1、最新：腹腔鏡手術中閉孔神經損傷的防治（全文）婦科腹腔鏡手術中神經損傷一般是發生在廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結 清掃術中。在盆腔淋巴結清掃術中最容易損傷的是閉孔神經及腰大肌旁邊 的生殖股神經。由于閉孔神經分布廣泛，損傷后副作用較大。四川省腫瘤 醫院張國楠教授為大家講解了腹腔鏡手術中閉孔神經損傷的防治，張 教授講到：閉孔神經損傷的原因為直接手術損傷、過度牽拉傷、縫合傷、 牽拉器相關損傷等，一旦損傷最直接的是下肢運動障礙，肌力下降，感覺 障礙，肌肉萎縮等。預防閉孔神經損傷應做到：1、了解閉孔神經走向， 充分解剖暴露；2、防止盲目的電凝止血；3、操作防止粗暴；4、行腹腔 鏡下淋巴結清掃術后要檢查是否有閉

2、孔神經損傷，完全看到閉孔神經走向。 一般由于燒灼傷或局部損傷，患者很快康復（大腿其他肌肉功能代償，或 存在副閉孔神經）；疼痛病癥明顯者，可給予藥物治療（2%的利多卡因 3ml、鹽酸潑尼松龍50mg ,封閉治療）。完全離斷那么要行神經吻合術。婦產科在線根據張教授講課內容進行了整理，供大家學習參考。女性生殖器涉及的神經叢是腰叢、舐叢和腹下神經叢。婦科腹腔鏡手 術神經損傷一般是發生在廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術中。原來開 腹手術，神經不好精準識別，腹下神經都會受到不同程度的損傷，帶來膀 胱、直腸功能等的障礙。現在利用腹腔鏡的清晰放大作用，可以更加精準 的識別神經，從而實施保存神經的宮頸癌手術。在

3、盆腔淋巴結清掃術中最 容易損傷的是閉孔神經及腰大肌旁邊的生殖股神經。生殖股神經對患者生理功能影響小，只引起大腿內側1/3皮膚感覺障礙。由于閉孔神經分布廣 泛，從髓總靜脈交叉下方穿出，在切除該部位淋巴結時，如該部位閉孔神 經暴漏不清，加之由于器械的牽拉，使閉孔神經的走向發生改變，極易造 成損傷；另外，閉孔窩由于靜脈血管豐富，容易發生出血，有人形容為狼 窩”，出血時使用電凝止血，也容易造成神經損傷。閉孔神經損傷后的副 作用較大。閉孔神經損傷的原因主要為直接手術損傷、過度牽拉傷、縫合傷、牽 拉器相關損傷等，一旦損傷最直接的是下肢運動障礙，肌力下降，感覺障 礙，肌肉萎縮等。腰叢位于腰大肌的深部，由第十

4、二胸神經前支的一局部 及第1-3腰神經前支和第四腰神經的局部前支組成。閉孔神經是從腰叢發 出，由腰2-4的前支形成于腰大肌的實質中，出腰大肌側緣，入小骨盆, 行于髓內血管與輸尿管的外側。涉及手術最多的，就是盆側壁經過閉孔內 肌外表的閉孔神經跨越小骨盆處，閉孔動脈與靜脈與之伴行，器內動脈在 其內側。開腹手術清掃閉孔淋巴結時，因為可能會損傷靜脈叢，造成大出 血，一般閉孔神經下面的淋巴結不做清掃。在腹腔鏡手術時,由于腹腔鏡 有清晰的放大作用及超聲刀的電切電凝作用，現在閉孔淋巴結清掃得非常 干凈，這已經過子宮內膜癌幾個前瞻性臨床研究得到證實的。當初認為腹 腔鏡手術不能到達開腹手術的要求，其中一條就是懷

