1、口腔外科學(xué)淋巴結(jié)分區(qū)： I 頦下、下頜下 II 頸深上 III 頸深中 IV 頸深下 V 頸后三角 VI 頸前（前間隙）切取活組織檢查：表淺或有潰瘍的腫瘤 不宜采用浸潤麻醉 在腫瘤邊緣與正常組織交界處切0.51cm切除活組織檢查：皮膚黏膜完整，位于深部的小型腫瘤或淋巴結(jié) 邊界包括病變周圍一定的正常組織冰凍活組織檢查：明確腫瘤性質(zhì) 新鮮標(biāo)本，不應(yīng)固定口腔局麻的應(yīng)用解剖： 上頜神經(jīng)： 上牙槽后神經(jīng)：上頜7、8，6的腭根及遠(yuǎn)頰根，牙周膜，牙槽骨，頰側(cè)牙齦 上牙槽中神經(jīng)：上頜4、5，6的近頰根，牙周膜，牙槽骨，頰側(cè)牙齦 上牙槽前神經(jīng)：上頜1、2、3的牙根，牙周膜，牙槽骨，唇側(cè)牙齦 鼻腭神經(jīng)：上頜1、2

2、、3的腭側(cè)粘骨膜及牙齦 腭前神經(jīng)：上頜38的腭側(cè)粘骨膜及牙齦 下頜神經(jīng)： 頰長神經(jīng)：下頜58的頰側(cè)牙齦，頰部的皮膚和粘膜 舌神經(jīng)：下頜18舌側(cè)牙齦，口底，舌前2/3的粘膜 下牙槽神經(jīng)：下頜18的牙根，牙周膜，牙槽骨 頦神經(jīng)：下頜14的唇頰側(cè)牙齦及相應(yīng)的口腔前庭粘膜、下唇常用局麻藥：（特點(diǎn)、用途、用量）藥名普魯卡因布比卡因利多卡因阿替卡因丁卡因甲哌卡因類型酯類酰胺類酰胺類酰胺類酯類酰胺類用途浸潤、阻滯浸潤、阻滯表麻、阻滯、浸潤浸潤、阻滯表麻浸潤、阻滯維持時(shí)間1h6h2h3h2h一次最大劑量（mg）6.6/kg1.3/kg4.46.6/kg成人7mg/kg；4歲以上兒童5mg/kg；老年人為成人劑

3、量的一半4060成人6.6mg/kg；4歲以上兒童4.4mg/kg；老年人為成人劑量的一半優(yōu)點(diǎn)價(jià)格低廉，毒性和副作用小作用較利多卡因強(qiáng)，有較強(qiáng)的穿透性和彌散性，麻醉持續(xù)時(shí)間長，對(duì)循環(huán)和呼吸的影響較小，對(duì)組織無剌激性，有抗心律失常作用作用較普魯卡因強(qiáng)，有較強(qiáng)的穿透性和彌散性，有抗心律失常作用組織穿透性及擴(kuò)散性較強(qiáng)，局部止血作用明顯。穿透力強(qiáng)組織穿透性及擴(kuò)散性較強(qiáng)，具有微弱的血管收縮功能 缺點(diǎn)穿透性和彌散性差，有血管擴(kuò)張作用，發(fā)生過敏反應(yīng)機(jī)率大毒性較大毒性較大毒性較大，對(duì)心血管影響大毒性大、過敏反應(yīng)毒性較大 禁忌及慎用過敏者禁用，孕婦慎用慎用：12歲以下小兒慎用或匆用，肝腎功能減退、酸中毒、缺氧患

4、者以及孕婦 禁用：過敏者；阿-斯氏綜合征（急性心源性腦缺血綜合征；預(yù)激綜合征；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯慎用：孕婦禁用：過敏者；未控制的癲癇；卟啉病；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；4歲以下兒童。慎用：高血壓或糖尿病患者；運(yùn)動(dòng)員，可能引起興奮劑檢查尿檢結(jié)果陽性；孕婦 。禁忌：過敏者；3歲以下兒童；服用復(fù)方三環(huán)抗抑郁藥及進(jìn)行單胺氧化酶治療者 慎用：高血壓、心律失常、冠心病、風(fēng)濕性心臟病。孕婦及哺乳期婦女。 血管收縮劑在局麻藥中的作用：延緩吸收 降低毒性反應(yīng) 延長作用時(shí)間 減少注射部位出血含1:100000Ad的利多卡因，正常人最多20ml，心血管疾病：4ml浸潤麻醉： 骨膜上浸潤法：上頜及下頜前份牙體位：上頜與地面45

5、60，下頜與地面平行，醫(yī)生于患者右前方進(jìn)針點(diǎn)：擬麻醉牙唇側(cè)前庭溝避免骨膜分離：針頭觸抵骨面后退針0.2cm 牙周膜注射法：損傷小，適用于血友病和出血傾向的病人阻滯麻醉：（麻醉范圍、用途） 1、上頜神經(jīng)阻滯麻醉：翼腭管注射法：整個(gè)上頜神經(jīng)分支區(qū) 注射標(biāo)志：腭大孔，上頜第三磨牙腭側(cè)齦緣至腭中線弓形凹面連線的中點(diǎn) 腭側(cè)齦緣至腭中線連線中外1/3交界 進(jìn)針方法：對(duì)側(cè)斜刺入，再移至同側(cè)，再仔細(xì)探入翼腭管， 進(jìn)針角度：與上頜牙牙合面呈45 進(jìn)針方向：向上、后 上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉：高位埋伏上頜智齒，上頜結(jié)節(jié)手術(shù) 進(jìn)針點(diǎn)：上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)前庭溝 進(jìn)針方向：與牙長軸呈40，向上后內(nèi) 進(jìn)針方法：針尖沿上頜結(jié)

6、節(jié)弧形表面滑動(dòng)約2cm，不可刺過深，以免傷及翼靜脈叢 眶下神經(jīng)阻滯麻醉：上頜切牙、前磨牙拔除，牙槽突修整囊腫剜除，唇裂整復(fù) 口外注射法： 進(jìn)針點(diǎn)：眶下孔，眶下緣中點(diǎn)下方0.51cm 進(jìn)針方向：上、后、外 腭前神經(jīng)阻滯麻醉：上頜前磨牙、磨牙拔除，腭隆突、腭裂整復(fù) 涉及尖牙腭側(cè)，同時(shí)作鼻腭神經(jīng)麻醉注射標(biāo)志：腭大孔 注意：不可太靠后，可致惡心嘔吐 鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉：尖牙腭側(cè)連線前方的牙齦、腭側(cè)骨膜、牙槽突 表面標(biāo)志：腭前孔（切牙孔），左右尖牙連線與腭中線交點(diǎn) 進(jìn)針方法：自腭乳頭側(cè)緣刺入，將針擺正，與中切牙長軸平行 2、下頜神經(jīng)阻滯麻醉：面部疼痛的診斷注射標(biāo)志：卵圓孔，進(jìn)針點(diǎn)：顴弓下緣與下頜切跡中點(diǎn)

7、下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉：同側(cè)前磨至中切唇側(cè)軟組織、牙周膜、下唇、下頜骨 注射標(biāo)志：翼下頜皺襞，頰脂墊 進(jìn)針點(diǎn)：上下頜牙槽突中點(diǎn)線與翼下頜皺襞外側(cè)34mm的交點(diǎn) 進(jìn)針方法：對(duì)側(cè)口角，即第一、二前磨牙之間，與中線成45 影響下頜孔的解剖因素：下頜支愈寬，進(jìn)針應(yīng)加深 下頜骨弓愈寬，針筒往對(duì)側(cè)磨牙區(qū)移 下頜角角度愈大，進(jìn)針點(diǎn)上移 口外法：耳屏前至咬肌前緣與下頜骨下緣交點(diǎn)連線的中點(diǎn) 舌神經(jīng)阻滯麻醉：同側(cè)下頜舌側(cè)軟組織、舌前2/3 進(jìn)針點(diǎn)：下牙槽神經(jīng)前內(nèi)方1cm， 進(jìn)針方法：下牙槽神經(jīng)阻滯法后退1cm 頰神經(jīng)阻滯麻醉：同側(cè)下頜磨牙頰側(cè)軟組織 進(jìn)針點(diǎn)：翼下頜韌帶中點(diǎn)外側(cè)23cm 下頜磨牙牙合面水平與下頜支前緣交

