1、尿路感染的抗菌藥物治療復旦大學華山醫院抗生素研究所臨床重要性尿路感染為院外感染的第2位原因，但最近資料顯示為第3位全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫療費用約為60億美元美國每年超過800萬人就診（多為膀胱炎），超過10萬人住院（多為腎盂腎炎）尿路感染占院內感染的35-45，為院內GNB敗血癥的首位原因院內尿感約50-80系留置導尿管或其它裝置所致尿路感染發生率前瞻性研究顯示青年女性(18-35歲)發生率為0.5-0.7次/人.年40-50女性一生中曾發生癥狀性尿路感染65歲以上老人尿路感染發生率女性為9.3，男性為2.511女性菌尿發生率65-70歲為10-15%，80歲為15-20C

2、lin Infect Dis 2000,30:152-6病原學單純性膀胱炎大腸桿菌80、腐葡菌515，偶見肺桿、奇變及其他病原菌單純腎盂腎炎大腸桿菌80以上，其它為奇變、肺桿、腐葡等復雜性尿感多為較耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單孢菌、沙雷菌、腸球菌、腐葡外的CoNS院內尿感G-b約占70，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G+c約占20，主要為葡萄球菌和腸球菌；近年來真菌尿感呈增多趨勢單純性膀胱炎病原學JAMA,1999;281:736-38單純性腎盂腎炎病原學Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,199

3、9,649-659復雜性尿感病原學Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659院內尿感病原學導尿管相關尿感病原學Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659AUC危險因素性交近期尿路感染史應用陰道隔膜-殺精子劑(或僅殺精子劑)性交后未及時排尿近期應用抗生素39th ICAAC ,Abstr1353,P769RUTI危險因素母親或家庭尿路感染病史初次發病年齡7日近期尿路感染史應用陰道隔膜

4、或/和殺精子劑者年齡65歲孕婦宜用青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素避免應用氟喹諾酮類及多西環素選用藥物同3日療法AUC病原菌的耐藥性JAMA 1999,281:736-38急性腎盂腎炎門診治療適用于低熱、外周血白細胞正常或輕度升高、無惡心及嘔吐，且依從性良好的輕、中度感染者選用口服氟喹諾酮類、SMZco、口服頭孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸療程10-14天急性腎盂腎炎住院治療適用于高熱、外周血白細胞顯著升高、嘔吐、脫水、或有膿毒癥的重度感染患者、門診治療無效者及孕婦根據尿液涂片革蘭染色結果予以經驗治療可選用氟喹諾酮類、氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦氨基糖苷類、廣譜頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素類氨基

5、糖苷類注射給藥腸球菌感染選用氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦氨基糖苷類，必要時予以萬古霉素銅綠假單胞菌感染予以抗假單胞菌內酰胺類、氟喹諾酮類或氨基糖苷類，必要時聯合給藥孕婦需住院治療，靜脈應用青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南或磷霉素，必要時于仔細權衡利弊后合用氨基糖苷類熱退后（通常48-72h）序貫繼以口服制劑如氟喹諾酮類、SMZco，如為G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸療程14日，傳統療法需靜脈給藥4-6周復雜性尿路感染首要治療在于盡可能去除復雜因素由于復雜性尿路感染病原菌耐藥程度高，需根據細菌培養及藥敏結果選用抗菌藥物門診治療適用于無惡心、嘔吐的輕中度感染口服氟喹諾酮類、頭孢菌素類、阿莫西林、

6、阿莫西林/克拉維酸，SMZco適用于敏感菌所致感染療程1014天孕婦宜選用青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素7日療法對不能矯正尿路異常及不宜手術的患者，感染控制后可予以長期小劑量抗菌藥物控制性治療復雜性尿路感染住院治療適用于重度感染或/和疑及菌血癥者首先尿液涂片革蘭染色結果予以經驗治療靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青霉烯類，必要時必要時聯合氨基糖苷類而后根據藥敏結果調整抗菌藥物腸球菌感染患者如對青霉素過敏，可予以萬古霉素治療熱退后序貫繼以口服劑總療程1421天，至少1014日CUTI病原菌的敏感性Infct Med 1999,16:533-40男性尿感50歲以下罕見，特別是年齡40

7、歲患者罹患尿路感染，細菌常累及前列腺或/和腎臟，且男性尿路感染常與前列腺肥大、結石、尿路梗阻或膀胱排空能力減退有關，因此男性尿路感染一般視為復雜性尿路感染易患因素：同性戀、包皮過長、性伙伴陰道中尿感病原菌寄殖、HIV/AIDS CD4100萬院內GNB敗血癥的首位原因預防預防感染：嚴格無菌操作、及時拔除、封閉集尿系統、集尿貸始終處于膀胱水平之下預防菌尿的并發癥：抗生素效果有限預防導管插入：陰莖套導管、間歇導尿聚維酮碘滴注、恥骨上導尿部分短程導尿患者（例如腎移植、泌尿科、婦產科手術或有關異物的手術）全身預防應用抗生素可能有效長程導尿可局部或全身應用抗生素預防，但效果有限Infct Dis Cli

