1、1、慢性2、泌尿系炎的類型：細(xì)菌性和非細(xì)菌性。黃疸。膽囊管和肝總管平行是發(fā)生本病的重要條件。15、高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)：早期 T 波高尖，P波波幅下降，隨后出現(xiàn) QRS 增寬。16、低滲性脫水分度的晚期并發(fā)癥：梗阻、腎功能不全或腎衰竭，繼發(fā)，惡變。3、陽性菌膿毒血癥常見致病菌：金葡、表葡、腸球菌4、癌痛三階梯療法的基本原則：a 根據(jù)疼痛程度選擇藥物 b、口服給藥，一般以口服藥物為主 c、血鈉濃度 mmol/L輕度臨床表現(xiàn)按時規(guī)律給藥 d、135-130化用藥疲乏、頭暈、手足麻木、尿鈉減少5、甲狀腺炎分類：亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎6、膽囊三角（Calot 三角）解剖：膽囊管、肝總中

2、度130-120、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)，管、肝臟下緣的三角區(qū)，膽囊動脈、肝右動脈壓減小、淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒、尿量減少，幾無 Na、 Cl脈、副右肝管在此穿過。7、骨軟骨瘤的分期：G0T0M08、超急性排斥反應(yīng)：由于受者的血液循環(huán)中預(yù)先存在抗供者組織抗原的抗體，這種抗體粘著著供著內(nèi)皮抗原，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，立即引起內(nèi)皮激重度120 以下神智不清、肌肉痙攣性 抽痛，腱反射減弱或消 失，出現(xiàn)木僵，至，甚常發(fā)生休克活，導(dǎo)致細(xì)胞分離（及液體外滲），促血凝血因子（內(nèi)凝血），常發(fā)生于移植管吻合接通后 24 小時，甚至數(shù)分鐘數(shù)小時內(nèi)。可見于血型不合，反復(fù)輸血，再次移植，多次妊17、性肝癌的并發(fā)癥：肝、

3、上消化道出娠、長期血液透析的。血、癌腫破裂及繼發(fā)9、急性腎功能衰竭（acute renal failure ARF）：各種原因引起的腎功能損傷，在短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥。10、補(bǔ)液試驗：取等滲鹽水 250ml，于 510 分靜脈注入。如血壓升高而中信靜脈壓不變，18 、乳腺內(nèi)治療藥物及機(jī)理： 三苯氧胺（tamoxifen），非甾體激素的抗雌激素藥物，其結(jié)構(gòu)式與雌激素相似，可在靶內(nèi)與雌二醇爭奪ER,三苯氧胺與 ER 形成的復(fù)合物能影響 DNA轉(zhuǎn)錄，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長。19、上消化道脈高壓癥、 部位大致分為的病因：胃十二指腸潰瘍、門性

4、胃炎、胃癌、膽道。提示血容量。如血壓不變而中心靜脈壓增高（3-5cmH2O）則提示心功能不全。3 區(qū)：1、食管胃底，嘔血為11 、： primary量 500-1000ml，2、胃和十二指腸球部性 醛 固 酮 增 多 癥主，hyperaldosteronism, 簡稱原醛癥，由于體內(nèi)過多的醛固酮所致，典型的表現(xiàn)為高血壓、高醛，不超過 500ml，嘔血為主，也可以便血為主、3、球部以下：膽道，200-300ml，固酮、低血鉀、低血腎素、堿和肌軟弱無力便血為主，后兩者一般不出現(xiàn)休克。及周期性麻痹，亦稱 Conn 綜合征。19、氣性壞疽：gas gangrene厭氧菌的一12、螺內(nèi)酯試驗：用于原醛征

5、的，80-100mg，種，即梭狀芽胞桿菌引起的肌壞死和肌炎，發(fā)展急劇，預(yù)后嚴(yán)重。主要致病菌：產(chǎn)氣莢膜梭菌、口服 tid，連續(xù) 2-3 周，原醛者血壓下降，肌無力改善，尿鉀減少，尿鈉增多，血鉀正常，CO2 結(jié)水腫桿菌、桿菌、溶組織桿菌等。發(fā)生合力下降，尿值變酸性。時，往往不是單一細(xì)菌，而是幾種細(xì)菌的混合，故臨床表現(xiàn)或以產(chǎn)氣為主，或以水腫為主。因此類細(xì)菌生長繁殖需缺氧環(huán)境，故開放性骨折伴血管損傷，擠壓傷伴深部肌肉損傷，上止血帶時間13、Charcot 三聯(lián)征：膽道時表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)癥。過長或石膏包

6、扎過緊，鄰近肛周、部位的嚴(yán)14、Mirizzi 綜合癥：持續(xù)嵌頓和膽囊部重的幾率較高。后并發(fā)此癥的時間和頸部的較大，可引起肝總管狹窄和膽囊膽最早為 8-10 小時，最遲 5-6 日，通常在傷后 1-4日。管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性20、頸椎病：（cervical spondylosis）：頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊25、骨筋膜室綜合征（osteofasl compartmentsyndrome）：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群，最多見于前臂掌側(cè)及小髓、神管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。主要分為：神