8、界點(diǎn) 下牙槽、舌、頰神經(jīng)一次麻醉： 由前往后：頰、舌、下牙槽 進(jìn)針點(diǎn)：上頜第三磨牙牙合面下0.5cm，無牙頜的相當(dāng)于第三磨牙牙槽嵴下1.5cm 頦神經(jīng)、切牙神經(jīng)：（第一前磨、尖牙、切牙）唇頰側(cè)齦；牙髓、牙槽突、牙周膜 進(jìn)針點(diǎn)：頦孔，下頜第二磨牙根尖相應(yīng)口腔前庭溝，向前下內(nèi) 頸淺神經(jīng)：胸鎖乳突肌后緣頸外靜脈交叉點(diǎn)后下方 頸深神經(jīng)：頸2：下頜角水平 頸3：舌骨體水平 頸4：甲狀軟骨上緣局麻的并發(fā)癥：（原因、處理、預(yù)防）暈厥：原因：恐懼、饑餓、疲勞、全身健康較差、疼痛、體位不良 臨表：頭暈胸悶、臉色蒼白、冷汗無力、脈快而弱、血壓下降、惡心、呼吸困難 防治：做好術(shù)前檢查和思想工作，消除緊張 避免空腹時(shí)

9、進(jìn)行手術(shù) 一旦發(fā)生暈厥，立即停止注射 放平座椅，頭低位，松解衣領(lǐng)，保持呼吸通暢 氨水刺激呼吸，針刺人中，吸氧、補(bǔ)液過敏反應(yīng)：延遲反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、藥疹、過敏性紫癜、哮喘即刻反應(yīng)：類似中毒癥狀，驚厥、昏迷、呼吸心跳驟停原因：局麻藥（酯類：普魯卡因最常見）、血管收縮劑、其他添加劑防治：術(shù)前詢問過敏史，酯類過敏選用酰胺類，并先皮試 輕癥過敏：鈣劑、異丙嗪、糖皮質(zhì)激素肌注或靜注，吸氧 嚴(yán)重過敏：腎上腺素，吸氧 抽搐或驚厥：迅速靜注地西泮 呼吸心跳停止：心肺復(fù)蘇中毒：原因：藥量過大，注入血管臨表：興奮型：煩躁不安、多話、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗、血壓上升 抑制型：脈細(xì)速、血壓下降、神志不

10、清、呼吸心跳停止防治：了解局麻藥的毒性和最大用量 選用含適量腎上腺素的局麻藥，不宜過多 堅(jiān)持回抽無血，緩慢推注 老年、小兒、體質(zhì)衰弱及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者耐受力低，適當(dāng)控制藥量 一旦發(fā)生中毒反應(yīng)，立即停止注射 中毒輕微：平臥位，松解衣領(lǐng)，暢通呼吸，待麻藥分解后可自行緩解 嚴(yán)重者：給氧、補(bǔ)液、抗驚厥、應(yīng)用激素、升壓 與腎上腺素反應(yīng)、癔癥、心血管、腦血管意外鑒別： 腎上腺素反應(yīng)：頭暈頭痛、脈快有力、血壓升高 癔癥：暈厥、過敏樣癥狀，無陽性體征，反復(fù)發(fā)作史注射區(qū)疼痛：熱敷血腫：常見于上牙槽后神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉感染注射針這段暫時(shí)性面癱神經(jīng)損傷暫時(shí)性牙關(guān)緊閉：注入翼內(nèi)肌或咬肌內(nèi)暫時(shí)性復(fù)視或失明：誤入下牙

11、槽動(dòng)脈頸叢神經(jīng)阻滯麻醉并發(fā)癥：頸交感神經(jīng)綜合征、聲音嘶啞、全脊髓麻醉全麻的特點(diǎn)： 1、麻醉與手術(shù)互相干擾：手術(shù)部位鄰近呼吸道，與麻醉操作管理在同一個(gè)部位，一般麻醉器械裝置擺放盡量遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，方便術(shù)者操作，發(fā)生緊急情況時(shí)，手術(shù)應(yīng)服從麻醉處理，同時(shí)出現(xiàn)大出血和窒息時(shí)，應(yīng)同時(shí)手術(shù)止血和氣管插管 2、維持氣道：口腔頜面部炎性腫脹、腫瘤或肥胖等病理生理因素致上呼吸道狹窄、張口困難、頭后仰困難，增加了氣管插管困難，增加了麻醉中和蘇醒后危險(xiǎn)； 手術(shù)、麻醉、損傷、飽胃等，促使血液、分泌液倒流或在呼吸道積聚 病人意識(shí)喪失，肌肉松弛，舌根后墜，張口困難，不能保持呼吸通暢 氣道困難：發(fā)紺、脈搏氧飽和度低于90% 3

12、、小兒、老年人比例高：小兒生理解剖與成人有差別，先天性畸形常伴呼吸道慢性炎癥，術(shù)前需認(rèn)真檢查，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)麻醉時(shí)機(jī)，術(shù)前充分估計(jì)可能的并發(fā)癥 老年人器官功能減退，可能患心腦血管疾病，手術(shù)多為腫瘤根治性手術(shù)，時(shí)間長，麻醉中呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥常見，術(shù)前需發(fā)現(xiàn)和妥善治療原有疾病 4、手術(shù)失血多：口腔頜面部血管豐富，術(shù)前考慮是否需輸血，備血 5、麻醉恢復(fù)期呼吸道并發(fā)癥多：手術(shù)后局部腫脹，分泌物滯留，影響正常呼吸，麻醉后需心監(jiān)吸氧，及時(shí)吸痰，調(diào)整好體位和頭位，維持病人自主呼吸能力，估計(jì)術(shù)后呼吸功能明顯影響的預(yù)防性氣管切開全麻方法：吸入麻醉 靜脈麻醉 基礎(chǔ)麻醉 靜脈吸入復(fù)合麻醉 全憑靜脈復(fù)合麻醉全麻后

13、處理：維持氣道通暢：吸氧、清除異物、蘇醒藥、皮質(zhì)激素霧化吸入、氣管切開 注意觀察意識(shí)：阿片類受體拮抗藥、非特異性催醒藥 處理其他不良反應(yīng)：蘇醒期惡心嘔吐：鎮(zhèn)吐、吸氧、吸異物 錐體外系反應(yīng)：小劑量地西泮 低溫高熱 牙拔除術(shù)適應(yīng)癥：隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，口腔治療技術(shù)的提高，口腔微生物和藥物學(xué)的發(fā)展，口腔材料和口腔修復(fù)手段的不斷改進(jìn)，過去很多認(rèn)為應(yīng)拔除的患牙現(xiàn)已可以治療、修復(fù)并保留下來。牙體病損：如牙冠病損嚴(yán)重而牙根經(jīng)治療可用樁核、根帽等方式利用者應(yīng)盡力保留，若破壞嚴(yán)重不能用現(xiàn)有修復(fù)手段恢復(fù)者才考慮拔除。根尖周病：不能用根管治療、根尖切除等方法治愈者可拔除。牙周病：晚期，牙槽骨大部分吸收，牙不能取得穩(wěn)

14、定和功能時(shí)考慮拔除。牙外傷：冠折經(jīng)處理通常可保留，根尖1/3這段可經(jīng)治療后觀察，脫位或半脫位如牙體組織完整應(yīng)復(fù)位保留，根中1/3折斷一般為拔牙適應(yīng)癥。錯(cuò)位牙：影響美觀、功能、鄰牙，不能用正畸矯正者考慮拔除。額外牙：常造成錯(cuò)合畸形，常為拔牙適應(yīng)癥。埋伏牙、阻生牙：影響鄰牙者應(yīng)拔除。滯留乳牙：影響恒牙萌出者應(yīng)拔除。治療需要：因正畸、義齒修復(fù)、囊腫或良性腫瘤累及、惡性腫瘤放療前等治療需要時(shí)，拔牙適應(yīng)癥可適量放寬。病灶牙：引起頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎等的病灶牙為拔除適應(yīng)癥。骨折累及的牙：應(yīng)根據(jù)牙本身情況決定，盡可能保留。拔牙的禁忌癥：一、心臟病：近期心肌梗死病史者。近期心絞痛頻繁發(fā)作者。心功能III

15、IV級(jí)或有端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢水腫等癥狀。心臟病合并高血壓者，應(yīng)先治療其高血壓后拔牙。有三度或二度II型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征史者。二、高血壓：1、血壓高于180/100mmHg應(yīng)先控制后再拔牙。2、病人有頭痛頭暈癥狀3、血壓在既往最高水平4、近來血壓波動(dòng)大三、血液病：1、貧血：血紅蛋白在80g/L以上，血細(xì)胞比容在30%以上可拔牙，老年或動(dòng)脈硬化者應(yīng)保持在100g/L2、白細(xì)胞減少癥/粒缺：中性粒低于1109/L，避免拔牙；22.5109/L可拔牙3、白血病：急性白血病為拔牙禁忌癥4、惡性淋巴瘤：低度惡性者在專家合作下拔牙，高度惡性者拔牙慎重5、出血性疾病：急性型I

