1、小兒腹瀉 第1頁，共40頁。一、概 述定義嬰幼兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的臨床綜合征，重者可引起水和電解質紊亂。是嬰幼兒最常見疾病之一發病年齡以6個月2歲多見，1歲以內約占半數。一年四季均可發病，但夏秋季發病率最高。第2頁，共40頁。病因（一）易感因素1.嬰幼兒消化系統發育不成熟胃酸和消化酶分泌不足，消化酶活性低，對食物質和量變化的耐受性差2.生長發育快對營養物質的需求較多，消化道負擔較重3.機體防御功能差 嬰兒血液中免疫球蛋白、胃腸道SIgA及胃內酸度均較低，對感染的防御能力差。 4.人工喂養人工喂養的食物和食具易受感染，家畜乳中含有的抗腸道感

2、染的成分在加熱過程中破壞。5.腸道菌群失調新生兒出生后尚未建立正常腸道菌群，或因使用抗生素等導致腸道菌群失調，使正常菌群作用喪失第3頁，共40頁。(二)、感染因素 一. 腸道內感染 可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起，尤以病毒和細菌多見 1. 病毒感染 寒冷季節的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起 輪狀病毒（最常見） 星狀病毒 杯狀病毒 腸道病毒 ( 科薩奇病毒 ?？刹《?腸道腺病毒） 2. 細菌感染 以致腹瀉大腸埃希菌為主，包括致病性大腸埃希菌 （EPEC），產毒性大腸埃希菌（ETEC），侵染型大腸埃希菌（EIEC），出血型大腸埃希菌（EGEC）和黏附-集聚型大腸埃希菌（EAEC） 五大組。其次是

3、空腸彎曲菌和耶爾森菌等。 3. 真菌感染 以白色念球菌多見，其次是曲菌和毛霉菌。 4. 寄生蟲感染 常見的藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。第4頁，共40頁。二.腸道外感染 因發熱及病原體毒素作用使消化功能紊亂，或腸道外感染的病原體（主要是病毒）同時感染腸道，故當患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道、及皮膚感染時可伴有腹瀉。第5頁，共40頁。(三)、非感染因素1.飲食因素（1）食餌性因素 如喂養不定時、食物質和量不適宜（過早喂淀粉和脂肪食物）。給予高果糖或山梨醇的果汁（滲透性腹瀉）。給予腸道刺激物或如調料或富含纖維素的食物。（2）過敏因素 大豆（豆漿）或牛奶及某些成分過敏或不耐受。（3）其他

4、因素 雙糖酶缺乏，乳糖酶的活力降低，腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉 2.氣候因素 氣候突然變冷、腹部受涼致腸蠕動增加，天氣過熱消化液分泌減少或口渴又吃奶過多第6頁，共40頁。三、發病機制導致腹瀉的發生的機制包括：腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質（滲透性腹瀉）、腸腔內電解質分泌過多（分泌性腹瀉）、炎癥所致的液體大量滲出（滲出性腹瀉）及腸道運動功能異常（腸道功能異常性腹瀉）等。但臨床上不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是多種機制共同作用的結果。第7頁，共40頁。三、發病機制一.感染性腹瀉 大多數病原微生物通過污染的食物、水，或通過污染的手、玩具及日用品或帶菌者傳播進入消化道。當集體的防

5、御功能下降、大量微生物侵襲并產生毒力時可引起腹瀉1.病毒性腸炎 2.細菌性腸炎 腸毒素性腸炎 侵襲性腸炎二.非感染性腹瀉 主要由飲食不當引起。第8頁，共40頁。病毒性腸炎雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙 1分子乳糖 6分子乳酸 葡萄糖鈉轉運吸收障礙 糖、脂肪吸收減少 黏膜受累，絨毛被破壞 絨毛縮短 微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細胞上復制滲透壓增加病毒性腸炎第9頁，共40頁。腸毒性腸炎腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒素LT抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結腸吸收限度大量水樣腹瀉產毒性

