1、中國兒童注意缺陷多動障礙（ADHD）防治指南 李 梅 山西省婦女兒童心理衛生專業委員會2021/7/20 星期二 ADHD的歷史1902 - George Still 描述了ADHD 癥狀1937 Bradley*; 苯丙胺1955 哌甲酯開發1960 輕微腦功能障礙1966 Clements 將注意列為兒童的一種缺陷1980 注意缺陷障礙 伴或不伴多動 (DSM-III)1987 注意缺陷多動障礙 (DSM-III-R) 1994 DSM-IV 更新的診斷標準*Bradleys (1937) 首先定義ADHD ，包括觀察對中樞興奮劑的反應2021/7/20 星期二一、ADHD基本概念 202

2、1/7/20 星期二 多動癥，又稱注意缺陷多動障礙(ADHD)，是最常見的兒童時期神經和精神發育障礙性疾病。以注意力不集中、容易分心；多動、沖動行為，為主要特征。兒童注意力缺陷多動障礙Attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD2021/7/20 星期二兒童青少年常見精神障礙CCMD-III多動、品行和情緒障礙 多動障礙 品行障礙 情緒障礙 社會功能障礙 抽動障礙其他行為障礙精神發育遲滯與心理發育障礙 ICD-10行為和情緒障礙 注意缺陷多動障礙 品行障礙 情緒障礙 社會功能障礙 抽動障礙心理發育障礙精神發育遲滯 2021/7/20 星期二 IC

3、D-10 CCMD-III 器質性（包括癥狀性）精神障礙；使用精神活性物質所致的精神及行為障礙；精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙；心境（情感性）障礙；神經癥性、應激性及軀體形式障礙；伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征；成人的人格與行為障礙；精神發育遲滯；心理發育障礙；通常發生于兒童及少年期的行為及精神障礙；待分類的精神障礙。器質性精神障礙；精神活性物質所致精神障礙或非成癮物質所致精神障礙；精神分裂癥和其他精神病性障礙；情感性精神障礙（心境障礙）；癔癥、嚴重應激障礙和適應障礙、神經癥；心理因素相關生理障礙；人格障礙、習慣與沖動控制障礙和性心理障礙；精神發育遲滯與童年和少年期心理發育障礙；童年和少年

4、期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙；其他精神障礙和心理衛生情況。 2021/7/20 星期二 據WHO估計，全球大約有1/5兒童和青少年在成年之前會出現或多或少的情緒或行為問題，主要表現為學習困難、缺乏自信、與同齡人或成人交往困難、吸煙、酗酒、吸毒、過早的性行為、少女懷孕、離家出走、自殺及暴力、犯罪等，其中只有不足1/5的患者得到了適宜的治療。 兒童青少年心理健康問題并不是哪個國家、哪個文化或哪所學校特有的問題，而是全球共同的公共衛生問題。世界衛生組織(WHO)在1997年召開的全球心理健康會議上，呼吁各國政府、機構重視心理和行為問題，開展的各項活動以服務于各類人群。其中，兒童青少年是心理衛生工

5、作的重點服務對象。 WHO兒童心理健康指南 兒童青少年心理衛生是公共衛生問題2021/7/20 星期二 主要特征為： 在認知參與的活動中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活動量多且經常變換內容，行為沖動、唐突、不顧及后果。2021/7/20 星期二通常起病于6歲以前，學齡期癥狀明顯，隨年齡增大逐漸好轉，部分病例可延續到成年期。智力可以正常或接近正常，伴有學習困難、人際關系和自我評價低下。男孩數倍于女孩。 2021/7/20 星期二ADHD：患病率和人口學在學齡兒童中總患病率為3%-10%患者中男孩為女孩的3-4倍30%-50%的患者持續到青春期和成年期2021/7/20 星期二ADHD的病因及發