16、TP不可拔牙，血小板50109/L可拔牙，最好是100109 血友病補(bǔ)充凝血因子提高到30%可拔牙或小手術(shù)，60%可大手術(shù)四、糖尿病：空腹血糖控制在8.88mmol/L以下，胰島素治療者在早餐后12h五、甲亢：靜息脈搏100次/分，基礎(chǔ)代謝率20%，麻藥中勿加腎上腺素六、腎臟疾病：代償期可拔牙，避免使用使腎負(fù)擔(dān)加重的藥物七、肝炎：急性肝炎暫緩拔牙八、妊娠：懷孕第4、5、6個(gè)月拔牙較安全 前3個(gè)月易流產(chǎn) 后3個(gè)月易早產(chǎn) 麻藥中勿加腎上腺素九、月經(jīng)期：暫緩拔牙十、感染急性期：腐敗壞死性齦炎、急性傳染性口炎暫緩拔牙十一、惡性腫瘤：單純拔牙可能激惹腫瘤引起擴(kuò)散，視為禁忌，一般與腫瘤一同切除 放療前至少

17、710天拔牙；放療后35年不應(yīng)拔牙，可引起放射性骨壞死十二、長期抗凝藥物治療：停藥需在術(shù)前35天開始，術(shù)后密切觀察30min 肝素停藥五個(gè)半衰期后可解除，靜注6h后，皮下24h后可手術(shù) 不能停藥時(shí)，INR在1.52之間可考慮拔牙十三、長期腎上腺皮質(zhì)激素治療：術(shù)后20h左右是發(fā)生危象最危險(xiǎn)的時(shí)期 術(shù)前迅速加大皮質(zhì)激素用量十四、神經(jīng)精神疾患：使用全麻方可拔牙牙挺支點(diǎn)：牙槽中隔，脫位方向向牙合面遠(yuǎn)中暫緩拔除的指征：斷根短小（5mm以下） 根周組織無明顯病變，繼續(xù)取根創(chuàng)傷過大 可能引起神經(jīng)損傷、上頜竇穿孔等并發(fā)癥 全身狀況不良、耐受性差、手術(shù)復(fù)雜時(shí)間長者拔牙的基本步驟： 1、分離牙齦：目的是為安放牙鉗

18、提供空間，防止夾傷牙齦，避免拔牙連帶撕裂牙齦 2、挺松患牙：對(duì)牢固死髓牙、牙冠有大充填體、冠部破壞大的牙，先挺松一定程度 3、安放牙鉗：選擇適當(dāng)?shù)难楞Q，沿牙面插入分離好的齦間隙，推進(jìn)至頸部外形高點(diǎn)下，鉗喙與牙長軸平行，夾緊患牙，再次核對(duì)牙位 4、患牙脫位：搖動(dòng)：主要適用于扁根牙，先向彈性大、阻力小、牙槽骨薄的一側(cè)，沿唇（頰）舌（腭）方向的另一側(cè)搖動(dòng)，逐漸加大幅度，切忌適用暴力 扭轉(zhuǎn)：適用于圓錐形單根牙，上頜中切和尖牙，沿牙根縱軸反復(fù)旋轉(zhuǎn)，撕斷牙周膜，角度逐漸加大，彎根、扁根、多根牙不可用 牽引：最后步驟，與搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)結(jié)合，順勢(shì)力導(dǎo)沿阻力最小方向牽引出，切忌暴力 5、拔牙后的檢查及拔牙創(chuàng)處理：

19、牙根是否完整，數(shù)目是否正確 牙齦有無撕裂 牙槽骨有無折斷 探查拔牙窩，去除異物、炎性肉芽組織、根端小囊腫 將擴(kuò)大的牙槽窩用紗卷自唇頰和舌側(cè)用力壓迫復(fù)位 牙齦游離外翻的拉攏縫合 拔牙創(chuàng)表面讓病人咬緊紗布棉卷，30min后去除 出血傾向者，檢查無活動(dòng)性出血后即可 6、拔牙后注意事項(xiàng)：24h內(nèi)不可刷牙或漱口，當(dāng)日進(jìn)軟食，避免舔創(chuàng)口，保護(hù)血凝塊翻瓣去骨法： 1、切口：設(shè)計(jì)好切口位置、長度：切口位置保證瓣復(fù)位縫合后下方有骨支持瓣要有足夠大小 瓣的基底必須比游離緣大，確保血液供應(yīng) 下頜前磨牙區(qū)避免傷及頦神經(jīng) 下頜磨牙后區(qū)注意勿偏舌側(cè)，以免損傷舌神經(jīng) 上頜注意由腭大孔及切牙孔穿行的血管神經(jīng)束 常用切口：梯形

20、、角形、弧形 瓣的蒂要放在齦頰溝側(cè)，不要超過齦頰溝底 附加切口應(yīng)位于牙面近中或遠(yuǎn)中軸角，與齦緣呈45度 不應(yīng)在牙齦乳頭作縱切，避免破壞乳頭形態(tài)2、翻瓣：從兩切口相交處開始，先剝離附著齦，然后向移行溝推進(jìn) 骨膜分離器應(yīng)有良好的支點(diǎn)，貼骨面向前推動(dòng) 下頜前磨牙翻瓣注意避開頦神經(jīng)3、去骨：去骨量不宜過多，寬度達(dá)牙根整個(gè)寬度 良好的支點(diǎn)，防止滑脫 錘擊時(shí)先告知病人 敲擊方法為兩下：第一下輕，鑿進(jìn)入骨內(nèi)，第二下重，反復(fù)進(jìn)行至完成 敲擊下頜時(shí)，手托住下頜骨 使用鉆去骨，注意充分的局部冷卻 上頜避免損傷鼻底和上頜竇壁，下頜防止損傷下頜管和頦孔4、拔出牙根：拔出后去除銳利不規(guī)則的骨緣、骨突和過高的牙槽中隔 徹

21、底清理，沖洗創(chuàng)口進(jìn)入上頜竇的牙根取出法：多發(fā)生于上頜第一磨牙腭側(cè)根、第二磨牙近中頰根牙根進(jìn)入上頜竇可能出現(xiàn)的情況： 1、牙根完全進(jìn)入上頜竇。鼓氣陽性 2、竇底已穿破，牙根粘附于竇底粘膜上，鼓氣陽性 3、牙根移至竇底粘膜下方，未穿破粘膜取根方法：1、在頰側(cè)做一個(gè)較大的梯形瓣，近中切口應(yīng)考慮到作上頜竇前壁開窗的可能，應(yīng)留有向前上延伸的余地 2、去除頰側(cè)骨板至竇底水平 3、取腭根時(shí)去除牙槽中隔 4、若牙根未完全進(jìn)入竇內(nèi)，此時(shí)可直視下發(fā)現(xiàn)并取出 5、如在竇底水平未找到牙根，可向上去除竇前壁骨板，直至找到牙根，開窗盡量小 6、減小創(chuàng)傷，結(jié)合沖洗法：調(diào)整體位，使上牙牙合平面與地面平行，將沖洗器伸入竇腔，無

22、菌生理鹽水向遠(yuǎn)中用力沖向上頜竇上壁，使水流從上壁向后，再向前下流動(dòng)，經(jīng)擴(kuò)大的穿孔流入口腔，囑病人勿咽下，檢查沖洗物和創(chuàng)口穿孔附近，取出牙根 7、竇底穿孔擴(kuò)大者按上頜竇瘺處理，穿孔小與一般拔牙處理相同 8、術(shù)后抗生素和滴鼻劑，防止上頜竇感染下頜阻生第三磨牙拔除適應(yīng)癥： 1、反復(fù)引起冠周炎2、本身有齲壞，或引起第二磨牙齲壞3、第二磨牙與第三磨牙之間食物嵌塞4、因壓迫致第二磨牙牙根或遠(yuǎn)中骨吸收5、已引起牙源性囊腫或腫瘤6、正畸需要7、可能為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病誘因8、可疑某些原因不明的神經(jīng)痛病因、可疑病灶牙下頜阻生第三磨牙預(yù)防性拔除的目的： 1、預(yù)防第二磨牙牙周破壞2、預(yù)防齲病3、預(yù)防冠周炎4、預(yù)防鄰牙