6、大腸桿菌附著到小腸黏膜上進行繁殖 激活 激活 腺苷酸環化酶 鳥苷酸環化酶 ATP cAMP GTP cGMP cAMP cAMP 腸毒素性腸炎第10頁，共40頁。侵襲性腸炎炎癥改變（充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍）腹瀉便中大量紅、白細胞嚴重中毒癥狀侵襲性細菌附著在腸粘膜侵襲和繁殖 水和電解質不能完全吸收 附著在腸粘膜侵襲和繁殖 侵襲性腸炎第11頁，共40頁。非感染性腹瀉腸蠕動增強中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質紊亂腸道下部細菌上移并繁殖內源性感染短鏈有機酸胺類腸腔內滲透壓增高 毒素進入血循環 食物發酵腐敗食物質和量不當消化功能障礙食物消化吸收障礙積滯于上消化道 胃酸度下降 肝解毒功能不全 非感

7、染性腹瀉第12頁，共40頁。四、臨床表現 不同病因引起的腹瀉具有不同臨床過程。并稱在兩周以內的腹瀉為急性腹瀉；病程在2周-2個月的腹瀉為遷延性腹瀉；病程超過2個月的腹瀉為慢性腹瀉（一）急性腹瀉 輕型腹瀉：多由飲食因素或腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸癥狀為主，表現為缺乏食欲，偶有溢奶或嘔吐，大便次數增多，一般每天多在10次以內，每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，糞質不多，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。一般無脫水機全身中毒癥狀，多在數日內痊愈第13頁，共40頁。四、臨床表現（一）急性腹瀉重型腹瀉：多為腸道內感染所致，起病常較急；也可由輕逐漸加重而致。除有較重的胃腸道癥狀外，還

8、有明顯的脫水、電解質紊亂及全全身中毒癥狀。1）胃腸道癥狀：腹瀉頻繁，每日大便從十余次到數十次；除了腹瀉外，常伴有嘔吐（嚴重者可吐咖啡樣物）、腹脹、腹痛、食欲缺乏等。大便呈黃綠色或蛋花湯樣、量多，含水分多，可有少量黏液，少數患兒也可有少量血便。2）水、電解質和酸堿平衡紊亂癥狀：有脫水、代謝性酸中毒、低鉀及低鈣、低鎂血癥等。3）全身中毒癥狀：如發熱、體溫可達40，煩躁不安或萎靡、嗜睡，進而意識模糊，甚至昏迷、休克等。第14頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點1.輪狀病毒腸炎發病季節：秋冬季節多見，以秋季流行為主，又稱秋季腹瀉，經糞-口傳播，也可通過氣溶膠形式經呼吸道傳播。發病年齡：6個月

9、2歲多見癥狀：潛伏期1-3天，起病急，常伴發熱和上感癥狀；先吐后瀉；多無明顯中毒癥狀。大便性狀：“三多”量多、水多、次數多， 黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便， 無腥臭味大便鏡檢：偶有少量白細胞。 自然病程：自然病程約38天 第15頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點2.產毒性細菌引起的腸炎發病季節：夏季多見癥狀：潛伏期1-2天，輕癥僅大便次數稍增，性狀輕微改變。重癥腹瀉頻繁，量多，常伴嘔吐，嚴重者可伴發熱、脫水、電解質和酸堿平衡紊亂。大便性狀：水樣或蛋花樣，混有黏液大便鏡檢：無白細胞 自然病程：病程約37天 第16頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點3.侵襲性細菌性腸炎發病