5、疑淋巴結數量切除不 足，這個問題在腹腔鏡手術中已經得到很好的解決，腹腔鏡下淋巴結切除 的范圍與數量甚至可以超過了開腹手術。因此，目前腹腔鏡下盆腔淋巴結 清掃術的技術已經非常成熟規范。同時，閉孔神經有分支支配股內側面及 后面，以及髓關節方面的感覺與運動等。閉孔神經支配的肌肉是既關節周圍的肌肉，一共21塊肌肉。閉孔神 經在出閉孔管時，分成前支與后支，前支主要支配長收肌、短收肌、股薄 肌、恥骨肌；后支主要支配閉孔外肌、大收肌、短收肌、膝關節。閉孔神 經的分支有：股薄肌支、長收肌支、短收肌支、大收肌支、閉孔外肌支、 膝關節支、骸關節支、馥關節支，與下肢的運動感覺密切相關。副閉孔神 經多見于高位型腰叢，

6、也要小心不要傷到。閉孔神經干內結構主要是在一 個神經內存在許多干支，神經干在盆腔的橫斷面分為前中后三段，前1/3 主要支配長收肌、短收肌。閉孔神經易損傷原因及體征：L舐髓關節被病變累及；2、大的卵巢 囊腫壓迫；3、閉孔疝疝囊壓迫；4、乙狀結腸癌累及左側閉孔神經；5、 蚓突發炎累及右側閉孔神經；6、妊娠期胎頭壓迫；7、恥骨上支骨折。手 術當中在看到閉孔神經前要充分暴露，切除閉孔淋巴結時應注意防止骼外 靜脈損傷，別離閉孔神經，完全切除閉孔淋巴結。由于無瘤原那么，最好不 要行一個一個的淋巴結挖除，主張要整塊切除淋巴結。由于牽拉，閉孔神 經走向發生偏移，器總靜脈分支處最容易損傷。閉孔神經損傷的原因為為

7、 暴露不清和牽拉粗暴用力。閉孔神經損傷的體征：1、大腿內側肌肉慢慢 萎縮；2、大腿內側感覺障礙，主要是腹股溝區及膝關節上3cm的區域; 3、運動障礙，最典型的是雙下肢不能交叉，骸關節內收無力。閉孔神經損傷后的治療：一般由于輕微燒灼傷或局部神經損傷，患者 多很快康復（大腿其他肌肉功能代償，或存在副閉孔神經）；疼痛病癥明 顯者，可給予藥物治療(2%的利多卡因3ml、鹽酸潑尼松龍50mg ,封 閉治療)。閉孔神經完全離斷者那么需要行神經吻合術。在手術當中發現神 經完全離斷，要除去神經斷端的燒灼壞死組織，清除掉碳化局部，再進行 吻合，大局部病人可以很好的恢復，也有局部患者的預后不良。術后應用 神經營養

8、藥物，病人的病癥會逐漸緩解，功能逐漸恢復。如術后患者神經 病癥經物理治療效果不好，應考慮閉孔神經粘連所致，可行神經松解術。 如果病人持續性疼痛，下肢運動功能喪失，可行腹腔鏡探查術。2012年 國外報道，左側閉孔神經斷裂后進行吻合，患者預后良好。2014年土耳其Muge Harma等通過移植腓腸神經成功修復子宮內 膜癌(FIGOII)術后患者閉孔神經損傷，該例熱損傷閉孔神經長度超過2cm , 無法行斷端吻合術，移植左腓腸神經3cm進行了吻合術。手術是治療閉 孔神經損傷的一局部，術后的支持治療也很重要：L臥床休息，禁止屈 骸屈膝；2、營養神經的藥物治療；3、大劑量地塞米松抑制神經水腫，減 輕神經痛，停止激素前要慢慢減量。掌握好手術指征，預防閉孔神經損傷：L 了解閉孔神經走向，充分 暴漏；2、防止盲目的電凝止血；3、操作防止粗暴；4、行腹腔鏡下淋巴 結清掃術后要檢查是否有閉孔神經損傷，需完全看到閉孔神經走向。腹腔 鏡手術并發癥的預防措施：1、嚴格選擇腹腔鏡手術適應證；2、提高手術 技術，進行正規的手術操作訓練；3、