23、牙根吸收5、預(yù)防牙源性囊腫及腫瘤6、預(yù)防發(fā)生疼痛7、預(yù)防牙列擁擠8、預(yù)防顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病下頜第三磨牙考慮保留： 1、正位萌出達(dá)鄰牙牙合平面，可與對(duì)牙合牙建立正常咬合關(guān)系2、第二磨牙已缺失或無法保留，下頜阻生智牙傾斜小于453、雖鄰牙齲壞，但因牙間骨質(zhì)吸收過多，拔除阻生智齒后鄰牙可能松動(dòng)4、完全埋伏于骨內(nèi)，無壓迫神經(jīng)引起疼痛癥狀5、根尖未形成，可移植與其它磨牙處6、第二磨牙拔除，第三磨牙根尖未形成，可前移代替第二磨牙7、810歲兒童第一恒磨牙齲壞無法保留，配合正畸，將第二、三磨牙調(diào)整過去下頜阻生第三磨牙的臨床分類： 根據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關(guān)系：（Pell&Gregory）1、I類：在下頜支前

24、緣和第二磨牙遠(yuǎn)中面之間有足夠間隙，能容納第三磨牙近遠(yuǎn)中徑2、II類：下頜支前緣和第二磨牙遠(yuǎn)中面之間間隙不大，不能容納第三磨牙近遠(yuǎn)中徑3、III類：阻生第三磨牙全部或大部分位于下頜支內(nèi) 根據(jù)牙在頜骨內(nèi)深度 1、高位阻生：牙的最高部位平行或高于牙弓牙合平面2、中位阻生：牙的最高部位低于牙合平面，但高于第二磨牙牙頸部3、低位阻生：牙的最高部位低于第二磨牙牙頸部，骨埋伏阻生 根據(jù)阻生智齒的長軸與第二磨牙長軸的關(guān)系： 1、垂直阻生2、水平阻生3、近中阻生4、遠(yuǎn)中阻生5、頰向阻生6、舌向阻生7、倒置阻生 根據(jù)在牙列中的位置： 1、頰側(cè)移位2、舌側(cè)移位3、正中位下頜阻生智齒拔除時(shí)阻力產(chǎn)生的部位： 1、冠部阻

25、力：軟組織阻力來自第三磨牙上方覆蓋的齦片切開、分離骨阻力來自包裹牙冠的骨組織，主要是牙冠外形高點(diǎn)以上去骨法、截冠、增隙2、根部阻力：來自牙根周圍的骨組織。是拔牙的主要阻力。牙根多、粗長、分叉大、根尖彎曲、肥大、根周骨質(zhì)致密或與牙根形成粘連，都是增大根部骨阻力的因素。可利用X線分析分根、去骨、增隙，多根牙可劈開、鉆磨分開，分別取出3、鄰牙阻力：第二磨牙在拔除智齒時(shí)產(chǎn)生的妨礙脫位運(yùn)動(dòng)的阻力，X片結(jié)合臨床觀察分析分冠、去骨上頜阻生第三磨牙的分類： 根據(jù)在頜骨內(nèi)的深度： 1、低位（Pell&Gregory A類）：阻生牙牙冠最低部與第二磨牙牙合面平行2、中位（Pell&Gregory B類）：阻生牙牙

26、冠最低部位在第二磨牙牙合面與頸部之間3、高位（Pell&Gregory C類）：阻生牙牙冠最低部位高于第二磨牙頸部或與之平行 根據(jù)阻生牙長軸與第二磨牙長軸之間的關(guān)系： 1、垂直阻生2、水平阻生3、近中阻生4、遠(yuǎn)中阻生5、倒置阻生6、頰向阻生7、舌向阻生 根據(jù)阻生牙與牙弓之間關(guān)系分類： 1、頰側(cè)錯(cuò)位2、舌側(cè)錯(cuò)位3、正中錯(cuò)位 根據(jù)阻生牙與上頜竇關(guān)系分類： 1、與竇底接近（SA）：阻生牙與上頜竇之間無骨質(zhì)或僅有一薄層組織2、不與竇底接近（NSA）：阻生牙與上頜竇之間有2mm以上的骨質(zhì)上頜阻生第三磨牙拔除適應(yīng)癥： 1、牙本身齲壞2、與鄰牙間有食物嵌塞3、無對(duì)牙合牙且下垂4、部分萌出，反復(fù)產(chǎn)生冠周炎5、

27、咬頰或摩擦頰粘膜6、有囊腫形成7、妨礙下頜冠突運(yùn)動(dòng)8、壓迫第二磨牙，產(chǎn)生齲壞或疼痛9、妨礙義齒制作與帶入上頜尖牙阻生原因： 1、乳尖牙位置改變、齲壞、早失等2、萌出的距離越長，偏離正常萌出軌道的可能性越大3、尖牙是前牙中最后萌出的4、硬腭前1/3粘骨膜瓣較致密，常起到阻礙萌出的作用5、其他牙已建立牙合關(guān)系的情況下，間隙多不足6、乳尖牙近遠(yuǎn)中徑較恒尖牙小上頜阻生尖牙分類：第I類：阻生尖牙位于腭側(cè)，可成水平位、垂直位、半垂直位第II類：阻生尖牙位于唇側(cè)，水平位、垂直位、半垂直位第III類：阻生尖牙位于腭及唇側(cè)第IV類：阻生尖牙位于牙槽突，多為垂直位，在側(cè)切牙與第一磨牙之間第V類：無牙頜之阻生尖牙拔

28、牙創(chuàng)的愈合：1、拔牙創(chuàng)出血和血凝塊形成：拔牙后牙槽窩內(nèi)出血，1530min后出血停止，形成血凝塊封閉創(chuàng)口，2h后凝結(jié)完全，此血塊有保護(hù)創(chuàng)口、防止感染、促進(jìn)創(chuàng)口正常愈合的功能。2、血塊機(jī)化、肉芽組織形成：拔牙后數(shù)小時(shí)，牙齦收縮，24h后，牙槽骨壁的成纖維細(xì)胞向血塊內(nèi)生長，來自鄰近血管的內(nèi)皮細(xì)胞增殖，形成血管芽，連成毛細(xì)血管網(wǎng)。約7天血塊始被肉芽組織所替代，牙槽突開始破骨性吸收。3、結(jié)締組織和上皮組織替代肉芽組織：拔牙后34天更成熟的結(jié)締組織開始替代肉芽組織，至20天左右基本完成，術(shù)后58天開始形成新骨，不成熟的纖維狀骨逐漸充填拔牙窩。牙槽突邊緣尖銳的骨吸收。拔牙后34天，上皮自牙齦緣開始向血凝塊

29、表面生長，但在2435天甚至更長時(shí)間后，上皮組織生長仍未完成。4、原始的纖維骨替代結(jié)締組織：大約38天后，拔牙窩的2/3被纖維樣骨質(zhì)充填，3個(gè)月后才能完全形成新骨。5、成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì)，牙槽突功能性改建：牙槽突的改建早在術(shù)后3天就開始了，與這5個(gè)階段同時(shí)交織進(jìn)行。40天后愈合區(qū)內(nèi)逐漸形成多層骨小梁一致的成熟骨，并有一層致密骨覆蓋。牙槽骨受功能性壓力后，骨小梁的數(shù)目和排列重建，36個(gè)月后重建基本完成，出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)。牙拔除術(shù)中并發(fā)癥及其處理： 1、暈厥2、牙根折斷：1、鉗喙安放位置不正確 2、拔牙鉗選擇不當(dāng) 3、牙冠有廣泛破壞 4、牙的脆性增加 5、牙根外形變異 6、牙根周圍骨質(zhì)因各種

30、原因過度致密 7、拔牙時(shí)用力不當(dāng)3、軟組織損傷：（1）牙齦損傷：多為撕裂傷 原因：安放牙鉗時(shí)，牙齦夾入；牙齦分離不徹底，隨牙拔除而撕裂；用牙挺時(shí)動(dòng)作幅度過大 防治：規(guī)范操作，安放牙鉗應(yīng)有插鉗動(dòng)作， 發(fā)現(xiàn)牙齦與患牙仍有粘連及時(shí)分離 動(dòng)作切忌暴力 已撕裂的牙齦復(fù)位縫合 （2）鄰近軟組織損傷：出血、腫脹、疼痛 原因：局麻狀態(tài)下，下唇感覺遲鈍，未發(fā)現(xiàn)被鉗柄夾住 術(shù)者注意力集中于鉗喙端而忽視鉗柄側(cè) 支點(diǎn)不牢、用力過大、保護(hù)不到位致器械滑脫，刺傷軟組織 粘骨膜瓣設(shè)計(jì)過小，術(shù)野暴露不充分，強(qiáng)行牽拉撕裂粘骨膜瓣 高速渦輪鉆，保護(hù)隔離不足，將軟組織纏卷損傷 防治：可靠的支點(diǎn)、有控制的力、穩(wěn)妥有效地保護(hù)、避免過度