10、季節：全年均可發病癥狀：潛伏期長短不一，起病急，高熱甚至發生熱驚厥，腹瀉頻繁，常伴有惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，全身中毒甚至休克大便性狀：黏液狀，帶膿血，有腥臭味大便鏡檢：大量白細胞及數量不等的紅細胞第17頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點4.出血性大腸埃希菌腸炎癥狀：腹痛大便性狀：呈黃色水樣便，后轉為血水便，有特殊臭味大便鏡檢：大量紅細胞，一般無白細胞第18頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點5.抗生素誘發性腸炎1）金黃色葡萄球菌腸炎發病：使用大量抗生素后癥狀：發熱、嘔吐、腹瀉，不同程度中毒癥狀，脫水和電解質紊亂，甚至發生休克大便性狀：典型大便暗綠色，量多，帶黏液，少數

11、為血便大便鏡檢：大量膿細胞和成簇的G+球菌糞便培養：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽性第19頁，共40頁。抗生素相關性腹瀉（AAD）指應用抗生素后發生的、與抗生素有關的腹瀉。除一些抗生素可降低碳水化合物的運轉和乳糖酶水平外，多數研究者認為，抗生素的使用破壞腸道正常菌群，引起腸道菌群失調。腸道菌群紊亂時益生菌數量明顯下降，條件致病菌數量異常增多，腸道粘膜屏障損傷，消化吸收代謝受到影響，從而導致AAD。杜絕濫用抗生素是預防AAD的關鍵。第20頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點2）真菌性腸炎發病：使用大量抗生素后致病菌：多為白色念珠菌癥狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫泡沫較多帶黏

12、液，有時可見豆腐渣樣細塊。大便鏡檢：可見真菌孢子和菌絲第21頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點3）偽膜性小腸結腸炎發病：使用大量抗生素后致病菌：難辨索狀芽孢桿菌癥狀：腹瀉，輕者每日數次，停用抗生素后很快痊愈；重者腹瀉頻繁，呈黃綠色水樣便，可有毒素致腸黏膜壞死所形成的偽膜排出大便性狀：黃綠色水樣便第22頁，共40頁。（三）遷延性和慢性腹瀉 遷延性腹瀉和慢性腹瀉多于營養不良和急性期治療不徹底有關，以人工喂養兒、營養不良兒多見。表現為腹瀉遷延不愈，病情反復，大便次數和性質不穩定，嚴重時可出現水，電解質紊亂。由于營養不良兒腹瀉使易遷延不愈，持續腹瀉又加重了營養不良，兩者可互為因果，形成惡性

13、循環，最終引起免疫功能低下，繼發感染，導致多臟器功能異常。第23頁，共40頁。（四）生理性腹瀉 多見于6個月以內的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，表現為生后不久即出現腹瀉，但除大便次數增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發育，添加換乳期食物后，大便即逐漸轉為正常。今年研究發現此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型。第24頁，共40頁。五、輔助檢查（一）血常規 細菌感染時白細胞總數及中性粒細胞增多；寄生蟲感染和過敏性腹瀉時嗜酸性粒細胞增多（二）大便常規 肉眼檢查大便的性狀如外觀、顏色、是否有粘液膿血等；大便鏡檢有無脂肪球、白細胞、紅細胞等。（三）病原學檢查 細菌性腸炎大便培養可檢出致病菌；真菌性腸炎

14、，大便鏡檢可見真菌孢子和菌絲；病毒性腸炎可做病毒分離等檢查。（四）血液生化 血鈉測定可了解脫水的性質；血鉀測定科了解有無低鉀血癥；碳酸氫鹽測定可了解體內酸堿平衡失調的性質及程度。第25頁，共40頁。七、治 療腹瀉的治療原則為調整飲食，預防和糾正脫水；合理用藥，控制感染，預防并發癥的發生 1.調整飲食 強調繼續進食根據疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習慣進行合理調整，以滿足生理需要，補充疾病消耗，縮短腹瀉后的康復時間。第26頁，共40頁。2糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡口服補液可用于預防脫水及糾正輕、中度脫水，中、重度脫水伴周圍循環衰竭者需靜脈補液。重度酸中毒或經補液后仍有酸中

