1、河北省食品生產(chǎn)許可申請書（延續(xù)）食品食品添加劑延續(xù)口延續(xù)+變更申請人名稱：（簽字或蓋章）申請食品類別：申請日期：年月日聲明按照中華人民共和國食品安全法及食品生產(chǎn)許可管理辦法要求，本申請人提出食品生產(chǎn)許可申請。所填寫申請書及其他申請材料內(nèi)容真實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）。特此聲明。聲明人：（簽章或簽字）年月日一、申請人基本情況申請人名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）食品生產(chǎn)許可證編號營業(yè)執(zhí)照注冊號社會信用代碼（身份證號碼）（企業(yè)在沒有取得社會信用代碼新版營業(yè)執(zhí)照前可不填寫，個體工商戶填寫申請人身份證號碼）住所生產(chǎn)地址河北省市（地）區(qū)（縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（路、街道）號外設(shè)倉庫地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事

2、項(xiàng)變更前變更后備注食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員序號姓名身份證號職務(wù)文化程度、專業(yè)關(guān)于有無食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員違反從業(yè)禁止情況的說明本公司有無違反食品安全法第一百三十五、一百三十八條規(guī)定的情形，特此說明。以上說明是本人在知曉食品安全法第一百三十五、一百三十八條，行政許可法第三十一條、第七十八條、第七十九條規(guī)定的情形下作出的。本人承擔(dān)由虛假說明引起的后果和相應(yīng)法律責(zé)任。申請人簽名：（豐簽）（或申請單位蓋章，法定代表人本人簽名）年月日三、產(chǎn)品信息表序號食品、食品添加劑類別類力別編號及名稱類別名稱品種明細(xì)檢驗(yàn)方式1保健食品2701保健食品保健食品產(chǎn)品名稱自行檢驗(yàn)或委托檢驗(yàn)或咅B(yǎng)分委托檢驗(yàn)注：具體填

3、寫參照食品分類目錄四、食品生產(chǎn)加工場所信息表（按照食品生產(chǎn)的流程順序填寫）序號生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序名稱生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序所在地1注：本表所報工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求。申請人生產(chǎn)條件變化情況聲明申請類型：口延續(xù)口延續(xù)+變更口變更生產(chǎn)條件變化情況聲明本申請人按照食品安全法第四十七條的規(guī)定，依據(jù)食品生產(chǎn)許可審查通則和各類食品審查細(xì)則設(shè)定的生產(chǎn)條件，自查了前次獲證后至今的生產(chǎn)條件變化情況，并作出以下聲明：、申請人基本情況變化情況、產(chǎn)品信息變化情況1.申請人名稱：變化未變化5.法定代表人：變化未變化2.住所：變化未變化6.住所名稱：變化未變化*3.生產(chǎn)地址：變化未變化7.生產(chǎn)地址名稱：變化

4、未變化4.外設(shè)倉庫地址：變化未變化*1.食品、食品添加劑類別：口變化未變化2同一食品、食品添加劑類別內(nèi)事項(xiàng)：變化未變化、生產(chǎn)加工場所變化情況*1.廠區(qū)：*2.廠房和車間：變化變化未變化未變化*3.庫房：變化未變化四、主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施變化情況*1.生產(chǎn)設(shè)備：變化未變化*6.通風(fēng)設(shè)施：變化未變化*2.供排水設(shè)施：變化未變化7.照明設(shè)施：變化未變化*3.清潔消毒設(shè)施：變化未變化*8.溫控設(shè)施：變化未變化4.廢棄物存放設(shè)施變化未變化9.檢驗(yàn)設(shè)備：變化未變化*5.個人衛(wèi)生設(shè)施變化未變化五、設(shè)備布局和工藝流程變化情況*1.設(shè)備布局：變化未變化*2.工藝流程：變化未變化六、人員管理變化情況1食品安全管理及

5、專業(yè)技術(shù)人員：變化未變化七、管理制度變化情況1.進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度：變化未變化5.食品安全自查制度：變化未變化2.生產(chǎn)過程控制制度：變化未變化6.食品安全處置方案：變化未變化3.出廠檢驗(yàn)記錄管理制度：變化未變化7人員健康管理制度：變化未變化4.不安全食品召回制度及不合格品管理:變化未變化8:其他制度變化未變化八、其他申請材料變化情況1.其他申請材料（如符合產(chǎn)業(yè)政策的證明材料、特殊食品的注冊和備案文件及生產(chǎn)質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況和自查報告，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他材料等）：變化未變化申請人承諾上述信息及所附相關(guān)材料真實(shí)、有效，如實(shí)反映了本申請人的實(shí)際生產(chǎn)條件變化情況。本申請人對申請材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如

6、隱瞞真實(shí)情況或者提供虛假材料，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人（簽字并蓋章）：年月日注1：申請人采取“泌的方式確定每個項(xiàng)目是否變化的情況。注2：上述項(xiàng)目如發(fā)生變化，應(yīng)附與變化情況有關(guān)的證明材料。注3:般情況下，“*號項(xiàng)如發(fā)生變化，需要組織現(xiàn)場核查。食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單主要設(shè)備、設(shè)施序號名稱規(guī)格/型號數(shù)量生產(chǎn)廠家及國別一預(yù)處理設(shè)備（示例）1洗菜機(jī)（振洗篩，比重去石機(jī)）TMS81臺*2轉(zhuǎn)鼓清洗機(jī)*1臺3斗式提升機(jī)D450/8m2臺二浸提設(shè)備1皮帶輸送機(jī)TD75B65010米1臺2皮帶輸送機(jī)TD75B65020米1臺主要檢驗(yàn)儀器序號檢驗(yàn)儀器名稱規(guī)格/型號/精度等級數(shù)量生產(chǎn)廠家及國別1分析天平FA2204B(0.1mg)1架*(例)注:設(shè)備設(shè)施按產(chǎn)品審查細(xì)則規(guī)定的必備生產(chǎn)設(shè)備順序填寫食品安全管理制度清單（按照制度清單順序填寫，清單以外的制度均列入其他制度）注：按照制度清單順序填寫，清單以外的制度均列入其他制度。序號管理制度名稱文