31、牽拉 撕裂傷復(fù)位縫合 穿刺傷較深可不縫合，繼發(fā)感染時(shí)可經(jīng)此引流4、骨組織損傷：牙槽突骨折 下頜骨骨折5、鄰牙、對(duì)牙合牙損傷：以鄰牙作支點(diǎn)造成，注意左手保護(hù)位置6、神經(jīng)損傷：下牙槽神經(jīng)損傷：減輕水腫、減壓藥物（地塞米松、地巴唑），促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥（VitB1、B6、B12） 舌神經(jīng)損傷7、顳下頜關(guān)節(jié)損傷：開口過大，時(shí)間過長，術(shù)中固定托住下頜8、斷根移位：移入上頜竇 移入舌下間隙、下頜下間隙、咽旁間隙9、口腔上頜竇交通：檢查：鼓氣實(shí)驗(yàn)處理：小的穿孔（D2mm），按拔牙后常規(guī)處理，使牙槽窩內(nèi)形成高質(zhì)量的血凝塊，待其自然愈合。術(shù)后注意保護(hù)血凝塊，囑病人切忌鼻腔鼓氣、吸食飲料、吸煙，避免強(qiáng)力噴嚏，預(yù)防感染

32、 中等大小的穿孔（D26mm）,可按上述方法處理，將兩側(cè)牙齦拉攏縫合，進(jìn)一步保護(hù)血凝塊。使用滴鼻劑降低上頜竇炎發(fā)生，避免發(fā)生口腔上頜竇瘺。 交通口大于7mm，需用鄰位組織瓣關(guān)閉創(chuàng)口。將頰側(cè)牙槽突適當(dāng)降低后，利用頰側(cè)梯形組織瓣關(guān)閉。也可用腭側(cè)粘骨膜舌形瓣轉(zhuǎn)移封閉創(chuàng)口。關(guān)鍵是組織縫合區(qū)有足夠新鮮創(chuàng)面接觸，且下方有骨支持，必須做無張力縫合。拔牙后并發(fā)癥及防治： 1、拔牙后反應(yīng)性疼痛：分解產(chǎn)物、組織活化物質(zhì)刺激神經(jīng)末梢，盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)拔牙創(chuàng)內(nèi)血凝塊，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑。鑒別拔牙后反應(yīng)性痛與干槽癥： 反應(yīng)性痛：術(shù)后當(dāng)日即出現(xiàn)，拔牙創(chuàng)多正常，即使拔牙創(chuàng)空虛，也無腐臭，疼痛不嚴(yán)重，35天消失 干槽癥：

33、35日后出現(xiàn)疼痛，劇烈放射痛，拔牙創(chuàng)有腐臭，如不加處理，疼痛可持續(xù)達(dá)10余日 2、術(shù)后腫脹反應(yīng)：組織滲出物沿外斜線向前擴(kuò)散；翻瓣時(shí)創(chuàng)傷、瓣的切口過低、縫合過緊有關(guān)手術(shù)切口盡量不要越過移行溝底，縫合不要過緊，術(shù)后冷敷，加壓包扎，可使用腎上腺皮質(zhì)激素與局麻藥混合局部注射 3、術(shù)后開口困難：激惹顳肌深部肌腱，翼內(nèi)肌前部受創(chuàng)傷，反射性肌痙攣切口及翻瓣大小應(yīng)適度，盡量減輕磨牙后區(qū)的創(chuàng)傷，熱含漱、理療 4、拔牙后出血：原發(fā)性出血：拔牙后當(dāng)日，取出壓迫棉卷后，牙槽窩出血未止，仍有活動(dòng)性出血 繼發(fā)性出血：拔牙出血當(dāng)時(shí)已停止，以后因創(chuàng)口感染等其他原因引起的出血 原因：全身因素：術(shù)前對(duì)可能引起出血的疾病預(yù)防 局部

34、因素：牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織，軟組織撕裂，牙槽突骨折，牙槽內(nèi)小血管破裂，較大知名血管破裂，血塊保護(hù)不良而脫落 處理：首先了解病人全身情況，出血情況，估計(jì)出血量，測(cè)脈搏、血壓 出血量大或反復(fù)出血者：作血液相關(guān)檢查，局部檢查：見高于牙槽窩的松軟血凝塊，可見活動(dòng)性出血。麻醉下進(jìn)一步檢查：去除表面血塊，查找出血部位，判定出血原因有全身背景的出血，必要時(shí)可輸血、輸液殘余肉芽組織、軟組織撕裂：騷刮、縫合廣泛滲血：在拔牙窩內(nèi)置入碘仿海綿、止血紗布，加水平褥式縫合兩側(cè)牙齦，結(jié)合紗卷壓迫止血出血仍未止，明確出血來自牙槽內(nèi)者：長碘仿紗條自牙槽窩底緊密填塞，1周后取出，松散放入新碘條，保護(hù)創(chuàng)面，換藥至骨面有肉芽組

35、織生長拔牙后出血的病人處理后觀察30min，確認(rèn)無出血方可離開血液流入鄰近組織間隙中，出現(xiàn)瘀斑，常位于前頰部，間隙低位出現(xiàn)血腫，常位于咽峽前間隙。一般可不作處理，較大血腫使用抗菌藥物預(yù)防感染，理療促進(jìn)吸收。5、拔牙術(shù)后感染：牙片、骨片等異物及殘余肉芽組織 徹底騷刮沖洗，去除異物及炎性肉芽組織6、干槽癥： 原因：感染學(xué)說、創(chuàng)傷學(xué)說、解剖因素學(xué)說、纖維蛋白溶解學(xué)說診斷標(biāo)準(zhǔn)：拔牙23天后有劇烈疼痛，可向耳顳部、下頜區(qū)或頭頂部放射，一般鎮(zhèn)痛藥物不能止痛， 拔牙窩內(nèi)可空虛，或有腐敗變性的血凝塊，腐臭味強(qiáng)烈，為腐敗型干槽癥 拔牙窩內(nèi)空虛，沒有明顯腐敗物存在，為非腐敗型干槽癥 治療原則：徹底清創(chuàng)，隔離外界對(duì)

36、牙槽窩刺激，達(dá)到迅速止痛，緩解病人痛苦，促進(jìn)愈合 1、傳導(dǎo)阻滯麻醉，在完全無痛的情況下徹底清創(chuàng)：3%過氧化氫棉球擦拭去除腐敗壞死物質(zhì)，直至牙槽窩清潔，棉球干凈無臭味， 2、不要用刮匙反復(fù)騷刮牙槽骨壁，只有存在大塊腐敗壞死物時(shí)才用 3、生理鹽水沖洗牙槽窩 4、碘仿紗條（可加丁香油和2%丁卡因）填入拔牙創(chuàng)，松緊適度，縫合兩側(cè)牙齦 5、如無明顯疼痛，次日可不換藥 6、10天后去除碘條，此時(shí)牙槽窩雖空虛，但骨壁表面有一層肉芽組織覆蓋，牙槽窩待12個(gè)月后才能長滿結(jié)締組織 預(yù)防：在拔牙創(chuàng)內(nèi)填塞各類抗感染、保護(hù)血凝塊、減小拔牙創(chuàng)體積的物質(zhì)（碘仿海綿）7、皮下氣腫：氣體進(jìn)入翻開的瓣，高速渦輪機(jī)氣流噴射進(jìn)入組織

37、，術(shù)后病人漱口、咳嗽、鼓氣使氣體進(jìn)入創(chuàng)口 避免過大翻瓣，使用渦輪機(jī)時(shí)，應(yīng)使組織瓣敞開，術(shù)后囑病人避免做鼓氣等造成口腔壓力加大的動(dòng)作修復(fù)前外科：初期準(zhǔn)備手術(shù)：拔牙時(shí)或拔牙后修復(fù)前，矯正軟組織缺陷和骨組織缺陷 軟組織準(zhǔn)備手術(shù)：系帶矯正、瘢痕切除、高附著肌矯正、重新準(zhǔn)備牙槽突表面和新的軟組織覆蓋 硬組織準(zhǔn)備手術(shù)：牙槽突修整術(shù)、骨隆突修整術(shù) 二期準(zhǔn)備手術(shù)：矯正長期戴用義齒引起的牙槽突過度萎縮、瘢痕形成、牙槽突及覆蓋組織形態(tài)改變而發(fā)生的損傷 增生物切除、瘢痕切除、唇頰溝加深、牙槽突增高牙槽突修整術(shù)：拔牙后23個(gè)月先天性舌系帶異常矯正術(shù)：12歲為宜口腔上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)： 口腔上頜竇瘺：口腔上頜竇交通形成慢性