15、毒癥狀者，給予5%碳酸氫鈉糾正酸中毒；有低鉀血癥者遵循“見尿補鉀”的原則，可口服或靜脈補充，但靜脈補鉀濃度不超過0.3%，且不可推注。第27頁，共40頁。3.藥物治療（1）控制感染 病毒性腸炎使用飲食療法和支持療法，不使用抗生素；其他腸炎應對因選藥。（2）腸道微生態療法 有助于恢復腸道正常菌群的生態平衡，抵御病原菌侵襲，控制腹瀉，常用雙歧桿菌、嗜酸桿菌等制劑。 （3）腸黏膜保護劑 常用蒙脫石散（4）補鋅治療 年齡6個月者，應每日給予元素鋅20mg；年齡6個月者，應每日給予元素10mg。療程為10-14天，可縮短病程第28頁，共40頁。（5）對癥治療 腹瀉一般不宜用止瀉劑，因止瀉會增加毒素的吸收

16、。腹脹明顯著可肌注新斯的明或肛管排氣，嘔吐嚴重者可肌注氯丙嗪或針刺足三里等。4.預防并發癥 遷延性、慢性腹瀉常伴營養不良或其他并發癥，病情復雜，必須采取綜合治療措施。第29頁，共40頁。護理問題腹瀉體液不足營養失調體溫過高有皮膚完整性受損的危險知識缺乏第30頁，共40頁。護理措施1.飲食療法 繼續進食，以滿足生理需要，縮短病程，促進恢復。 母乳喂養者繼續哺乳，減少哺乳次數，縮短哺乳時間，暫停換乳期食物添加。 人工喂養者可喂米湯、酸奶、脫脂奶等，待腹瀉次數減少后給予流質或半流質飲食，如粥、面條，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。 嚴重嘔吐者可暫禁食46小時（不禁水）。 病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜

17、用蔗糖，并暫停乳類喂養，改用酸奶、豆漿等。 對少數嚴重病例口服營養物質不能耐受者，應加強支持療法，必要時全靜脈營養。第31頁，共40頁。護理措施2維持水、電解質紊亂及酸堿失衡 （1）口服補液適應癥 脫水的預防及輕、中度脫水者液體種類 口服補鹽液（ORS）補液方法 輕度脫水5080mlkg， 中度脫水80100mlkg 812小時內將累積損失量補足 第32頁，共40頁。護理措施（2）靜脈補液 用于中、重度脫水或吐瀉嚴重或腹脹的患兒。根據不同的脫水程度和性質，結合患兒年齡，營養情況、自身調節功能，決定補給溶液的總量、種類和輸液速度。第33頁，共40頁。護理措施第一天補液補液總量=累積損失量+繼續損

18、失量+生理維持量輸液種類 根據脫水性質而定，臨床判斷脫水性質有困難時，可先按等滲性脫水處理。輸液速度 取決于累計損失量和繼續損失量，遵循“先快后慢”的原則，若嘔吐、腹瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液。第34頁，共40頁。護理措施第二天補液補充繼續損失量和生理需要量于12-24小時內均勻輸入，能口服者應盡量口服第35頁，共40頁。護理措施3控制感染按醫囑使用抗生素控制感染。嚴格執行消毒隔離。感染性腹瀉與非感染性腹瀉患兒應分室居住，護理患兒前后認真洗手，腹瀉患兒用過的尿布、便盆應分類消毒，以防交叉感染。第36頁，共40頁。護理措施4.保持皮膚完整性（尿布皮炎的護理）選用吸水性強、柔軟布質或紙質尿布，勤更換，避免使用不透氣塑料布或橡皮布；便后溫水清洗臀部并擦干，保持皮膚清潔干燥；皮膚發紅處涂5%的鞣酸軟膏或40%的氧化鋅油并按摩片刻，促進局部血液循環；局部皮膚糜爛或潰瘍者，可采用暴露法，臀下僅墊尿布，不加包扎，使臀部皮膚暴露與空氣中或陽光下