7、經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型、椎動脈型，可同時有兩型及類型存在。腿，骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)21、癤（furuncle）、癰（carbuncle）：前者為單個容物體積增加或外包扎過緊、局部是骨筋膜毛囊及其周圍組織的急性化膿染，病菌以金室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。當(dāng)壓力達(dá)到一定程度（ 前臂 65mmHg ， 小腿 55mmHg）可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉，形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)，導(dǎo)致缺血性肌攣縮，甚至壞疽。晚期大量毒素入血，可致休克、心律不齊、急性腎衰。26、腎癌的腎外表現(xiàn)：發(fā)熱、高血壓、血沉快。（無痛性肉眼血尿、疼痛、腫塊為腎內(nèi)表現(xiàn)） 27、胃泌素瘤（促胃液素瘤）（gas

8、trinoma），又稱佐林格- 埃里森綜合癥（ Zollingger-Ellison黃色普通球菌為主，好發(fā)于頸項、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位，與皮膚、擦傷、環(huán)境溫度較高或機(jī)體抗能力降低有關(guān)。因金黃色葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其的一個特征。后者為多個毛囊或多個癤腫融合而成。22、急性蜂窩織炎（acute cellulitis）：疏松結(jié)締組織的急染，可發(fā)生在皮下、筋膜下、肌肉間隙或是深部蜂窩組織。致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及大腸桿菌或其他型鏈球syndrome），來源于 G 細(xì)胞，內(nèi)菌等。由于受侵組織質(zhì)地教疏松，病菌毒性腫瘤中發(fā)病強(qiáng)的溶菌素、鏈激素、透明質(zhì)酸酶等，病變擴(kuò)

9、散率僅次于胰島素瘤，60-70%為惡性，常伴有淋巴較快，淋巴管受侵，可血癥。可分為一般性結(jié)和肝轉(zhuǎn)移。25-30%同時存在其他內(nèi)腫瘤多發(fā)內(nèi)瘤病 I 型（MEN I）好發(fā)于十二指腸，皮下蜂窩織炎、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎、新生兒皮下壞疽、頜下急性蜂窩織炎。主要表現(xiàn)為消化性潰瘍的癥狀和腹瀉，潰瘍好發(fā)23、丹毒（erysipelas）：皮膚淋巴于球部，60%的急性炎伴有、穿孔、幽門梗阻等癥，乙型溶血性鏈球菌侵襲所致，好發(fā)于下并發(fā)癥，可伴有高鈣血癥表現(xiàn)。肢及面部。患者出現(xiàn)皮膚及粘膜的病損，如28、張力性氣胸（tenp支氣管或肺損傷處形成othrax）：為氣管、，氣體隨每次吸氣進(jìn)皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎

10、等，發(fā)病后淋巴區(qū)淋狀分布區(qū)域的皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，也常累積，病變蔓延很快，全身反應(yīng)加入胸膜腔并累積增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱高壓性氣胸。劇，但很少有組織壞死或化膿，治愈后易復(fù)發(fā)。下肢丹毒反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴水腫，在含高蛋白淋巴液刺激下局部皮膚粗厚，肢體腫脹，可發(fā)展為 “象皮腫”24、直腸系膜：腹膜返折以上的直腸有腹膜覆蓋，返折以下的直腸沒有腹膜，而由盆筋膜所覆蓋。盆筋膜分臟層和壁層，盆筋膜臟層是由腹膜下筋膜向下進(jìn)入腹膜返折以下，其淺葉包繞盆腔的內(nèi)29、腎自截：腎結(jié)核全腎廣泛鈣化時，混有干酪樣物質(zhì)，輸尿管常完全閉塞，含有結(jié)核菌的尿液不能完全進(jìn)入逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，繼發(fā)性結(jié)合變刺激癥狀也隨之好轉(zhuǎn)甚

11、至，尿液檢查趨于正常，這種現(xiàn)象稱之為腎自截。30、腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥：水。攣縮和對側(cè)腎積臟，如、直腸等而形成的，盆筋膜壁31、充溢性尿失禁：又稱假性尿失禁，指功層與臟層相對應(yīng)，是由腹膜下筋膜的深葉進(jìn)入盆腔后覆蓋盆壁的四周而形成的。在 S4 錐體前方能完全失代償，出，見于過度充盈而造成尿不斷溢所致的慢性尿潴留，內(nèi)壓臟層和壁層筋膜匯合形成一致密束帶，即直超過阻力時，尿液持續(xù)或間斷流出。32、尿失禁（incontinence）分類：真性尿失禁（完全性尿失禁）、假性尿失禁（充盈性尿失禁）、急迫性尿失禁、壓力性尿失禁。33、孟氏骨折（Monteggia 骨折）：尺骨上 1/3 骨折伴橈骨頭脫位34、蓋氏