38、瘺管原因：拔牙術(shù)中牙根移位 修補(bǔ)口腔上頜竇交通后創(chuàng)口裂開 上頜囊腫術(shù)后 處理：控制感染：經(jīng)瘺口行上頜竇沖洗，給予滴鼻劑和抗生素 硝酸銀或三氯醋酸液燒灼瘺管上皮或器械削刮去除上皮，促使其自然愈合 仍不愈合：頰或腭側(cè)瓣關(guān)閉瘺口，轉(zhuǎn)移瓣縫合后下方應(yīng)有骨組織支持，無張力縫合口腔頜面部感染的特點(diǎn)： 1、口腔頜面部位于消化道與呼吸道的起端，通過口腔和鼻腔與外界相通，有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，以及這些部位的溫度、適度適宜于細(xì)菌的寄居、滋生于繁殖，常有大量微生物 2、顏面皮膚毛囊、汗腺、皮脂腺是細(xì)菌最常寄居的部位，這些部位受損傷、手術(shù)或全身抵抗力下降，易至內(nèi)源性、外源性感染 3、存在較多相互連通的潛在性筋膜間隙，含疏

39、松結(jié)締組織，感染易于蔓延 4、面部血液豐富，感染易愈合，感染表淺，易處理，但鼻唇部靜脈無瓣膜，危險(xiǎn)三角區(qū)內(nèi)感染易向顱內(nèi)擴(kuò)散 5、面部有豐富的淋巴結(jié)，可通過淋巴結(jié)引流，發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)炎 6、面部感染可通過頸深筋膜向頸部和縱膈擴(kuò)散，形成頸部和縱膈膿腫口腔頜面部感染的途徑： 1、牙源性：病原菌通過病變牙或牙周組織進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生感染，常見于齲病、牙周病、智齒冠周炎，牙源性途徑是頜面部感染的主要來源。 2、腺源性：面頸部淋巴結(jié)感染穿過淋巴結(jié)被膜向周圍擴(kuò)散，常繼發(fā)于口腔、上呼吸道感染 3、損傷性：繼發(fā)于損傷后發(fā)生的感染 4、血源性：機(jī)體其他部位的化膿性病灶通過血液循環(huán)引起口腔頜面部化膿性病變 5、醫(yī)源性：

40、醫(yī)務(wù)人員行局麻、手術(shù)、穿刺等操作未嚴(yán)格遵守?zé)o菌要求繼發(fā)的感染最常見感染菌：混合感染口腔頜面部感染的表現(xiàn)： 局部表現(xiàn)： 1、紅腫熱痛，功能障礙，引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛 2、累及咀嚼肌，張口受限 3、位于口底、舌根、咽旁，引起進(jìn)食、吞咽、言語、呼吸困難 4、腐敗壞死性蜂窩織炎，皮膚呈紫紅或灰白色，無彈性，凹陷性水腫，觸及捻發(fā)音 5、急性炎癥局限成膿腫，不同菌感染膿液形狀有差異， 金葡菌：黃色粘稠 鏈球菌：淡紅稀薄，有時(shí)溶血呈褐色 綠膿桿菌：翠綠稍粘稠，酸臭味 混合性：灰白或灰褐色，腐敗壞死臭味 6、慢性期單核細(xì)胞浸潤，局部形成較硬的炎性浸潤塊 7、膿腫自行破潰，形成竇（瘺）口 全身癥狀： 1、畏寒、發(fā)熱

41、、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退，尿量減少，舌質(zhì)紅，苔黃 2、化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞增高，中性粒比例上升，核左移 3、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、酸中毒，甚至伴肝腎功能障礙 4、嚴(yán)重感染伴敗血癥或膿毒血癥，可發(fā)生中毒性休克，全身反應(yīng)低下 5、慢性炎癥久治不愈、長期排膿，反復(fù)發(fā)作，伴持續(xù)低熱，全身衰弱、營養(yǎng)不良口腔頜面部的治療： 一、局部治療 1、保持局部清潔，減少局部活動(dòng)度 2、避免不良刺激，面部癤、癰嚴(yán)禁擠壓，以防擴(kuò)散 3、急性期局部外敷中草藥可散瘀、消腫、止痛，促進(jìn)炎癥局限，已有局限傾向，促進(jìn)炎癥消散，加速形成膿腫及排膿 二、手術(shù)治療 膿腫切開引流 切開引流的目的： 1、使膿液和腐敗壞死物迅速排出體外，以

42、達(dá)到消炎解毒的目的 2、解除局部疼痛、腫脹及張力，以防發(fā)生窒息 3、頜周間隙膿腫引流，以免并發(fā)邊緣性骨髓炎 4、預(yù)防感染向顱內(nèi)和胸腔擴(kuò)散或侵入血循環(huán)，并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、縱膈炎、菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥 切開引流的指征： 1、局部疼痛加重，并呈搏動(dòng)性跳痛，炎癥腫脹明顯，皮膚表面緊張、發(fā)紅、光亮，觸診有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫，或深部穿刺有膿液抽出 2、口腔頜面部急性化膿性炎癥，經(jīng)抗生素控制感染無效，同時(shí)出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀者3、兒童頜周蜂窩織炎（包括腐敗壞死性），如炎癥已累及多間隙，出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難者，早期切開減壓，能迅速緩解呼吸困難及防止炎癥繼續(xù)擴(kuò)散4、結(jié)核性淋巴結(jié)炎，經(jīng)

43、局部及全身抗結(jié)核治療無效，皮膚發(fā)紅已近自潰的寒性膿腫，必要時(shí)可切開引流 切開引流的要求： 1、為達(dá)到體位自然引流的目的，切口位置應(yīng)在膿腔低位，以使引流道短、通暢、容易維持 2、切口應(yīng)盡力選擇愈合后瘢痕隱蔽的位置，切口長度取決于膿腫部位的深淺與膿腔大小，以能保證引流通暢為準(zhǔn)則；一般首選經(jīng)口內(nèi)引流。顏面膿腫應(yīng)順皮紋方向切開，勿損傷重要神經(jīng)、血管、唾液腺導(dǎo)管等 3、一般切開至粘膜下或皮下即可，按膿腫位置用血管鉗直達(dá)膿腔后再用鈍分?jǐn)U大創(chuàng)口，避免在不同組織層中形成多處腔隙或通道，以減少感染擴(kuò)散，保證引流通暢 4、手術(shù)操作準(zhǔn)確輕柔，顏面危險(xiǎn)三角區(qū)膿腫切開后嚴(yán)禁擠壓，以防感染向顱內(nèi)擴(kuò)散 引流的建立：口內(nèi)：碘

44、仿紗條或橡皮片引流 口外：鹽水紗條或橡皮片、乳膠管 清除病灶：去除病灶牙，頜骨骨髓炎及早清除死骨 三、全身治療 原則：支持治療、維持水電解質(zhì)平衡、減輕中毒癥狀，有針對(duì)性的給予抗菌藥物臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則： 1、確定病原菌診斷，用藥前盡可能明確病原菌并進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn) 2、掌握可選藥物適應(yīng)癥、抗菌活性，避免無指征和指征不強(qiáng)的藥物 3、根據(jù)病人生理、病理、免疫狀態(tài)調(diào)整用藥劑量或選用藥物種類 4、一種抗菌藥可以控制的感染，不任意用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可用窄譜者不用廣譜 5、掌握適當(dāng)?shù)挠盟巹┝浚昧窟^大可造成藥物浪費(fèi)和毒性反應(yīng)，劑量不足可導(dǎo)致病情遷延或細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生 6、嚴(yán)格聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征，對(duì)病

45、情未明或病原菌尚未確定的嚴(yán)重感染，單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染或混合感染，如結(jié)核病等需長期用藥而細(xì)菌可產(chǎn)生耐藥性者，聯(lián)合用藥可獲得協(xié)同作用或至少可取得累加作用者，可根據(jù)作用機(jī)制、作用環(huán)節(jié)的異同選用兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用 7、恰當(dāng)?shù)恼莆疹A(yù)防性用藥方法，預(yù)防術(shù)后感染的術(shù)前外科用藥，大多在術(shù)前30min預(yù)防性給藥，選頭孢唑林或頭孢西丁，這樣血液濃度及局部組織濃度均較高，如手術(shù)超過4h，需再用以上藥物靜滴1次。外科圍手術(shù)期用藥，抗生素不得超過48h，不適當(dāng)?shù)念A(yù)防用藥可能引起耐藥菌的產(chǎn)生。口腔頜面部常有大量定植微生物，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥35天智牙冠周炎的擴(kuò)散途徑： 1、向磨牙后區(qū)擴(kuò)散，形成骨膜下膿腫，向外穿破，