6、病機理ADHD 是一種異質性的行為障礙，有多種可能的病因。ADHD神經解剖神經化學中樞神經系統損傷遺傳根源心理社會因素環境因素2021/7/20 星期二一、癥狀 2021/7/20 星期二注意缺陷多動沖動ADHD的癥狀DSM-IV和ICD-10 診斷標準確定了ADHD的核心癥狀2021/7/20 星期二注意缺陷(attention deficit)指主動注意保持時間達不到患兒年齡和智商相應的水平。多數患兒注意力不集中，上課時不能專心聽講，易受環境的干擾而分心，注意對象頻繁地從一種活動轉移到另一種活動。輕度注意缺陷對自己感興趣的活動集中注意嚴重注意缺陷對任何活動都不能集中注意。 2021/7/2

7、0 星期二活動過多(hyperactivity)在需要相對安靜的環境中，活動量和活動內容比預期的明顯增多在需要自我約束或秩序井然的場合顯得尤為突出。不安寧，小動作多在座位上扭來扭去，東張西望，搖桌轉椅招惹別人離開座位走動，引起別人注意喜歡危險的游戲，喜歡惡作劇。2021/7/20 星期二沖動行為(impulsive) 在信息不充分的情況下引發的快速、不精確的行為反應。 幼稚、任性、克制力差、容易激惹沖動，易受外界刺激而興奮，挫折感強行為唐突、冒失；事前缺乏縝密考慮，行為不顧后果，事后不會吸取教訓。 2021/7/20 星期二二、伴隨問題 2021/7/20 星期二（1）學習困難 可能因為注意力

8、不集中、對老師講授的知識一知半解部分患兒智力偏低，理解力和領悟力下降，言語或文字表達能力差部分患兒存在認知功能缺陷，如視覺-空間位置障礙，左右分辯不能，以致于寫顛倒字，“部”寫成“陪”，“b”看成“d”。2021/7/20 星期二（2）神經系統異常 半數患兒可見神經系統軟體征：快速輪替動作笨拙、不協調精細運動不靈活生理反射活躍或不對稱，不恒定的病理反射共濟活動不協調（不能走直線、閉目難立、指鼻或對指試驗陽性）眼球震顫或斜視。2021/7/20 星期二（3）腦電圖異常 一定數量的患兒存在腦電圖異常，多為慢波多、調幅不佳、不規則，較少出現尖波和棘波，輕微彌漫性節律異常。2021/7/20 星期二三

9、、心理評估 2021/7/20 星期二（1）評定兒童行為 常用的有：Conners父母癥狀問卷和教師評定量Rutter父母和教師問卷Achenbach兒童行為量表父母、教師、青少年自評問卷 中國兒童注意缺陷多動障礙臨床防治指南（7） 2021/7/20 星期二（1）評定兒童行為兒童活動水平評定量表家庭場合問卷等 中國兒童注意缺陷多動障礙臨床防治指南（7） 2021/7/20 星期二(2)智力和其他認知能力評定 可采用韋氏兒童智力量表（WISC-CR）注意/記憶因子（算術、背數、譯碼）2021/7/20 星期二（3）評價家庭功能和父母養育方式 MOSS家庭環境量表父母養育方式評定量表等。2021

10、/7/20 星期二(4)評價父母明尼蘇達多項人格問卷（MMPI）16PF焦慮自評量表抑郁自評量表或多種焦慮、抑郁量表。2021/7/20 星期二(5)神經心理測驗持續性操作測驗（CPT）劃銷測驗Stroop測驗 威斯康辛卡片分類測驗。2021/7/20 星期二四、認識 2021/7/20 星期二世界衛生組織（ICD-10）關于多動性障礙診斷要點（1）起病于6歲以前，癥狀持續存在超過6個月。（2）注意缺陷和活動過度必須同時存在，而且 必須在學校、家庭或診室一個以上場合中 表現突出。（3）沖動性、行為魯莽、學習困難、品行問題 可以存在，但不是診斷之必須條件。2021/7/20 星期二（4）同時存在