12、骨折（Galeazzi 骨折）：橈骨下 1/3 骨折腸骶骨筋膜。中下段直腸的后方及兩側(cè)著直腸的，形成半圈 1.5-2.0cm 厚的結(jié)締組織，被臟層筋膜包繞的直腸周圍脂肪即為直腸系膜（Mesorectum），其內(nèi)富含淋巴、組織，直腸腫瘤首先，轉(zhuǎn)移至此，上自 S3 前方，下達(dá)。42、胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）：急、慢性胰腺炎的并發(fā)癥，也可由外傷引起。由于胰管破裂，胰液流出積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍組合并尺骨小頭脫位35、骨關(guān)節(jié)炎：（osteoarthritis）：一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病：其主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。多見于中老年人，女性多發(fā)，好發(fā)于負(fù)

13、重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及手指關(guān)節(jié)等部位，亦稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年關(guān)節(jié)炎和肥大性關(guān)節(jié)炎等。 36、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis）：是一種非特異性炎癥，表現(xiàn)為多發(fā)性和對稱性慢性關(guān)節(jié)炎，其特點是關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直和畸形，是全身結(jié)締組織疾病的局部表現(xiàn)，病理變化為非特異性滑膜炎。37、血胸（hemothorax）：胸膜腔積血，可與氣胸織及的漿膜形成包膜，但囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞，故稱為假性囊腫。43、甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及相應(yīng)表現(xiàn)：1、呼吸和窒息，發(fā)生于術(shù)后 48 小時之內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，常見原因：a、切口內(nèi)氣管；b、喉頭水

14、腫；c、氣管軟化、塌陷。后兩種情況患者可出現(xiàn)急性呼吸道梗阻和喘鳴。 2、喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)損傷，引起聲嘶，術(shù)后健側(cè)可有部分代償。雙側(cè)損傷，視其損傷全支、前支或后支可有失聲、或嚴(yán)重的呼吸甚至窒同時存在。積血主要來源于心臟、其分支、胸壁、肺組織和心包大及息。切斷、縫扎屬性損傷，挫夾牽拉血腫壓，0.5L 以迫多為暫時性，一般經(jīng)及時理療等處理后 3-6 月可恢復(fù)。3、喉上神經(jīng)損傷：外支會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。內(nèi)支損傷使喉粘膜感覺喪失，進(jìn)食特別是飲水時，容易誤咽而發(fā)生嗆咳，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。4、手足抽下為少量血胸，0.5-1.0L 為中量，1.0L 以上為大量血胸。38、進(jìn)行性血胸

15、的：1、持續(xù)脈搏加快、血壓降低、或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；2、閉式胸腔量每小時超過 200ml，持續(xù) 3 小時；搐：誤傷甲狀旁腺或其，血鈣濃度下降至3、血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行2.0mmol/L 以下，嚴(yán)重者可降至 1-1.5mmol/L，多性降低，胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計在術(shù)后 1-3 天內(nèi)出現(xiàn)，多數(shù)僅表現(xiàn)為面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感及強(qiáng)直感，2-3 周可緩解，嚴(yán)重者可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息。5、甲狀腺危象：是甲亢的嚴(yán)重合并癥。表現(xiàn)為高熱（39）,脈快（120 次/分），同時合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂如煩數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。39、性血胸的

16、：1、有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)；2、抽出胸腔積血 1ml，加入 5ml蒸餾水，無物提示呈淡紅透明狀，出現(xiàn)渾濁或絮狀，胸腔積血紅白細(xì)胞計數(shù)比由正常的500：1下降至 100：1；積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)躁、譫妄、大汗、水瀉等。現(xiàn)致病菌有助于。44過度活動癥(overactive bladder,OAB)是一40、急性膽源性胰腺炎的治療原則：伴有膽道下種常見病,2001 年 9 月國際尿控學(xué)會(ICS)將其定義為一個新名詞,其特點是尿急,有或無急迫性尿失禁,常伴有尿頻和夜尿1。中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科端梗阻或膽道的重癥，應(yīng)或早期（72 小時內(nèi)）手術(shù)，取出，解除梗阻、暢通，同時清除壞死組織，廣泛。若以膽道

17、分會尿控學(xué)組過度活動癥臨床指導(dǎo)原則疾病表現(xiàn)為主，急性胰腺炎的表現(xiàn)較輕，可在手定義為：OAB 是由尿頻、尿急、急迫性尿失禁等組成的癥侯，這些癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以任何復(fù)合形式出現(xiàn)2。尿動力學(xué)檢查時部分患者在術(shù)解除梗阻后，行膽道和網(wǎng)膜囊術(shù)，病十二情時同時切除膽囊。若有條件可經(jīng)指腸鏡行 Oddi 括約肌切開、取石及鼻膽管貯尿期，出現(xiàn) 內(nèi)壓升高，稱為overactivity）尿肌不收縮，引起尿肌過度活動（detrusor術(shù)。如果經(jīng)非手術(shù)治療后病情緩解，可在急性胰腺炎治愈后 2-4 41、急性胰腺炎膽道手術(shù)。術(shù)適應(yīng)證：1、腹痛不明確，45 、性硬化性膽管炎（ primary sclerosing不能完