46、在咬肌前緣與頰肌后緣間薄弱處發(fā)生皮下膿腫，穿破皮膚形成面頰瘺 2、炎癥沿下頜骨外斜線向前，在相當(dāng)于下頜第一磨牙頰側(cè)粘膜轉(zhuǎn)折處骨膜下形成膿腫或破潰成瘺3、炎癥沿下頜支外側(cè)或內(nèi)側(cè)向后，分別引起咬肌間隙、翼下頜間隙感染。4、也可導(dǎo)致頰間隙、下頜下間隙、口底間隙、咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫的發(fā)生智牙冠周炎的治療原則：急性期：消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流、增強(qiáng)全身抵抗力慢性期：若為不可能萌出的阻生牙盡早拔除1、局部沖洗：清除齦袋內(nèi)食物碎屑、壞死組織、膿液為主2、根據(jù)炎癥及全身反應(yīng)程度和有無其他并發(fā)癥，選擇抗菌藥物及全身支持療法3、有膿腫則切開引流，置引流條4、冠周齦瓣切除術(shù)：對(duì)有足夠萌出位置且牙位正常的智牙5

47、、下頜智牙拔除術(shù)：牙位不正、無足夠萌出位置、相對(duì)上頜第三磨牙牙位不正或已拔除者，為避免冠周炎復(fù)發(fā)6、伴頰瘺者，切除瘺道，刮盡肉芽，縫合瘺口不會(huì)引起張口受限：舌下感染眶下間隙： 來源：上頜尖牙 切口：口內(nèi)：上頜尖牙及前磨牙唇側(cè)口腔前庭粘膜轉(zhuǎn)折處 表現(xiàn)：發(fā)紅，眼瞼水腫，瞼裂變窄，鼻唇溝消失頰間隙： 來源：上下頜磨牙根尖膿腫或牙槽膿腫 切口：下頜骨下緣下12cm，平行 表現(xiàn)：腫脹顳間隙： 來源：咬肌、翼下頜、顳下、頰間隙感染擴(kuò)散；耳源性感染；顳部感染 切口：淺部：顳部發(fā)際內(nèi)，單個(gè) 深部：與顳肌纖維方向一致，兩個(gè)以上 疑顳骨骨髓炎：沿顳肌附著弧形切口，翻起顳肌 多間隙感染：下頜下區(qū)上下貫通式引流 表現(xiàn)

48、：顳部腫脹，凹陷性水腫，壓痛、咀嚼痛，張口受限咬肌間隙： 來源：下頜智齒冠周炎，下頜磨牙 切口：下頜支后緣，繞下頜角，下頜下緣2cm 表現(xiàn)：下頜支及下頜角為中心，咬肌區(qū)腫脹、變硬、壓痛，伴張口受限，凹陷性水腫，易發(fā)展為邊緣性骨髓炎翼下頜間隙： 來源：下頜智齒冠周炎，下頜磨牙 切口：口內(nèi)：翼下頜皺襞稍外側(cè)，縱行（少用） 口外：下頜角下緣，類似咬肌 表現(xiàn)：牙痛史，張口受限，咀嚼、吞咽痛，翼下頜皺襞水腫，下頜支后緣腫脹、深壓痛舌下間隙： 來源：下頜牙、口底粘膜、舌下腺、下頜下腺導(dǎo)管 切口：口底腫脹最明顯區(qū)，與下頜體平行 表現(xiàn)：口底腫脹，粘膜充血，舌體擠壓抬高，推向健側(cè)，運(yùn)動(dòng)受限，言語、進(jìn)食、吞咽疼痛

49、，感染向后分?jǐn)U散，張口受限咽旁間隙： 來源：下頜智齒冠周炎，腭扁桃體 切口：口內(nèi)：翼下頜皺襞稍內(nèi)側(cè)，縱行（多用） 口外：下頜角為中心，下頜骨下緣2cm，弧形切口 表現(xiàn)：咽側(cè)壁紅腫，腭扁桃體突出，腭垂推向健側(cè)，吞咽疼痛，張口受限 特點(diǎn)：疏松結(jié)締組織、血管豐富，可引起致死性全身膿毒菌血癥 可向下蔓延引起縱膈膿腫下頜下間隙： 來源：下頜智齒冠周炎、下頜后牙、下頜下淋巴結(jié) 切口：下頜骨體下緣2cm，平行，分開淋巴結(jié)包膜 表現(xiàn)：下頜下淋巴結(jié)炎，下頜下區(qū)豐滿，腫脹，皮膚緊張，壓痛，凹陷性水腫頦下間隙： 來源：淋巴結(jié)炎 切口：頦下腫脹最突出處，橫行化膿性口底蜂窩織炎：金葡菌路德維希咽峽炎：厭氧菌或腐敗壞死性

50、細(xì)菌化膿性骨髓炎易發(fā)生在下頜骨的原因： 上頜骨：有竇腔，骨組織疏松，骨板薄，血管豐富，側(cè)支循環(huán)多，有感染時(shí)易穿破骨壁向低位的口腔引流，骨營養(yǎng)障礙及骨組織壞死機(jī)會(huì)少，死骨形成區(qū)域小，不易發(fā)展成彌散性骨髓炎 下頜骨：骨外板厚、致密，單一血管供應(yīng)，側(cè)枝循環(huán)少，炎癥發(fā)生時(shí)不易穿破引流，血管栓塞后可造成大塊骨組織營養(yǎng)障礙致死骨形成化膿性頜骨骨髓炎： 主要在下頜骨，嬰幼兒上頜骨多見 主要是金葡菌 牙源性感染最常見，嬰幼兒是血源性感染中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別診斷： 中央性頜骨骨髓炎 邊緣性頜骨骨髓炎感染來源：以齲病繼發(fā)病、牙周膜炎、根尖周炎為主 以下頜智牙冠周炎為主感染途徑：先破壞骨髓，后破

51、壞骨密質(zhì)，再形成骨膜下 先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎， 膿腫或蜂窩織炎，病變可累及松質(zhì)骨與密質(zhì)骨 主要破壞密質(zhì)骨，很少破壞松質(zhì)骨臨床表現(xiàn)：可以是局限的，但以彌漫型較多 多為局限的，彌漫型較少累及的牙：多數(shù)松動(dòng)，牙周有明顯的炎癥 病源牙多無明顯炎癥或松動(dòng)病變部位：下頜體，也可波及下頜支 下頜角及下頜支，很少波及下頜體慢性期X線：所見病變明顯，可以有大塊死骨形成， 所見系皮質(zhì)骨疏松脫鈣或骨質(zhì)增 周圍骨質(zhì)分界清楚或伴有病理性骨折 生硬化，或有小死骨塊，與周圍骨 質(zhì)物明顯分界放射性骨髓炎的臨床表現(xiàn)： 1、初期：持續(xù)性針刺樣劇痛2、放療引起粘膜或皮膚破潰，致牙槽突、頜骨骨面外露，呈黑褐色，3、繼發(fā)感染后在

52、露出骨面的部位長期溢膿，久治不愈4、病變發(fā)生于下頜支部，肌萎縮及纖維化出現(xiàn)明顯牙關(guān)禁閉5、放療后頜骨破骨、成骨細(xì)胞功能低下，死骨分離速度慢，死骨與正常骨界限不清6、口腔及頜面部軟組織局部血運(yùn)障礙，易因感染而壞死，形成口腔和面頰部久治不愈的潰瘍或洞穿缺損畸形7、病人慢性消耗性衰竭，消瘦、貧血放射性骨壞死的預(yù)防： 1、關(guān)鍵在于根據(jù)腫瘤對(duì)放療的敏感度確定選擇指征，正確掌握劑量，合理安排治療2、放療前準(zhǔn)備：牙周潔治 病灶牙：齲壞、牙周炎，能保留的先治療，無法治愈的拔除 取出金屬義齒，在放療結(jié)束后再過一段時(shí)間后再佩戴，避免黏膜損傷3、放療過程中：口腔潰瘍：局部涂抗生素，加強(qiáng)口腔護(hù)理 局部應(yīng)用氟化物預(yù)防放

