1、病例討論中西醫4班1病歷摘要患者，男，55歲，因“反復腹脹痛40余天，加重3天”于2012年3月6日收入我院。患者入院前40天大量飲酒后出現腹脹、腹痛，進食后加重，伴盜汗，伴四肢乏力、惡心、納少，無惡寒、發熱、咳嗽咯痰等，在當地醫院診斷為“腸炎”，經治療后，惡心，納少好轉，仍腹脹。20天前腹脹腹痛加重，于當地醫院輸液“頭孢、青霉素類”4天后，腹脹緩解 2入院證見：腹脹、盜汗、納少、二便調。患者自發病以來體重下降約3kg.3天前癥狀加重，在當地醫院就診，行腹部彩超及CT提示：“肝硬化？腹水”我院門診腹部彩超：“肝實質回聲改變；腹水；前列腺增大伴鈣化灶”3既往史：既往體健，否認“高血壓”、“糖尿病

2、”、“心臟病”等慢性病史，否認“乙肝”、“結核”等傳染病史，無重大外傷及手術史，無輸血史，無食物藥物過敏史。預防接種史不詳。 個人史：出生于當地，未到外地久居，無疫區、疫水接觸史。20余年飲酒史，折合乙醇含量約120g/日，發病期仍飲酒；30余年吸煙史，20支/日。婚育史：適齡結婚，育有1子1女，子女及愛人均體健。家族史：否認家族類似病史及家族遺傳病史。 4體格檢查T:36.，：次分，：發育正常，營養中等，神志清楚，精神可，查體合作。全身皮膚無黃染，未見蜘蛛痣、肝掌，各淺表淋巴結未觸及。頭顱五官無畸形，鞏膜輕度黃染，眼瞼無蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直接間接對光反射靈敏，直徑約口唇無紫紺。頸軟，無

3、抵抗，頸靜脈充盈，頸動脈無異常搏動，甲狀腺不大，氣管居中。雙側胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙側呼吸音稍增粗。心前區無異常搏動，心界不大，心率次分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹微隆，腹軟，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，兩側腹部壓痛、臍周壓痛（左側較右側明顯）、無反跳痛、無肌緊張，肝脾未觸及，墨菲征陰性，麥氏點無壓痛，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音次分。外生殖器及肛門未查。脊柱生理彎曲存在，四肢關節無畸形，關節局部無紅、腫、熱、痛及功能障礙，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。神經系統查體：生理反射存在，病理反射未引出。 5輔助檢查 （.富順縣群康醫院）腹部彩超：肝大，實質回聲密集欠

4、均勻，肝內鈣灶，膽囊壁增厚，腹腔積液腹部：少量腸積氣 （.）富順縣人民醫院）多排螺旋：肝硬化？腹水，網膜，系膜密度增高。右側腎上腺多個結節影。性質？考慮轉移或其他？ （.瀘州醫學院附屬中醫院）腹部彩超：肝實質回聲改變；腹水；前列腺增大伴鈣化灶6思考思考.1.你的西醫診斷是什么?診斷依據?鑒別診斷？幻燈片 92.簡單講講發病機制、并發癥？幻燈片 103.如何預防？幻燈片 117望聞切診望診：神志清晰，精神可，目光有神，白睛無黃染，耳輪無淡白、紅腫、青黑，未見肌膚甲錯等，鼻端色為常色，未見鼻柱塌陷、鼻翼煽動等。口唇無紫紺，咽喉無紅腫或乳蛾，舌暗紅苔白厚膩。聞診：語聲無嘶啞，氣息均勻，無呻吟、譫語獨