18、全除外其他急腹癥；2、胰腺和胰周壞死cholangitis）：是一種特發(fā)性的淤膽性疾病。膽管組織繼發(fā)癥狀繼續(xù)；3、雖經(jīng)合理支持治療，而臨場；4、暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)短期（24 小彌漫性炎癥，廣泛化增厚和狹窄是本病的特征。膽管病變可為均一性、節(jié)段性或不規(guī)則性。病變可累積整個膽道系統(tǒng)，以肝外膽管病變明時內(nèi)）非手術(shù)治療多功能仍不能得到糾正；5、膽源性胰腺炎；6、病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。顯。膽囊一般。可逐漸發(fā)展為膽汁性肝硬化、門脈高壓癥、肝衰竭而。50-70%患者隆起或觸及有壓痛的腫塊（腫大腸袢）5、合并有潰瘍性結(jié)腸炎。46、膽道疾病及膽道手術(shù)常見并發(fā)癥：膽囊穿孔、物、胃腸減壓吸出物，排出物為血性，

19、或腹穿為血性液。6、經(jīng)積極非手術(shù)治療后癥狀改善不明顯；7、腹部 X 線檢查見孤立、突出腫大腸袢，不因時間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影，或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。膽道、膽管損傷和狹窄、膽源性肝膿腫、膽源性胰腺炎等。47、膽道原因、臨床表現(xiàn)、治療原則：膽道又稱膽血癥（hemobilia），可發(fā)生于膽道感染、膽石腫瘤和、手術(shù)或外傷后，以及肝膽系統(tǒng)的52、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻術(shù)治療原則：應(yīng)性疾病的，膽道是最常見的當(dāng)在進(jìn)行胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。右半結(jié)腸癌作右半結(jié)腸結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。原因。我國以肝內(nèi)膽管較為常見。典型臨床表現(xiàn)：a、劇烈的上腹部絞

20、痛；b、畏寒發(fā)熱、黃疸；c、嘔血、便血，膽道管，嚴(yán)重時如情況不允先做盲腸造瘺解除梗阻，二可有失血性休克的表現(xiàn)。Oddi 括約肌完整者，膽期手術(shù)行根治性切除。如癌腫不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應(yīng)在梗阻部位近端做回腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。道可自行停止，但可呈周期性反復(fù)發(fā)作，一般 1-2 周發(fā)作一次。治療：非手術(shù)治療：a、輸血、補(bǔ)液、抗休克 ；b、足量抗生素控制使用止血藥物；d、對癥支持。手術(shù)；c、：a、反復(fù)發(fā)作的大，特別是頻率越來越短，量對癌腫不能切除者，行性結(jié)腸造口。越來越大者；b、合并

21、嚴(yán)重膽道53、腰椎間盤突出癥（lumbarervertebal disc，需手術(shù)引流者；c、膽腸內(nèi)后者；d、疾病需herniation）的分型：膨隆型、突出型、脫垂游離手術(shù)治療：肝膽系統(tǒng)腫瘤、性疾病、肝膿腫型、Sorl 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。突出型及脫垂等。手術(shù)應(yīng)確定部位及原因，根據(jù)病情選用游離型需要手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要適用于：年輕、初次發(fā)作或病程較短者；休息后癥狀可自行緩解者，X 線檢查無椎管狹窄。包括：絕對臥膽囊切除、膽總管 T 管，肝動脈結(jié)扎，病變肝葉切除術(shù)。也可采用選擇性肝動脈造影，明確部位后行放射介入栓塞治療。床、持續(xù)牽引、理療，推拿和膜外注射，髓核化學(xué)溶解法。，皮質(zhì)激素硬48、膽總

22、管探查術(shù)指征：a、術(shù)前已經(jīng)證實或高度懷疑有膽總管 （choledocholithiasis），包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史；反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎；有胰腺炎病史；術(shù)中膽道造54、坐骨神經(jīng)痛的原因：a、破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；b、突出的髓核或牽張已有炎影證實有，膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性升高；c、受壓的神經(jīng)根缺血。55、堿性反流性胃炎的三聯(lián)征：上腹部或胸骨后b、手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有；或發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑 1cm 以上，管壁明顯增厚；膽囊小，可通過膽囊管進(jìn)入膽總管；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)；或行

23、膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。燒灼樣痛、膽汁樣液和體重減輕。56、心臟停搏的三種類型：心室停頓（ventricular standstill）、心室纖顫（ventricular fibrillation）、49、膽石的分類：膽固醇、膽色素、混電機(jī)械分離（electro-mechanical dissotion）合型。50、闌尾炎的并發(fā)癥及手術(shù)并發(fā)癥：腹腔膿腫、57、膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷：前交叉韌帶斷裂可以同時合并內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)側(cè)半月板損傷。內(nèi)外瘺形成、門靜脈炎（pyleitis）；、切口、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞瘺。58、大隱靜脈的 5 個屬支：外靜脈、腹壁淺51、絞窄性腸梗阻的：

