊，其內緣與皮質間的界限比較清楚。而疲勞性骨折整個小腿出現酸脹感，壓痛位置在

13、脛骨后內側，中央處最明顯。x線片有時可見到骨折線。2021/7/20 星期二69感染性骨膜增生(1)急性化膿性骨髓炎：多發315歲的少年兒童。發病初期易與疲勞性骨折相混淆。但是起病急，病變位于長管狀骨的干骺端是它的特點。可找到原發灶或局部組織損傷，局部及全身癥狀明顯。化驗檢查白細胞計數及中性粒細胞顯著增高。x線表現：早期以骨質破壞和壞死為特點，后期以增生為主。局部分層穿刺結果易與疲勞性骨折相鑒別。2021/7/20 星期二702021/7/20 星期二71(2)硬化型骨髓炎：起病為慢性過程，局部也疼痛、發紅，無膿腫及竇道形成。但x線片顯示受累骨大范圍硬化，骨干變粗、變形，外緣不規則，髓腔閉塞或

14、狹窄。而疲勞性骨折患者發病與運動有直接關系，逐漸加重但沒有全身反應。無骨破壞表現，不變形無死骨及包殼。2021/7/20 星期二722021/7/20 星期二73惡性骨腫瘤(1)骨肉瘤與疲勞性骨折發病年齡相仿，均為青少年。骨肉瘤多發生于長管狀骨干骺端。持續性疼痛，逐漸加重，夜間痛為特點。鄰近關節活動受限，腫塊大小不一，淺表靜脈曲張。后期可出現發熱、貧血、體重減輕或轉移灶癥狀。堿性磷酸酶升高，病理檢查可協助確診。X線表現有軟組織腫塊影，既有溶骨破壞，又有骨硬化表現。界限不清，髓腔擴大，骨膜反應為“Codman三角”或“日光射線”樣影象。2021/7/20 星期二742021/7/20 星期二75

15、(2)尤文氏肉瘤可發生于任何骨，但長骨多于扁骨。發病年齡在515歲，查不到致病原因。疼痛由間歇性漸轉為持續性，早期即出現局部及全身癥狀，常伴發熱、貧血、惡病質等表現，可以出現廣泛轉移灶。不典型影象與疲勞性骨折不易鑒別。容易區分的是骨膜增生呈多層表現，常形容為“蔥皮樣”改變。白細胞增高，血沉增快，病理檢查等可協助診斷。2021/7/20 星期二762021/7/20 星期二77八、小 結2021/7/20 星期二78應力性骨折的發病部位及不同病理階段的影像學表現均具有一定的特征性。x線對應力骨折早期診斷敏感性差，多在臨床出現癥狀后34周方可顯示，但價格便宜，簡單易行，適于隨訪觀察。因此，x線平片仍是診斷應力性骨折的首選方法。 2021/7/20 星期二79 CT顯示應力骨折的敏感性略低，但特異性好，是診斷和隨訪應力