11、多動和品行障礙的特征，多動廣泛而 嚴重則診斷為“多動性品行障礙”。（5）與其它行為障礙、情緒障礙或智力低下共同存 在時，應優先考慮此類疾病，而非先診斷多動 障礙。 世界衛生組織（ICD-10）關于多動性障礙診斷要點2021/7/20 星期二美國(DSM-IV)的診斷標準注意缺陷A(1)或(2)(1)下述注意缺陷癥狀中至少有6項，持續至少6個月，達到適應不良的程度，并與發育水平不相稱 a.在學習、工作或其它活動中，常常不注意細節， 容易出現粗心所致的錯誤；-APA, DSM-IV. Washington D.C. ,19942021/7/20 星期二b.在學習或游戲活動時，常常難以保持注意力 ；

12、c.與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽；d.往往不能按照指示完成作業、 日常家務或工作( 不是由于對抗行為或未能理解所致)； e.常常難于完成有條理的任務或其他活動； 2021/7/20 星期二f.不喜歡、不愿意從事那些需要精力持久的事情(如作業或家務),常常設法逃避 ；g.常常丟失學習、活動所必需的東西(如:玩具、課本、鉛筆、書或工具等) ； h.很容易受外界刺激而分心；i.在日常活動中常常丟三忘四；2021/7/20 星期二(2)下述多動沖動癥狀中至少有6項，持續至少6個月， 達到適應不良的程度，并與發育水平不相稱 多動a.常常手腳動個不停，或在座位上扭來扭去；b.在教室或其他要求坐好的場

13、合，常常擅自離開座位； 2021/7/20 星期二c.常常在不適當的場合過分地奔來奔去或爬上 爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的 主觀感受）； d.往往不能安靜地游戲或參加業余活動；e.常常一刻不停地活動，好象有個機器在驅動他； f.常常話多 ；2021/7/20 星期二沖動g.常常別人問話未完即搶著回答； h.在活動中常常不能耐心地排隊等待輪換上場； i.常常打斷或干擾他人(如別人講話時插嘴或干擾其他兒童游戲)2021/7/20 星期二B. 某些造成損害的癥狀出現在歲前；C. 某些癥狀造成的損害至少在兩種環境（例如學校【或工作處】和家里）出現；D.在社交、學業或職業功能上具有臨床意義損害

14、的明顯證據；2021/7/20 星期二E.癥狀不是出現在廣泛發育障礙、精神分裂癥或其他精神病性障礙的病程中，亦不能用其他精神障礙（例如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙或人格障礙）來解釋。2021/7/20 星期二DSM-將ADHD分為三個亞型（1）注意障礙癥狀的9條中如果符合6條以上， 即可診斷注意障礙為主型；（2）多動/沖動癥狀的9條中，如果符合6條以上， 即可診斷多動/沖動為主型；（）如果兩型都符合，則診斷為混合型。 中國兒童注意缺陷多動障礙臨床防治指南(2007)2021/7/20 星期二五、與其他問題的區別 2021/7/20 星期二與ADHD的相關的誤區孩子學習不好 多動癥多動 多動癥

15、多動癥 “精神病” 2021/7/20 星期二正常活潑兒童正常活潑兒童尤其是學齡前期兒童，他們在生長發育的過程中，天性活潑、調皮愛動、對新鮮事物或陌生環境有好奇心，活動量較大，他們能夠根據環境的要求來調整自己的行為。 ADHD兒童從活動量上較正常兒童顯著增多，多動不分場合，且行為常具有沖動性、破壞性、行為不計后果。2021/7/20 星期二品行障礙 表現為違反與年齡相應的社會規范和道德準則的行為，如打架、說謊、偷盜、逃學、縱火、欺詐、破壞和攻擊行為與環境影響和教育不當有關，智力正常，注意缺陷和活動過多可以存在但不占據重要位置，嚴重時會觸犯法律興奮劑治療無效。2021/7/20 星期二情緒障礙注