24、1、腹痛發(fā)作急驟，靜脈、旋髂淺靜脈，股外側(cè)靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈。問答冠心病外科治療的指征起始即為持續(xù)劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重間仍有持續(xù)疼痛。腸可不。有時出現(xiàn)腰背部疼痛，出現(xiàn)早，劇烈而頻繁；2、病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯； 3、有明顯的腹膜刺激癥，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計數(shù)增高；4、腹脹不對稱，腹部有局部PSA 值測定的影響多少比例發(fā)生轉(zhuǎn)移，大于 50ng/mL 時說明有上、下神經(jīng)原損傷臨床表現(xiàn)特點、區(qū)別直腸癌術(shù)式及適應(yīng)癥輸尿管再植管直徑與埋入壁內(nèi)的比值較輕，故常用于各種劇烈疼痛。為冬眠療法的主藥，每次用量為 50100mg。(4)異丙嗪(非那根)：有中樞及鎮(zhèn)痛作用，1、

25、人工冬眠療法在嚴(yán)重的外傷、能強(qiáng)化呱替啶。有顯著的抗組胺及抗膽堿能作用，對于改善微循環(huán)有所幫助，每次用量為50mg。、或精神等惡(5)氫化堿(嗪)：有中樞性鎮(zhèn)痛作用，劣環(huán)境下，均可引起機(jī)體過度的應(yīng)激反應(yīng)，包括腎上腺皮質(zhì)激素及腎上腺素大量，使糖原大能強(qiáng)化度冷丁及異丙嗪作用。尚有中樞性心率緩慢及抑制頸動脈竇的反射作用。末梢作用為交感量分解、能量大量消耗和代謝明顯增加，以及小動脈強(qiáng)烈收縮，致使循環(huán)缺血、肥大細(xì)胞組神經(jīng)阻滯劑，可抑制腎上腺素的，對于因寒胺，造成組織水腫、細(xì)胞缺氧，進(jìn)而產(chǎn)生彌散性毛細(xì) 內(nèi)凝血(DIC)。其實，在某些環(huán)境下，過度的的應(yīng)激不但無利，反而(如休克)起到火上加油的作用，以至發(fā)展到不

26、可挽救的地步，導(dǎo)致機(jī)冷引起的收縮有抑制作用。能降低心肌的應(yīng)激性，有良好的保護(hù)心臟的作用，用量為 0.60.9mg。返回(6)金雀花堿：有強(qiáng)心作用，能減走神經(jīng)竭、。人工冬眠療法，就是在不利的環(huán)或交感神經(jīng)受到刺激后的應(yīng)激性增高，具有預(yù)防的效果，每次用量 90mg。境條件下，在于減輕機(jī)體的過度應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體處于冬眠狀態(tài)( 如類似過冬的青蛙等動物冬眠)，以降低代謝、減輕細(xì)胞耗氧、改善微循環(huán)、(7)或利多卡因：對交感及副交感神經(jīng)有阻滯作用，并有輕度的抗組胺作用，能擴(kuò)張冠狀動脈及防止室性心律失常。4、人工冬眠合劑配方 號方： 氯丙嗪( 冬眠靈)50mg ， 哌替啶( 度冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)

27、50mg。加入 5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于高熱、煩躁免于細(xì)胞 難關(guān)，為其嚴(yán)重?fù)p害，讓機(jī)體避開、度過病的治療爭取了時間，提供了前提。這是人類醫(yī)學(xué)及仿生物學(xué)共同研究的結(jié)果，故而稱謂人工冬眠療法。2、人工冬眠療法的適應(yīng)癥及癥(1)適應(yīng)癥：嚴(yán)重引起的高熱、驚厥，如中的，呼吸衰竭者慎用。號方：哌替啶(度冷丁)100mg，異丙嗪(非毒性痢疾、腦炎、破傷風(fēng)等。中樞性高熱、中暑等。嚴(yán)重的性休克、性休克及嚴(yán)重那根)50mg，氫化堿(嗪)0.30.9mg 。加入 5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用的燒傷。重癥腦外傷或其他重癥腦病。甲狀腺危象。子癇及其引起的高血壓危于心動過速的。號方：哌替啶(度冷

28、丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg，乙酰丙嗪 20mg。加入 5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適應(yīng)癥同號方。象。頑固性疼痛，如急性心肌梗塞、幻肢痛、腫瘤引起的劇痛，一般措施不能止痛者。高度精神緊張。(2)癥：(1)血容量顯著減少，而未糾正之號方：異丙嗪(非那根)50mg，氫化堿前。(2)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。(3)嚴(yán)重的貧血。3、常用的冬眠藥物(1)氯丙嗪：為強(qiáng)效安定劑，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)能拮抗去甲腎上腺素的興奮作用。對皮下中樞有廣泛的抑制作用，尤其體溫調(diào)節(jié)中樞，因而能降體溫，減低新陳代謝，減低耗氧量，降低機(jī)體對劇烈病理刺激的反應(yīng)，進(jìn)入深睡，處于保護(hù)性抑制狀態(tài)。故用于治療高熱及驚厥、劇痛及高

29、度精神興奮狀態(tài)。氯丙嗪有強(qiáng)大的外周抗腎上腺素作用，解除小動脈痙攣，改善微循環(huán)，故可用于治療休克，每次用量為 25mg。(嗪)0.30.9mg。加入 5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于衰竭的。號方：氯丙嗪(冬眠靈)50mg，異丙嗪(非那根)50mg，500mg。加入 5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用心率慢及心律紊亂者慎用。尿患者，對于有通用方：氯丙嗪( 冬眠靈)50mg，異丙嗪( 非那根)50mg。加入 5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于病情較輕的患者。5、人工冬眠療法運(yùn)用時要注意事項(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及癥。(2)乙酰丙嗪：(2)在冬眠過程中需有專人負(fù)責(zé)，密切觀察病作用較氯丙

