1、附件2江蘇省重點環境風險企業環境安全達標建設驗收申報表填表要求：1、企業要實事求是逐項認真填報此表，提供明確的自查綜合性結論，加蓋單章。不得提供虛假材料或數據；2、按責任制要求，填表人、審核人、批準人在此表上簽字；3、此表一式五份。填表人（簽字）：年月日審核人（簽字）：年月日批準人（簽字）：年月日企業名稱行業類別名稱企業環境風險等級較大一般企業法人及企業聯系人及地址企業環境安全達標建設情況企業（蓋章）：年月日二、縣（市、區）初審意見：（蓋章）：年月日附件3江蘇省重點環境風險企業環境安全現場意見表企業名稱行業類別名稱企業環境風險等級較大一般環境風險整治與防控主要及環境風險整治與防控聯系人及一、環

2、境安全基本要求考核驗收情況1、新改擴建工程項目環保三同時驗收情況全部通過環保“三同時”驗收部分通過環保“三同時”驗收沒有通過環保“三同時”驗收環保“三同時”存在：2、環保裝置與設施運行狀況連續正常運行間斷式正常運行不正常狀態運行故障狀態運行環保裝置與設施存在：3、污染物達標排放情況污染物全部達標排放污染物部分達標排放污染物沒有達標排放污染物達標排放存在：4、環境違法行為情況三年內無環境違法行為三年內有環境違法行為三年內環境違法行為是：5、環境突發事件情況三年發生對環境造成較大影響的突發事件三年內發生對環境造成較大影響的突發事件三年內環境突發事件是：6、安全標準化情況安全生產標準化獲取達標 安全

3、生產標準化未獲取達標達標級別安全生產標準化存在：7、安全生產事故情況三年發生事故或較大事故事故或較大事故或較大事故是：三年內發生過三年內發生的8、環境應急管理體系情況有健全的環境應急管理體系環境應急管理體系不健全 環境應急管理體系存在：9、環境主體責任情況環境安全主體責任明確，有健全的責任制體系環境安全主體責任不明確，沒有健全的責任制體系環境安全主體責任及責任制存在：10環境應急能力情況環境應急處置能力（環境應急處置能力（環境應急處置能力（、裝備、通訊、經費）滿足應急處置要求、裝備、通訊、經費）不滿足應急處置要求、裝備、通訊、經費）存在：二、環境安全具體要求考核驗收情況（一）企業安全生產保障1

4、、化工工藝、高危化工工藝、高危化工工藝、高危化工工藝、高危設施安全情況設施實現自動化安全 設施未實現自動化安全設施本質安全存在：2、危化品危化品危化品危化品危化品評估備案情況已按規定進行評估備案未按規定進行評估備案安全風險處于受控狀態安全風險尚未處于受控狀態危化品存在：3、安全生產隱患定期排查治理情況安全生產隱患定期排查治理 安全生產隱患未定期排查治理安全生產隱患治理費用得到 安全生產隱患治理費用未得到安全生產隱患排查治理存在：4、氣體泄漏探測防控情況在在在有害、易燃易爆有害、易燃易爆有害、易燃易爆區、使用場所、使用點設置氣體泄漏探測器區、使用場所、使用點未設置氣體泄漏探測器區、使用場所設置防

5、氣體泄漏設施存在：5、液體泄漏偵測防控情況設置罐區、圍堰等部位液體泄漏偵測器 未設置罐區、圍堰等部位液體泄漏偵測器罐區、圍堰等部位液體泄漏偵測防控存在：（二）企業環境風險防范措施1、企業環境風險分析評估情況全面分析、評估企業環境風險未全面分析、評估企業環境風險提出有針對性、可操作性環境風險防范措施未提出有針對性、可操作性環境風險防范措施環境風險分析、評估和防控存在：2、事故應急池容量情況事故應急池容量滿足應急事故水排入要求事故應急池容量滿足不了應急事故水排入要求事故應急池存在：3、溝和管連接和收集水體及泄漏物情況建有連接和收集消防水、初期雨水、泄漏物料等進入應急事故水池、清凈下水排放緩沖池、初

6、期雨水收集池的溝和管沒有建有連接和收集消防水、初期雨水、泄漏物料等進入應急事故水池、清凈下水排放緩沖池、初期雨水收集池的溝和管溝和管連接和收集水體及泄漏物存在：4、緩沖池設置情況清凈下水排水在排出廠區前設緩沖池 清凈下水排水在排出廠區前未設緩沖池緩沖池存在：5、初期污水收集池情況建有初期污水收集池沒有建初期污水收集池初期雨水收集池存在：6、生產廢水總排口關閉閥門情況生產廢水總排口處有關閉閥門生產廢水總排口處沒有關閉閥門生產廢水總排口處關閉閥門存在：7、雨水排口處設有關閉閥門情況雨水排口處設有關閉閥門 雨水排口處無關閉閥門雨水排口處關閉閥門存在：8、清下水排放切換閥門情況設有清下水排放切換閥門未

7、設清下水排放切換閥門清下水排放切換閥門存在：9、危化品危化品危化品危化品倉庫、場所情況在符合要求的倉庫、場所場所在不符合要求的倉庫、倉庫、場所存在：（三）企業環境應急管理制度1、環境應急管理機構情況企業設有明確的環境應急管理機構（部門） 企業未設有明確的環境應急管理機構（部門）企業環境應急管理機構（部門）存在：2、環境應急管理專（情況企業設有相應的環境應急管理專（企業未設有相應的環境應急管理專（相應的環境應急管理專（存在：3、第一企業第一企業第一企業第一應急管理履職情況親自負責環境應急管理工作 未親自負責環境應急管理工作在親自負責環境應急管理方面存在：4、應急管理制度建設情況企業已頒發了健全的

8、環境應急管理制度和責任制企業未頒發健全的環境應急管理制度和責任制企業在頒發健全的環境應急管理制度和責任制方面存在：5、突發環境事件應急預案情況企業頒發了突發環境事件應急預案企業未頒發突發環境事件應急預案突發環境事件應急預案存在：突發環境事件應急預案已備案突發環境事件應急預案未備案應急預案在備案方面存在：突發環境事件應急預案按要求已演練突發環境事件應急預案未進行演練應急預案演練存在：6、應急救援隊伍和裝備情況企業有應急救援隊伍和裝備 企業沒有應急救援隊伍和裝備企業在應急救援隊伍和裝備方面存在：7、相關應急培訓情況企業相關企業相關參加了環境應急培訓未參加環境應急培訓企業環境應急培訓存在：附件4江蘇省重點環境風險企業環境安全達標建設表企業名稱行業類別名稱企業環境風險等級較大一般企業法人及企業聯系人及地址現場意見：現場組組長（簽字）：年月日附件5江蘇省重點環境風險企業環境安全達標建設復核申請表企業名稱行業類別名稱企業環境風險等級較大一般企業法人及企業聯系人及地址一、企業環境安全達標建設情況企業（蓋章）： 年月日二、省轄市環保局意見及對該企業