53、射后繼發(fā)齲 非照射區(qū)用屏障隔離保護(hù)4、放療后發(fā)生牙源性炎癥：必須進(jìn)行手術(shù)或拔牙，盡量減少手術(shù)損傷，術(shù)前、術(shù)后使用有效地抗生素，此時(shí)的處理已經(jīng)很難避免不發(fā)生感染，放療前牙處理比較重要5、腫瘤“精確”放療：使腫瘤得到更準(zhǔn)確的照射，避開或減少對(duì)正常組織的損傷面頸部淋巴結(jié)炎感染來源：牙源性口腔感染最多見 面部皮膚損傷、癤、癰 小兒大多由上呼吸道感染及扁桃體炎引起癤：單一毛囊及其附件的化膿性炎癥癰：相鄰多數(shù)毛囊及其附件同時(shí)發(fā)生的化膿性炎癥癤、癰主要病原菌：金葡菌癰：好發(fā)于上唇、男性多于女性并發(fā)癥：危險(xiǎn)三角區(qū)，海綿竇血栓性靜脈炎 腦膜炎、腦膿腫，菌血癥、毒血癥，高熱，中毒性休克治療：局部治療宜保守，避免擠

54、壓、損傷腫瘤組織來源： 良性：牙源性、上皮源性多見 惡性：上皮來源最多，鱗狀上皮細(xì)胞癌最常見腫瘤發(fā)生因素：口腔癌：維生素A、B、E，檳榔 唇癌：吸煙 骨肉瘤：損傷史 皮膚癌：煤焦油、紫外線 HPV：人口腔黏膜鱗癌 EB：Burkitt淋巴瘤 良性腫瘤的臨床表現(xiàn)： 1、生長緩慢2、生長方式大多為膨脹性生長，擠開和壓迫鄰近組織3、外表形態(tài)多為球形；如鄰近有堅(jiān)實(shí)組織，腫瘤可因受壓而呈扁圓形或橢圓形；受纖維條束的阻止，腫瘤可呈分葉狀。4、有包膜，與周圍組織分解清楚，一般多能移動(dòng)5、除骨腫瘤性質(zhì)較硬外，一般質(zhì)地中等，如有液化、壞死則軟6、一般無自覺癥狀，壓迫神經(jīng)感覺疼痛7、不發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的臨床表

55、現(xiàn)： 1、初起局限于黏膜內(nèi)或表層之中，稱原位癌2、一般無包膜，邊界不清，腫塊固定，與周圍組織粘連而不能移動(dòng)3、口腔癌臨床上可表現(xiàn)為潰瘍型、外生型、浸潤型： 潰瘍型：發(fā)生于皮膚或粘膜淺部，表面壞死脫落向周圍擴(kuò)展，火山口狀 外生型：迅速向表面增生，菜花樣，常合并感染、壞死 浸潤型：發(fā)展較快，早期向深部與周圍組織生長，侵入黏膜下層和肌層，捫及不移動(dòng)的硬塊4、生長快，帶有較大破壞性，常發(fā)生表面壞死，潰爛出血，有惡臭、疼痛5、破壞鄰近器官發(fā)生功能障礙6、形成局部（區(qū)域性）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7、晚期出現(xiàn)消瘦、貧血、機(jī)體衰竭等惡病質(zhì)良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別： 良性腫瘤 惡性腫瘤發(fā)病年齡： 可發(fā)生于任何年齡 癌多見于

56、老年人，肉瘤多見于青壯年生長速度： 一般慢 一般快生長方式： 膨脹性生長 浸潤性生長與周圍組織 有包膜，不侵犯周圍組織， 侵犯、破壞周圍組織，關(guān)系： 界限較清，可移動(dòng) 界限不清，活動(dòng)受限癥狀： 一般無癥狀 常有局部疼痛、麻木，頭痛， 張口受限，面癱，出血等轉(zhuǎn)移： 無 常發(fā)生轉(zhuǎn)移對(duì)機(jī)體影響： 一般對(duì)機(jī)體無影響，如生長在要害部位 對(duì)機(jī)體影響大，常因迅速發(fā)展 或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，也可危及生命 轉(zhuǎn)移和侵及重要臟器、惡病質(zhì)而死亡組織學(xué)結(jié)構(gòu)：細(xì)胞分化良好，形態(tài)結(jié)構(gòu)與正常相似 細(xì)胞分化差，形態(tài)結(jié)構(gòu)異型性，異常核分裂口腔組織來源： 牙源性、上皮源性多 上皮源性多口腔好發(fā)部位：牙齦、黏膜、頜骨、顏面部 舌癌、頰粘膜

57、癌、牙齦癌、腭癌、上頜竇癌X線：腫瘤性質(zhì)及侵犯范圍數(shù)字減影血管造影（DSA）：血管瘤計(jì)算機(jī)體層掃描CT：軟組織結(jié)構(gòu)磁共振成像MRI：軟組織、血管，不用造影劑，無電離輻射超聲體層：囊性腫瘤、軟組織腫瘤、原發(fā)于腮腺、下頜下腺頸部的腫瘤放射性核素檢查：靈敏度、分辨率提高，掃描時(shí)間短，甲狀腺癌：113I或125I，頜骨惡性腫瘤：99mTc正電子發(fā)射型斷層掃描（PET）：腫瘤有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移穿刺：囊腫：液體，含膽固醇晶體 血管畸形：血液 囊性淋巴管畸形：淋巴液 深部腫瘤：6號(hào)針頭，細(xì)針吸取活檢腫瘤標(biāo)志物：惡性腫瘤：血沉加速、黏蛋白增高晚期骨肉瘤：血清堿性磷酸酶增高多發(fā)性漿細(xì)胞肉瘤：血漿球蛋白增高，尿內(nèi)見凝溶

58、蛋白（本-周蛋白）惡性黑色素瘤全身轉(zhuǎn)移：尿黑色素實(shí)驗(yàn)陽性無瘤操作原則： 1、保證切除手術(shù)在正常組織內(nèi)進(jìn)行，安全邊界：病灶邊緣外1.5cm2、避免切破腫瘤，污染手術(shù)野3、防止擠壓瘤體，以免播散4、應(yīng)行整體切除，不宜分塊挖出5、對(duì)腫瘤外露部分應(yīng)以紗布覆蓋、縫包6、表面有潰瘍者，可采用電灼或化學(xué)藥物處理，避免手術(shù)過程中污染種植7、縫合前應(yīng)大量低滲鹽水及化學(xué)藥物沖洗濕敷8、創(chuàng)口縫合時(shí)必須更換手套及器械9、為了防止腫瘤擴(kuò)散，還可采用電刀10、于術(shù)中術(shù)后應(yīng)用靜脈或區(qū)域性動(dòng)脈注射化療放療敏感：惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤文肉瘤放療中度敏感：鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌放療不敏感：骨肉瘤、纖維肉

59、瘤、肌肉瘤、腺瘤、脂肪肉瘤、惡性黑色素瘤精確放療：腫瘤區(qū)接受的照射劑量最大，正常組織接受的照射劑量最小，腫瘤區(qū)的定位和照射區(qū)最準(zhǔn)確，劑量分布最均勻，即高精度、高劑量、高療效、低損傷。常用化療藥物及其機(jī)理：1、細(xì)胞毒素類（烷化劑）：氮芥（HN2）、環(huán)磷酰胺（CTX）2、抗代謝類：甲氨喋呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）3、抗生素類：博萊霉素、平陽霉素、啊霉素4、激素類：腎上腺皮質(zhì)激素5、植物類：長春新堿（VCR）、紫杉醇6、其他：順鉑、羥基脲、甲基芐肼序貫療法：較晚期惡性腫瘤，先用大劑量周期非特意性藥，再用周期特異性沖擊療法：間隔3周以上，年老體弱者慎用，在有解毒藥的條件下中劑量脈沖治療：每周1

60、2次，多用周期特異性藥，不用特定解毒藥化療的不良反應(yīng)：骨髓抑制：白細(xì)胞3109/L，血小板80109/L，停藥，用升白藥 消化道反應(yīng)低溫治療：良心腫瘤，血管瘤、脈管畸形、粘液囊腫 口腔黏膜惡性黑色素瘤原發(fā)病灶的首選 癌前病損激光：淺表病損，血管瘤綜合序列治療：1、任何一種治療都是有長有短的，為了提高腫瘤的治療效果，對(duì)晚期腫瘤目前多傾向于綜合治療，可以取長補(bǔ)短，獲得最好的效果，2、內(nèi)容：以手術(shù)為主，手術(shù)加放化療三聯(lián)療法。3、針對(duì)不同性質(zhì)的腫瘤和發(fā)展的不同階段，有計(jì)劃、合理的利用現(xiàn)有治療手段，因人而異地制定一個(gè)合理的個(gè)體化方案4、特點(diǎn)是個(gè)體的、綜合的、治療方法排列有序的。癌癥的三級(jí)預(yù)防：1、I級(jí)預(yù)