1、呼吸衰竭的護理常規Prepared on 22 November 2020呼吸衰竭的護理常規一、護理目標.病人能維持最佳呼吸型態，呼吸困難緩解。.病人能維持最佳氣體交換，缺氧情況得到改善。.患者能通過有效地咳嗽排除氣道分泌物。.患者焦慮與恐懼減輕，營養改善。.患者無感染等并發癥發生。二、護理措施（-）入院評估如患者為急性呼吸衰竭入院，應先行急診治療處理，同時進行連續的護理評估。了解患者發生呼吸衰竭的時間、地點、呼吸困難持續的時間；就診前的病情變 化及院前急救措施。了解患者有無意識不清，呼吸困難程度加重等其他癥狀。 局部情況。觀察患者缺氧及二氧化碳潴留的癥狀和體征，如有無發絹、肺部呼 吸音及啰音

2、變化。全身情況。24小時心電監護，監測患者的生命體征及意識狀況，注意有無尿量 減少及全身浮腫情況，觀察有無肺性腦病的表現及心力衰竭的癥狀和體征。 輔助檢查。及時了解血氣分析、血電解質、胸片等檢查結果。心理、社會狀況。評估患者有無恐懼、焦慮的表現及程度，了解患者擔憂的原 因。評估患者及家屬對治療及可能發生并發癥的認知度和心理承受能力。（二）急救治療急救過程中應細致觀察與評估，及時掌握患者有關資料。首先協助醫生處理危及生命的情況，如心跳驟停、窒息等。對已發生休克的患 者立即建立2條或以上的靜脈通路，及時輸血，補液，糾正血容量不足；持續 氧療、心電監護。保持呼吸道通暢。當患者呼吸停止，立即清理口腔分

3、泌物，在呼吸道通暢情況 下，以簡易呼吸囊進行人工通氣。如發生心跳驟停，采取體外心臟按壓等有關 的搶救措施。必要時協助醫生行氣管插管或氣管切開，調節呼吸機進行合理的 機械通氣。（三）氧療的護理.呼吸衰竭患者需吸入較高濃度（FiO235%）的氧氣，使PaO2迅速提高到 60-80mmHgsE SaO290%o.呼吸衰竭患者一般在PaO2V60%時才開始氧療，應予低濃度持續給氧，使 PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。（四）用藥護理.呼吸興奮劑靜脈點滴速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節律、睫毛反應、 神志變化及動脈血氣的變化，以便調節劑量。如出現惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚 瘙癢

4、等現象，需要減慢滴速。.禁用鎮靜催眠藥物n型呼吸衰竭的患者常因咳嗽、咳痰、呼吸困難而影響睡 眠，缺氧及二氧化碳潴留引起煩躁不安，在執行醫囑時應注意加以判別，禁用 對呼吸有抑制作用的鎮靜劑。.遵醫囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染。（五）機械通氣的護理.密切觀察患者生命體征和病情的變化，準確記錄出入量等。.掌握呼吸機的參數，及時分析并處理呼吸機報警的原因。.加強氣道的護理，保持呼吸道通暢。.做好口腔護理，預防呼吸機相關性肺炎。.預防并及時發現、處理可能發生的并發癥。（六）心理護理和休息.多關心安慰患者，減輕焦慮程度。.避免激動和煩躁，保證足夠的睡眠。（七）健康指導.用通俗易懂的語言向病人講解疾病的

5、發病機制，發展和轉歸。.教會患者有效咳嗽、咳痰技術，戒煙，避免吸入有害煙霧和刺激性氣體，提 高患者自我保健能力。.遵醫囑用藥，熟悉藥物的劑量、用法和注意事項等。.指導患者根據自身情況適當活動，避免過度勞累，活動過程中注意休息。.改善機體營養情況，加強營養，提高蛋白及各種維生素攝入量。.預防上呼吸道感染。保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。三、護理評價.患者的呼吸頻率、幅度和節律正常，呼吸困難緩解，動脈血氣氧和情況好 轉。.患者掌握有效咳嗽、咳痰技術，呼吸道通暢。.患者焦慮緩解，無明顯體重減輕。.患者沒有發生與低氧血癥和高碳酸血癥相關的損害。.患者沒有發生呼吸機相關性肺炎。呼吸機相關性

6、肺炎（VAP）護理常規呼吸機相關性肺炎的診斷標準：.發熱（體溫38C）,無法用其他原因解釋。.外周血白細胞計數10X 109/L,或V4X 109/Lo.連續2次胸片顯示：新出現、進展性或持續存在的浸潤、實變、空洞。一、護理目標（一）患者口腔清潔，胃腸道無病原菌感染。（二）鎮靜藥使用正確。（三）有效防止深靜脈血栓的形成。（四）營養供給足夠。（五）濕化充分。（六）未受到外源性的感染。（七）患者配合治療，有效與醫護人員溝通。二、護理措施（-）減少及清除口腔及胃腸道病原菌感染.防止胃內容物返流機械通氣患者（禁忌證：如血流動力學不穩定、顱內壓 低、頸椎或骨盆不穩定等除外）應盡量取半坐臥位護理，即抬高床

7、頭30 45 ,可有效減少或避免返流與誤吸。.預防消化性潰瘍盡早行腸內營養，正確應用抗酸劑、H2-受體拮抗劑等藥 物，預防和治療應激性潰瘍所致消化道出血，降低VAP的發生率。. 口腔護理每日2-4次口腔護理，口腔護理時，至少兩人配合，一人固定導 管，同時沖洗；另一人負責擦拭及吸引，確保病人口腔被徹底清潔。.聲門下分泌物吸引適合于機械通氣時間超過三天的患者。每班至少一次進行 聲門下分泌物吸引。（二）正確使用鎮靜藥每日中斷鎮靜藥輸注直至病人清醒，縮短使用呼吸機的 時間。做好病人意外拔管的潛在風險評估及應急預案，防止導管移位。（三）深靜脈血栓形成（DVT）的預防每日定時按摩雙下肢腓腸肌，鼓勵或協助

8、患者床上適當活動，必要時正確及時使用防止DVT的藥物。（四）確保營養的供給腸道喂養時，盡量減少誤吸，采取半臥位。（五）持續氧濕化霧化吸入給予患者持續的濕化的氧氣吸入。吸入的氣體溫度 在3236。霧化器的液體適當。（六）切斷外源性傳播途徑.洗手，護理前后，特別是接觸呼吸道分泌物和護理氣管插管病人都要洗手。.防止切口的感染，對于氣管切開的患者，避免操作不當發生的感染。.給予吸痰時應使用一次性無菌吸痰管，嚴格無菌操作。.器械的消毒滅菌，纖支鏡檢查后并發的肺部感染發生率為%。部分與纖 支鏡消毒滅菌有關。（七）心理支持。使用呼吸機的患者因病情較重，往往有焦慮、恐懼、失望等 不良情緒的發生，應給予患者心理支持。三、護理評價（一）患者口腔清潔，胃腸道無病原菌感染。采取正確的臥位，未發生胃內容 物返流；正確使用預防消化性潰瘍藥物；可根據病人口腔情況選擇正確的口腔 護理藥物：正確操作進行聲門下分泌物的吸引。（二）鎮靜藥使