16、意力不集中和活動過多都可以作為焦慮或抑郁的一部分而存在，因為焦慮或抑郁的坐立不安、易激惹、易分心，經認真細致精神檢查可以問到情緒障礙的體驗。2021/7/20 星期二學習困難智力基本正常的兒童學習成績明顯落后于其他兒童可能由于感知覺障礙、語言發育不良、學習技能障礙家庭環境或教育方式不當所致注意缺陷和多動不是主要臨床特征。 2021/7/20 星期二精神發育遲滯 有部分輕中度精神發育遲滯患兒表現為上課注意力不集中、學習成績不佳往往有生長發育遲滯、語言、運動發育遲滯一般常識、理解和判斷能力較差，社會能力普遍低下。2021/7/20 星期二兒童精神分裂癥兒童精神分裂癥早期可以有注意力渙散、健忘、坐立

17、不安、煩躁等表現一般起病年齡在學齡期或更晚，深入檢查患兒就會發現精神分裂癥的特征性癥狀，各種幻覺、情感淡漠、行動怪異、妄想等往往呈慢性過程精神興奮劑無效或以加劇病情。2021/7/20 星期二最終的結果ADHD 對學校表現的影響ADHD 兒童中的學習障礙(LD)ADHD與少年違法犯罪 ADHD的終身影響2021/7/20 星期二ADHD 對學校表現的影響課堂行為差學業成就低需要特殊教育 (家教和特殊教育班)學校退學 (保留學籍或除名)重讀中學不能畢業2021/7/20 星期二ADHD 兒童中的學習障礙(LD)閱讀 LD27%計算 LD31%書寫 LD65%一種或多種 LD70%(Mayes,

18、Calhoun, Crowell, 2000)2021/7/20 星期二行為紊亂行為紊亂學習問題社交困難自尊問題學習問題社會交往困難自尊問題法律問題，吸煙和外傷學業失敗職業困難自尊問題物質濫用外傷/事故職業失敗自尊問題社會關系問題外傷/事故物質濫用ADHD的終身影響學齡前 學齡 青少年 大學階段 成人2021/7/20 星期二ADHD與少年違法犯罪 通過對1292名違法犯罪少年的調查，發現其中有978名在學齡期曾被診斷為ADHD，患病率為75.53%，從而提示ADHD患兒易發生心理變態、品行障礙，甚至違法犯罪。由此可見，ADHD與少年違法犯罪之間確實有著相當密切的關系，ADHD很可能是少年違法

19、犯罪的一個潛在性因素。2021/7/20 星期二ADHD 與犯罪 （84例青少年）43%27%21%12%00.10.20.30.40.5偷竊攻擊故意破壞行為紊亂P0.001 與對照比較Barkley et al. JAACAP 19912021/7/20 星期二ADHD對家庭的影響ADHD兒童的父母體驗到高水平的Mash and Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313.Murphy and Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93.壓力自責社會隔離抑郁婚姻不合2021/7/20 星期二所以，ADHD的損害包

20、括：父母壓力家庭沖突事故和損傷吸煙和物質濫用違法事件伙伴關系差學校挫敗精神神經共患病2021/7/20 星期二ADHD已經成為一個重要的公共衛生問題！2021/7/20 星期二 ADHD的合理治療 2021/7/20 星期二老師應統一以下幾點認識第一、兒童多動癥是病態，不應歧視，不應打罵，以免加重孩子的精神創傷。第二、對兒童多動癥必須進行藥物治療，但藥物不能代替教育，藥物可為教育提供良好的條件，并應正確理解藥物的作用與副作用。第三、要取得良好的療效，必須四方面（患兒、家長、教師、醫師）的互相配合 2021/7/20 星期二教育在教育過程中，教師要不斷進行反思、體驗和觀察。每個孩子、每個家庭都是

21、不同的，家長要結合自家的實際情況，不斷改進突破教育方式。2021/7/20 星期二ADHD的行為治療：一般措施 2021/7/20 星期二 ADHD治療策略 重點是多樣癥狀的識別和管理。 癥狀經過多種場合的證明是存在的，并經過了不同發育階段的長期觀察。 綜合干預，包括孩子、父母、老師和其它照看者，應注意干預方案的個體化。 2021/7/20 星期二 多模式治療(MTA)研究目的和設計研究目的：比較ADHD的藥物治療、行為治療和聯合治療的長期效果參加者隨機分至1- 4治療組平行設計：單獨藥物治療 (鹽酸哌甲酯一日三次)單獨行為治療 藥物與行為聯合治療常規社區保健The MTA Cooperati