8、n Pract 1995,4:446導尿管相關尿感治療無癥狀菌尿一般不用抗菌藥物治療治療對象：有感染臨床癥狀或懷疑和肯定合并菌血癥者治療首選拔除或更換留置時間超過2周的導尿管根據細菌培養及藥敏結果選用抗生素經驗治療方案同復雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時予以兩性霉素B靜脈繼以口服總療程14天Infct Dis Clin Pract 1995,4:446無癥狀菌尿一般無癥狀菌尿造成進行腎損害少見，也不會出現腎功能衰竭，因此一般不需治療治療指征：孕婦、尿路診療操作前后、學齡前兒童、糖尿病及免疫缺陷者根據細菌培養和藥敏結果選用抗菌藥物5歲以下兒童，如存在膀胱輸尿管返

9、流，若不治療可導致腎損害孕婦如不治療可引起腎盂腎炎、早產、低體重兒孕婦菌尿一般予以低毒、無致畸作用的有效抗菌藥物治療，如口服青霉素類、頭孢菌素類、或磷霉素三日療法神經性膀胱和老年性菌尿一般不需治療，但應定期隨訪產脲酶菌感染產脲酶菌感染需引起關注，如可能應予以清除產脲酶菌有變形桿屬、普羅威登菌、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、腐葡菌、D組棒狀桿菌及解脲脲原體脲酶分解尿素生產氨，后者對腎臟具直接毒性； 并滅活腎髓質的四種補體；堿化尿液，導致形成鳥糞石結晶并沉淀再發性尿路感染治療策略發作時抗菌藥物治療長期預防：非育齡婦女尿路感染半年發作2次或每年發作3次、5歲以下兒童34度反流，療程至少半年性生活后預防絕經

10、后婦女陰道局部應用刺激素軟膏，可降低尿路感染的發生率再發性尿路感染N Engl J Med 1993,329:1328-34病原菌治療依據細菌藥敏結果進行針對性治療腸桿菌科菌可選用氟喹諾酮類、SMZco、廣譜青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類、泰能綠膿桿菌可選用具抗綠膿桿菌活性藥物單用，或內酰胺類氨基糖苷類或氟喹諾酮類腸球菌可選用氨芐西林、慶大霉素、氟喹諾酮、萬古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS選用耐酶青霉素、頭孢菌素或萬古霉素MRS選用萬古霉素、利福平、磷霉素、膀胱炎治療方案（3-7日）SMZco 2片 bid3日呋喃妥因100mg qid阿莫西林500mg tid阿莫/克拉625m

11、g bid頭孢氨芐500mg qid頭孢拉定500mg qid頭孢克洛250mg tid頭孢呋辛酯250mg bid頭孢泊肟100mg bid頭孢羥氨芐500mg bid吡哌酸 500mg tid環丙沙星250mg bid諾氟沙星400mg bid氧氟沙星200mg bid洛美沙星400mg qd依諾沙星400mg bid磷霉素氨丁三醇2-4g 分2-4次，或3g頓服多西環素100mg bid米諾環素100mg bidN Engl J Med 1993,329:1328-84CUTI及腎盂腎炎治療方案口服治療(療程10-14日)SMZco 2片 bid3日頭孢泊肟200mg bid阿莫西林/克

12、拉維酸 500mg tid環丙沙星500mg bid諾氟沙星400mg bid氧氟沙星200mg bid依諾沙星400mg bidCUTI及腎盂腎炎治療方案靜脈給藥熱退后繼以口服(療程14日)慶大霉素1mg/kg q8h頭孢曲松1-2g/日SMZco 2支 q12h環丙沙星200-400mg q12h氧氟沙星200-400mg q12亞胺培南250-500mg q6-8h替卡西林/克拉維酸 3.1g q8h氨曲南1g q8h前列腺炎約50男性一生中曾罹患前列腺炎感染途徑：血源性、上行性、淋巴擴散易患因素：飲酒過度、縱欲和不適當性交、受寒、騎車、騎馬等常見誘因：尿道機械操作、前列腺手術，但多數患者無明顯誘因治療原則藥物必須滲透至前列腺 藥物對病原體具抗菌活性分類：急性、慢性、無菌性、前列腺痛 急性前列腺炎通常影響青年男性臨床表現發熱、畏寒、局部疼痛排尿困難、尿頻、尿急前列腺腫大禁止按摩前列腺分泌液WBC15/hpf病原學大腸埃希菌75%肺炎克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬淋病奈瑟球菌及葡萄球菌罕見治療首選：磺胺類、氟喹諾酮類、四環素類可選：氨芐西林、阿莫西林、口服頭孢、氨基糖苷類療程：至少14天慢性前列腺炎男性尿路感染反復發作的最常見原因臨床表現非特異性尿路感染癥狀許