30、嗪強(qiáng)，降溫作用相同，每次用量為 20mg。(3)哌替啶(度冷丁)：為中樞性情及按時血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量。劑，減少如有躁動應(yīng)加快滴速，如為止痛，只需恐懼，能產(chǎn)生欣，對呼吸中樞的抑制作用遠(yuǎn)不達(dá)到疼痛，可使之處于半冬眠狀態(tài)。(3)如允許進(jìn)食，每 68 小時讓神經(jīng)， 所謂的“直腸側(cè)韌帶”，但實際機(jī)體并不存在此結(jié)構(gòu)。二 TME 的理論基礎(chǔ)直腸癌 TME 的理論基礎(chǔ)是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個外科平面，這一平面為直腸癌完整切除設(shè)定了切除范圍，并且直腸癌浸潤通常局限于此范圍內(nèi)8。直腸癌中大約 6580 例存在直腸周圍的局部病變，包括直腸周圍清醒一次；不能進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼及靜脈給營養(yǎng)液。(4)加強(qiáng)

31、護(hù)理工作，適當(dāng)進(jìn)行翻身及免引起褥瘡。，以(5)冬眠只能作為一種忽視有效的基本治療。及輔助療法，不可6、判斷冬眠療法的療效及持續(xù)時間(1)療效判斷：病情穩(wěn)定，處于安靜入睡狀直接浸潤和腸周淋轉(zhuǎn)移或直腸周圍淋轉(zhuǎn)移，態(tài)，呼吸、心率、血壓及尿量正常。高熱得到控制。休克好轉(zhuǎn)，收縮壓穩(wěn)定在 12kPa(90mmHg)以上，脈壓4kPa(30mmHg)，心率100 次/分所有這些局部病變均在盆腔臟層筋膜范圍之內(nèi)6。Heald首次的 6 例 TME 直腸癌的病理研究表明，其中 5 例直腸系膜中有癌灶，直腸癌播散超過癌腫遠(yuǎn)端2cm 的有3 例； Quirke 研究表明直腸癌局部病變均在系膜范圍內(nèi)，術(shù)中直腸系膜的殘

32、留與局部的復(fù)發(fā)有關(guān)；Hida 的資料表明下端直鐘，尿量30ml/小時。腦水腫患者不再呼吸平穩(wěn)，血壓降至正常水平。，(2)持續(xù)時間：經(jīng)過 1224 小時可減慢滴速，清醒或半清醒。如病情穩(wěn)定，觀察 12 小腸癌中 19的直腸系膜內(nèi)淋有轉(zhuǎn)移，其擴(kuò)散范圍為讓3cm。因而，TME術(shù)原則是合理的，能夠切除直腸癌時無反復(fù)，可停用。如病情反復(fù)則加快滴速繼續(xù)冬眠，一般可維持 35 天。一 TME 的解剖學(xué)基礎(chǔ)腹膜返折以上的直腸有腹膜覆蓋，返折以下的直腸沒有腹膜，而由盆筋膜所覆蓋。盆筋膜分臟層和壁層，盆筋膜臟層是由腹膜下筋膜向下進(jìn)入腹膜返折以下，其淺葉包繞盆癌腫及其局部浸潤病灶。三 TME 手術(shù)適應(yīng)癥TME 主要

33、適用于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸中下部的T13 期直腸癌，并且癌腫未侵出筋膜臟層，大多數(shù)適合低位前切除者基本上均適用于 TME。對于癌腫較大侵及壁層筋膜或周圍、骶骨的患者，TME 已經(jīng)失去了原有的意義。而對于直腸上段和直乙交界處的直腸癌，直腸本身為腹膜返折所覆蓋，可以保留一部分遠(yuǎn)端直腸系膜，因此完整的直腸系膜切除術(shù)并非必要。Lopez-Kostner 等對乙狀結(jié)腸癌，上段直腸癌以及中下段直腸癌三組共 891 例進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)中下段直腸癌局部復(fù)發(fā)率明顯高于其他二者，而上段直腸癌和乙狀結(jié)腸癌相比局部復(fù)發(fā)率并無顯著性差別。因此認(rèn)為上段直腸癌應(yīng)和乙狀結(jié)腸癌同等對待，不必行 TME8。四 手術(shù)方式腔的內(nèi)臟，如、