22、ve Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-10862021/7/20 星期二 MTA 研究的問題比較長期藥物治療與行為治療聯合使用是否有協同效果系統嚴謹的治療與常規社區保健的差別The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-10862021/7/20 星期二 SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group Outcomes across 24 Months *ES of change scores 14 vs. 24 months

23、:Comb .36, MedMgt .31, Beh -.03MTA Cooperative Group, Pediatrics, 113;754-761, 2004.2021/7/20 星期二 MTA 研究結果所有治療組均有效*與安慰劑相比有統計學意義藥物 + 行為治療單獨藥物治療（哌甲酯） 單獨行為治療及以社區為基礎的治療有效并均優于：The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-10862021/7/20 星期二 藥物治療是整個治療程序的基礎藥物治療行為治療藥物/行為聯合治療關于 ADHD的父母/患者教育 教育

24、支持服務2021/7/20 星期二藥物治療的目標是A、孩子安靜下來B、提高孩子的學習成績C、恢復孩子的社會功能？問題：2021/7/20 星期二ADHD: 藥物治療的目標核心癥狀: 注意力缺陷 、多動、沖動相關的障礙:學習成績低下、社會功能障礙/職業失敗共患疾病的類型:對立違抗、反社會、物質濫用、情緒障礙和焦慮答案：！2021/7/20 星期二 藥物治療的生物基礎ADHD從根本上說是化學問題，而非結構問題多數有效的方法是使用藥物改變大腦內的化學物質如果存在問題的化學物質沒有改變，其他的任何干預措施都不可能發揮療效受體突觸間隙神經沖動轉運蛋白去甲腎上腺素多巴胺2021/7/20 星期二 中國治療

25、ADHD的現狀 Zheng Yi, Treatment Study of ADHD from 1980-2003 in Chinese Journal, ASCAPAP2021/7/20 星期二 中國ADHD藥物治療指南 各相關學科的醫生（兒童精神科、兒童神經科、兒科、兒童保健科、及初級保健醫生）應該認識到ADHD是一種慢性神經和精神疾病，應首先制定一個長期的治療計劃； 主管醫生、家長、患兒與學校老師合作，應該針對每一個體，明確一個恰當的個體化的治療目標以指導治療； 臨床醫生應該推薦恰當的興奮劑藥物和/或行為治療來改善ADHD患兒的目標預后； 2021/7/20 星期二 中國ADHD藥物治療指

26、南若為ADHD患兒選擇的治療方案沒有達到治療目標，臨床醫生應評價初始診斷是否正確、所用的治療方法是否都恰當、治療方案的依從性如何、是否有合并疾病等；臨床醫生應該對ADHD患兒定期進行有計劃的隨訪。通過從家長、老師和患兒匯總信息直接監控目標預后和不良反應。2021/7/20 星期二神經興奮類藥物目前為主藥治療的選擇： 短效（哌甲酯） 長效（哌甲酯控釋劑） 其他藥物為中樞去甲腎上腺素調節藥物和抗抑郁劑； 中樞去甲腎上腺素調節藥物：托莫西汀、可樂定 抗抑郁劑：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明， （主要用于共患病和共患癥狀的治療）。 ADHD藥物治療與管理2021/7/20 星期二 ADHD藥物治療

27、與管理建議用要從小劑量開始滴定，如果療效不再增加，反而出現副作用時，考慮現有劑量水平是否合適？理想目標是使用藥物的最小劑量達到最大療效的同時，盡量避免副作用的出現如果一種藥物最大劑量仍然無效，考慮換藥，同時考慮診斷是否準確，是否伴隨其他精神癥狀。2021/7/20 星期二ADHD 藥物治療效果010080604020有效者百分比（）哌甲酯安非他明匹莫林三環類抗抑郁藥安非他酮單胺氧化酶抑制劑可樂定/胍法辛Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospitals Child and Adolescent Psychoph

