1、藥品經營許可證變更申請表藥品經營許可證（零售）變更申請表（蓋章）企業名稱:（蓋章）申請人須知1、申請前應當閱讀中華人民共和國藥品治理法、中華人民共和國藥 品治理法實施條例、藥品經營許可證治理方法，并確知申請人享 有的權益和應履行的義務。2、申請人應對其提交的文件、證件、資料的真實性承擔責任。3、申請人提交的文件、證件、資料應當是原件和復印件。4、內容填寫應準確、完整，不得涂改。5、申請人提交的文件、證件、資料應當使用 A4紙標明頁碼并裝訂成冊。 每頁均加蓋申請人公章。6、申請人應當使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。7、本表一式一份，所列各項內容填寫不下可另附頁。8、本表可直截了當到溫

2、州市食品藥品監督治理局政務網站下載，申請時刻：年 月 日溫州市食品藥品監督治理局制藥品零售企業藥品經營許可證變更申報材料變更 項目在舁 廳P材料名稱頁碼審核 結果所有 變更 項目 必須 提供1.1藥品經營許可證變更申請表。1-61.2加蓋企業公章的藥品經營質量治理規范認證證書、藥品 經營許可證、企業法人營業執照或營業執照復印件。1.3非獨立法人分支機構需提供上級法人的藥品經營許可證、 營業執照復印件，加蓋企業公章。1.4申請人托付代理人申請的，應提交被托付人身份證明。企業 名稱 變更2.1工商行政治理部門出具的企業名稱變更核準通知書。注冊 地址 倉庫 地址 變更3.1變更注冊地址、倉庫地址（包

3、括增減倉庫）應提交房屋產 權證；租賃房屋應提供該房屋的產權證及租賃合同（租賃 合同上出租方應與上述證明中的所有權人相符，承租方為 企業或企業的要緊負責人）；如使用房屋無具體門牌號的， 應提供經地名辦確認的詳細地址。3.2新注冊地址、倉庫地址（包括增減倉庫）平面布置圖。法定 代表 人變 更4.1藥品從業人員差不多情形登記表。4.2擬任法定代表人身份證明、學歷證明。4.3擬任法定代表人執業資格或職稱證明。4.4X商行政治理部門出具的股權證明。4.5按照公司法作出的變更決議。4.6非獨立法人的只要提供上級法定代表人的變更證明。企業 Mm 人變 更5.1藥品從業人員差不多情形登記表。5.2擬任企業負責

4、人身份證明、學歷證明。5.3擬任企業負責人執業資格或職稱證明；執業藥師應提供已 注冊該企業的注冊證明。5.4藥學人員上年度差不多連續教育的證明。5.5GSPW訓合格證書。5.6體檢健康證明。5.7兼任質量治理員或處方審核人員應提供/、兼職證明。5.8法人企業或非法人分支機構還需提供勞動聘用合同和擬任職文件。5.9合伙企業需提供工商行政治理部門出具的合伙人證明。5.10按照公司法或合伙企業法作出的變更決議。質量人變 更6.1藥品從業人員差不多情形登記表。6.2擬任職文件。6.3擬任質量負責人身份證明、學歷證明；執業資格或職稱證明。 執業藥師應提供已注冊該企業的注冊證明。6.4藥學人員上年度差不多

5、連續教育的證明。6.5GSPt訓合格證書。6.6體檢健康證明。6.7勞動聘用合同。6.8不兼職證明。6.9具有一年以上（含一年）藥品經營質量治理工作體會并提供 肩關證明。6.10按照公司法或合伙企業法作出的變更決議。經營 范疇 變更7.1與所變更經營范疇相適應的藥學技術人員的身份證明、執 業資格或職稱證明；藥品從業人員差/、多情形登記表。7.2與所變更經營范疇相適應的經營場所、倉庫、設施設備等情形證明。其它所有變更申請均需提供藥品經營許可證副本原件，企業名稱變更 還需要提供藥品經營許可證正本原件申請人承諾：所提供的材料和內容真實、完整，若有虛假或者隱報、瞞報，自行承擔法律責任。企業要緊負責人或

6、要緊投資單位法定代表人（簽名并加蓋企業公章）：年月日指定（托付）書茲托付（指定）為申請人，負責辦理藥品經營許可證變更申請。托付期限自年日至年月日。托付人簽字、蓋章：被托付人簽字：年月日年 月日企業名稱經濟性質許可證編號企業成立日期加盟企業加 盟主體名稱GSP認證企業 認證證書編號項目原注冊登記事項（按許可證內容填寫齊全）申請登記變更事項 （只需填寫變更內容）企業名稱注冊地址法定代表人企業負責人質量負責人倉庫地址經營類不經營范疇申請義更理由及條件企業要緊負責人簽字：（蓋章）年 月 日非法人分支 機構上級 法人意見上級法定代表人簽字：（蓋章）年 月 日企業后無違法違規經營講明有無因違法違規經營被藥品監管部門立案查處尚未結案的情形：有無被藥品監督治理部門作出行政處罰決定尚未履行處罰的情形：企業意見：要緊負責人簽字：（企業公章）由口 月 日當地藥監部門有關情形證明：負責人簽字：（公章）由口 月 日食 品 藥 品 監 督 管 理 部 門息 見批準、核準變更內容：經辦人意見：4口 月日科室負責人意見：年月日局負責人意見：!口 月日藥品零售企業從業人員名冊姓名性 不年 齡身份證號職務（崗位）學歷專業職稱或 資格體檢 情形是否取得GSP培訓證書備注講明：1、請在職務（崗位）或在備注中講明如下崗位的人員任職情形： 企業 負責人、質量負責人、質量治理機構負責人或專職質量治理員、采購員、