34、直腸等而形成的，盆筋膜壁層與臟層相對應(yīng)，是由腹膜下筋膜的深葉進(jìn)入盆腔后覆蓋盆壁的四周而形成的。在 S4 錐體前方臟層和壁層筋膜匯合形成一致密束帶，即直腸骶骨筋膜（或韌帶）。被臟層筋膜包繞的直腸周圍脂肪即為直腸系膜（Mesorectum），其內(nèi)富含淋巴、組織，直腸腫瘤首先，轉(zhuǎn)移至此6，7。兩層筋膜之間由無的疏松結(jié)締組織充填。神經(jīng)及盆腔側(cè)壁的盆腔內(nèi)的生殖管道，髂內(nèi)，盆肌肉均為壁層筋膜所覆蓋。在盆腔解剖中還有一些重要的，在 TME 中具有重要的意義。如髂腹下神經(jīng)TME術(shù)原則是(1)直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離；神經(jīng)和（hypogastric nerve）、盆腔神經(jīng)叢（pelvic autonomi

35、c(2)保持盆筋膜臟層的完整無破損；(3)腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得少于 5cm。凡不能達(dá)到上述要求者，均不能稱作直腸系膜全切除術(shù)。術(shù)中先從左側(cè)游離乙狀結(jié)腸，解剖出腸系膜下靜脈，分別距主動脈和脾靜脈 1cm 處結(jié)扎腸系nerve plexus， PANP）和直腸中動脈。髂腹下神經(jīng)位于腹膜后，進(jìn)入盆腔后走行于內(nèi)臟間隙中，可在骶岬距中線大約 1cm 處，或距輸尿管內(nèi)側(cè)約 2cm 處發(fā)現(xiàn)7，它緊貼盆壁延輸尿管、髂內(nèi)動脈向側(cè)方、尾側(cè)走行。盆腔神經(jīng)膜下動靜脈，完成淋清掃。隨后在直視下用剪刀或電從由骶神經(jīng)內(nèi)PANP 位于在盆腔前側(cè)壁與腹下神經(jīng)匯合而成，刀沿盆腔臟層、壁層筋膜之間將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層或頸

36、水平，為菱形的致密神經(jīng)組織筋膜，以及直腸周圍系膜完全游離，直至肛斑，直腸中動脈存在時，此動脈正好穿過該結(jié)構(gòu)6。平面，保持臟層筋膜的完整性，在處理直腸側(cè)韌帶時靠近盆壁銳性分離，盡量避免鉗夾結(jié)扎，這樣可以避免損傷盆PANP 的神經(jīng)多支配泌尿官功能，也有一些小的分支進(jìn)入直腸系膜，支配直腸。在保留神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)中，應(yīng)該盡可能的保護(hù)這些神經(jīng)的功能。直腸中動脈位筋膜而保護(hù)神經(jīng)叢。術(shù)中盡量避免牽拉，擠壓腫瘤，防止臟層筋膜在分離中發(fā)生破損。如果分離的層次正確，于和穹窿水平，由動脈分出，向直腸方向除直腸側(cè)外，并無其他大，不會導(dǎo)致嚴(yán)重的。走行，在距中線 4cm 處跨過第三骶神經(jīng)的近側(cè)，由于直腸中動脈與 S3

37、神經(jīng)的固定解剖關(guān)系，可以作為尋找該神經(jīng)TME 與傳統(tǒng)術(shù)方式有很大的不同。首先，分離直腸系膜時采用剪刀或電刀，沿直腸系膜周圍的臟壁層盆筋膜之的標(biāo)志。由于脂肪和結(jié)締組織包繞直腸中動靜脈和骶間無區(qū)進(jìn)行，直至全部游離直腸系膜及直腸，傳統(tǒng)手肛緣 5cm 內(nèi)的低位直腸癌手術(shù)和 TME 時發(fā)現(xiàn)，TME術(shù)通常以鈍性分離直腸，解剖層面不清，容易系膜或腫瘤導(dǎo)致直腸系膜的殘留及腫瘤的播散。這是 ME 與傳統(tǒng)手術(shù)的最大區(qū)別6；其次，TME 強(qiáng)調(diào)的是環(huán)繞剝離直腸系膜，包括直腸及腫瘤，腫瘤遠(yuǎn)端的直腸系膜切除應(yīng)達(dá) 5cm，或全部直腸系膜，與傳統(tǒng)手術(shù)只注重切緣距腫瘤距離不同；另外，TME 對直腸側(cè)韌帶的分離中亦采用銳性分離，

38、避免了傳統(tǒng)手術(shù)中鉗夾，剪開，結(jié)扎的方式，有利于骨盆神經(jīng)叢的保護(hù)1。五 TME 療效評價TME 的質(zhì)量控制必須包括病理醫(yī)師的系統(tǒng)檢查。，直腸癌可以使保肛率升至 77%，TME 組的復(fù)發(fā)率為 4%（4/100）,組則高達(dá) 47%（15/31）19。Enker 認(rèn)為 TME而能使保留 括約肌的可能性增加 20%-25%6。TME 強(qiáng)調(diào)直視下銳性分離直腸系膜，更容易發(fā)現(xiàn)并保護(hù)盆腔神經(jīng)叢，行保留神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)約有 50%的患者有性功能的喪失，甚至高達(dá) 95%，而且很多患者排尿功能也嚴(yán)重受損20。而 Enker一組 60 歲以下患者行保留神經(jīng)的直腸全系膜切除術(shù)，術(shù)后性功能受損者只有約15%，