28、armacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.2021/7/20 星期二 中樞興奮劑治療療效對比中樞興奮劑優點缺點哌甲酯速釋療效好血藥濃度有高峰/低谷，每日服藥2-3次緩釋國內沒有療效不夠穩定持久，起效慢 控釋療效好，每日一次新上市藥右旋苯丙胺療效好，國內沒有血藥濃度有高峰/低谷，每日服藥2次苯丙胺類化合物療效好，國內沒有每日2次匹莫林有效可能有肝毒性2021/7/20 星期二 中樞興奮劑作用機制vv儲存囊泡多巴胺 轉運蛋白胞漿多巴胺/ 去甲腎上腺素哌甲酯阻斷再攝取突觸前神經元突觸Wilens T, Spencer TJ. Handbook

29、 of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.哌甲酯阻斷再攝取去甲腎上腺素 轉運蛋白2021/7/20 星期二劑量轉換推薦方案推薦的轉換劑量正在使用的哌甲酯劑量哌甲酯控釋劑的處方劑量哌甲酯控釋劑提供的初始劑量哌甲酯控釋劑提供的控釋劑量使用者百分比(n=95)*5mg bid5mg tid18mg qam4mg14mg1910mg bid10mg tid36mg qam8mg28mg5515mg bid15mg tid54mg qam12mg42mg26哌甲酯控釋劑產品說明書Swnson et, al. J Cli

30、n Res. 2003;3:59-76. *在一項劑量滴定研究中，99個612歲的ADHD患兒進行了劑量滴定，其中95個患兒(96)成功滴定至可耐受的有效劑量。2021/7/20 星期二 非中樞興奮劑治療ADHD中樞去甲腎上腺素調節藥物選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑：托莫西汀-腎上腺素能激動劑：可樂定抗抑郁藥：三環類（TCAs）：丙咪嗪選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：舍曲林、氟伏沙明安非他酮: 2021/7/20 星期二托莫西汀 適應癥：該藥可用于治療成人及7歲以上兒童的ADHD。 不良反應：在臨床試驗中，導致患者中途退出的最常見原因包括患者出現攻擊性、易激惹性、嗜睡和嘔吐。最常見

31、的不良反應包括消化不良、惡心、嘔吐、疲勞、食欲減退、眩暈和心境不穩。有高血壓或低血壓病史的患者，心率過快或其他心血管疾病的患者在服用托莫西汀前，應向醫師講明情況。 禁忌癥：閉角型青光眼患者禁用該藥，因為患者出現散瞳癥的危險性會因此增加。另外，該藥不可與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）合用；若必須給予MAOI，則應在停用該藥至少兩周后才可使用。對該藥或抑制劑中其他組份過敏者禁用。2021/7/20 星期二 托莫西汀藥理特點2021/7/20 星期二 托莫西汀與哌甲酯療效相當2021/7/20 星期二 托莫西汀的使用方法劑量和用藥：該藥為膠囊劑，將有10mg、18mg、25mg、40mg、60mg五種

32、規格。對于體重小于70kg的兒童及青少年患者，每日初始總劑量可為0.5mg/kg，3天后增加至1.2mg/kg，單次或分次服藥，每日總劑量不可超過1.4mg/kg或100mg。另外對于體重大于70kg的兒童及青少年患者，該品每日初始總劑量可為40mg/d，3天后可增加至目標計量80mg/d，單次或分次服藥，每日總劑量不可超過100mg。該品停藥時不必逐漸減量。 2021/7/20 星期二 -腎上腺素能激動劑：可樂定 可樂定是作用于中樞的抗高血壓藥。經美國食品與藥物管理局批準的僅有的治療適應癥是治療成人和大齡青少年的高血壓；雖然,從上個世紀60年代開始在臨床上用于治療抽動障礙和注意缺陷多動障礙,臨床效果可達到60%-70%,但在兒童中使用的安全性和有效性尚缺乏大樣本的隨機