5、語等異常。無咳嗽，咯痰。未聞及口臭、汗臭、身臭等。切診：虛里搏動應手。脈現：脈弦細。結合中西醫查體此屬中醫范疇何種證型？幻燈片 14如何進行辨證論治？幻燈片 158西醫診斷：酒精性肝硬化失代償鑒別診斷 ：“藥物性肝硬化”相鑒別，藥物性肝病初發癥狀可表現為發熱、皮疹、瘙癢等肝外表現，有長期服藥史，且可排除其他肝炎疾病 。診斷依據：結合查體與輔助檢查及發展狀況。返回9發病機制：長期過度飲酒,可史肝細胞反復發生脂肪變性,壞死和再生,最終導致肝纖維化和肝硬化.酒精性肝病在病理上表現為三部曲：酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化，且三者常有重疊存在。酒精性肝硬化發生機制有： 1.肝臟損傷2.免疫反應紊亂3

6、.膠原代謝紊亂及尬硬化形成并發癥： 一、肝性腦病 肝性腦病是最常見的死亡原因。 二、上消化道大量出血三、感染四、原發性肝癌五、肝腎綜合征 六、門靜脈血栓形成約10%結節性肝硬化可并發門靜脈 血栓形成回10預防措施1、選擇健康文明的生活方式。 2、控制飲酒量，盡量飲用低度酒或不含酒精的飲料 3、飲酒后要及時補充高蛋白、高纖維素飲食，尤其應補充維生素 B族、維生素 A 、 C、 K及葉酸等。 4、大量飲酒或長期飲酒者，應定期檢查肝功能。回11小知識回顧墨菲氏征（Murphy sign）患者在檢查時，醫生往往叫患者平臥，醫生站在患者右側，左手拇指放在膽囊部位，即右側腹直肌外緣與肋弓交接處（第9肋軟骨

7、尖），其余四指放在右胸前下方，叫患者做深呼吸動作，借肝臟下移之時，使發炎的膽囊與拇指接觸后，患者如感覺疼痛加劇而突然屏氣，即可診斷為墨菲氏征陽性.說明膽囊有急性炎癥。 McBurney 點，闌尾根部的體表投影，通常以臍與右側髂前上棘連線的中、外1 3交點為標志。 有時也以左、右骼前上棘連線的中、右13交點（Lanz點）表示。 麥氏點的壓痛及反跳痛是臨床上急性闌尾炎的重要體征。回12失代償期肝硬化，依據下列各點可作出臨床診斷：有病毒性肝炎、長期大量飲酒等可導致肝硬化的有關病史；有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現；肝功能試驗有血清白蛋白下降、血清膽紅素升高及凝血酶原時間延長等指標提示肝功能失代償；

8、B超或CT提示肝硬化以及內鏡發現食管胃底靜脈曲張 腹水是肝硬化失代償最突出的臨床表現！回13鼓脹系指肝病日久，肝脾腎功能失調，氣滯、血瘀、水停于腹中所導致的以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主要臨床表現的一種病證。 1、酒食不節：嗜酒過度，飲食不節，損傷脾胃，濕濁內蘊，清氣不升，濁氣不降，壅阻氣機，脾土壅滯則肝失條達，氣滯血瘀，水濕內停，氣血交阻而成鼓脹。 2、情志不遂：肝為藏血之臟，性喜條達，情志抑郁，肝失疏泄，氣機不利，則血行不暢，氣滯血瘀。肝氣橫逆犯脾，脾不健運，以致水濕內停，水濕氣血蘊結，日久累及腎臟，開闔不利，而成鼓脹。 3、血吸蟲感染：血吸蟲感染晚期內傷肝脾，脈絡瘀阻，氣機不暢，升降失常，氣血水瘀積腹中，而成鼓脹。 4、黃疸、積聚失治：日久濕熱傷脾，水濕內停，肝失條達，氣血凝滯，脈絡瘀阻，終至肝脾腎三臟俱病而成鼓脹。 回14中醫辨證論治患者中老年男性，起病急，病程短。以腹脹為主要臨床表現，素體一般，嗜酒，釀生濕熱，濕熱從寒化，水濕停聚中焦，困阻脾胃，脾胃運化失司，固見納少；清濁相混，壅阻氣機，水谷精微失于輸布，濕濁內聚，固見腹部鼓脹。舌暗紅苔白厚膩脈弦細均為水濕之征。本病病位在肝脾，病性以實為主。治法：溫陽散寒，健脾利水。 方藥