39、很少有排尿功能受損21。術(shù)中骶前的發(fā)生率術(shù)后周邊切緣(CircumferentialResection Margin,)是大大降低。由于 TME 強(qiáng)調(diào)在盆腔臟壁層腹膜之間銳性分指將整個直腸腫瘤和直腸系膜沿冠狀面連續(xù)切片，觀察其整個周邊切緣是否有腫瘤，是評價 TME 手術(shù)效果的重要指標(biāo)10。根治性切除(R0)是指腸系膜完整切除腸管切離，因此骶前的概率明顯減少，更仔細(xì)的解剖和電刀，超聲刀等器械的應(yīng)用甚至可能使 TME 得手術(shù)。六 TME 存在由于 TME 需要更低位的吻合，使 TME 后容易發(fā)生吻合口量少于傳統(tǒng)。R1 切除是指鏡下有癌殘余，端無腫瘤殘余，R2 切除是肉眼有癌殘余11。Enker 認(rèn)

40、為 TME 對直腸癌的治療能夠達(dá)到（1）治愈，全部切除瘺。Nren 等統(tǒng)計 219 例 TME 術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為灶并防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）局部控制，即降低局部復(fù)發(fā)率；（3）保留括約肌，保存完整的直腸功能，提高術(shù)后的生存質(zhì)量；（4）保留11%22。CarlsenTME 后吻合口瘺的發(fā)生率為11%-16%，高于非 TME 組的 8%，易發(fā)生在低位吻合和手術(shù)時間長的患者中，提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間是解決問題的關(guān)鍵23。臨時性預(yù)防性結(jié)腸造口可以預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。TME 要求手術(shù)過程中精細(xì)的解剖，因此勢必性功能和功能，即在術(shù)中保留完整的盆腔神經(jīng)6。其中局部復(fù)發(fā)率是衡量直腸癌手術(shù)效果的重要指標(biāo)。

41、TME 能夠降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。 Heald 等對 12 年內(nèi) 152 例直腸癌患者行 TME 手術(shù)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率僅為 4%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)后的局部復(fù)發(fā)率增加手的時間，并可能造成過多的。通過嫻掌握TME 的操作技巧，完全可能縮短手術(shù)時間，避免術(shù)后吻合口瘺。從提出 TME 至今不過 20 年的時間，人們對 TME 尚處于研究，探索階段，對其也存在各種爭議。可以認(rèn)為，直腸系膜全切除在降低直腸癌根治性切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)中12。1998 年Heald 又對其所在醫(yī)院 1978-1997進(jìn)行的直腸癌手術(shù)作了評估，其中低位前切除術(shù) 465 例（407例 TME），手術(shù) 37 例，H

42、artmann10 例，局部切除 4探查 3 例。結(jié)果所有手術(shù)的 5 年生存率達(dá)例，是極為重要的環(huán)節(jié)，但并不是唯一，早期，早期68%，10 年生存率達(dá)到 66%，5 年局部復(fù)發(fā)率為 6%，10手術(shù)以及強(qiáng)調(diào)綜合治療仍是目前直腸癌治療發(fā)展的趨勢年復(fù)發(fā)率為 8%13。瑞典協(xié)作組50%的復(fù)發(fā)率14。Enker 等，TME 至少能降低246 例 Dukes B 和 C 期直腸癌患者按 TME 原則行直腸癌根治術(shù)，局部復(fù)發(fā)率為心衰：4不做擇期手術(shù)7.3%4。Dixon為 6%15，Aitken為 3%16，McCall 等總結(jié)1982 年-1992 年已的資料進(jìn)行的匯粹分心梗：6 月內(nèi)不做擇期手術(shù)析表明，

43、TME 的直腸癌患者 1033 例，局部復(fù)發(fā)率平均為7.1%17。來自治療合作組以及 MacFarlane 等的資外科料都顯示，對 Dukes B2 和 C 期的直腸癌患者，單獨(dú) TME組的 5 年局部復(fù)發(fā)率為 5%，好于傳統(tǒng)手術(shù)加術(shù)后放療組的 25%，也好于傳統(tǒng)手術(shù)加術(shù)后方化療組的 13.5%18。不同細(xì)菌膿液的性質(zhì)在 TME 降低局部復(fù)發(fā)率的同時，相應(yīng)也會提高的生存破傷風(fēng)癥狀，順序率，如 Enker 等TME 術(shù)后的 Dukes B 及 C 期直腸癌患者 5 年生存率為 75%4，高于傳統(tǒng)手術(shù)的平均生存率。燒傷TME 能夠增加保肛率。目前認(rèn)為術(shù)所造成的巨大創(chuàng)面是腫瘤細(xì)胞種植的溫床。Williams 曾經(jīng)提出直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端距腫瘤下緣 1-2cm 就已經(jīng)足夠，不必強(qiáng)求 5cm 的標(biāo)準(zhǔn)，這一改進(jìn)大大提高了低位直腸癌的保肛率。Heald 比較距：淋巴轉(zhuǎn)移 4 條腹直肌鞘？鏈狀韌帶？-肝盲袢綜合癥的內(nèi)治療：原因，機(jī)理及方案短腸綜