1、1加速康復外科理念及其應用 第1頁，共118頁。內 容1加速康復外科新理念2加速康復外科重點內容3加速康復外科的應用4加速康復外科新理念在國內外及我院的實踐第2頁，共118頁。第1部分 加速康復外科新理念第3頁，共118頁。手術應激應激內心恐懼創口疼痛不得飲食不斷輸液惡心嘔吐限制活動功能障礙管道遍布手 術應 激第4頁，共118頁。應激是術后并發癥的重要致病因素Kehlet H.Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.手術應激 是術后心臟、肺合并癥，血栓栓塞，腦功能障礙，感染，惡心及胃腸功能紊亂，傷口愈合障礙，疲勞，功能恢復能力降低等并發癥的重要致病因素第5頁，共

2、118頁。一個簡單的發現成為外科變革的導火索1989年丹麥腹部外科醫生Henrik Kehlet 發現在下腹部、骨科和泌尿外科手術時有效鎮痛（聯合鎮痛方案）能夠減少術后并發癥（如出血、血栓、肺部感染及胃腸蠕動），并能減少住院時間。然而，這一觀點在當時并不被認可。Kehlet H. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.6第6頁，共118頁。傳統圍術期處理與我們的追求存在巨大落差現狀疼痛、疲勞應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制追求更小的創傷更快的康復更好的療效 天平如何平衡？7第7頁，共118頁。加速康復外科理念應運而生B

3、r J Anaesth 1997;78:606-617.Henrik Kehlet 教授經過數十年的臨床實踐，1997年正式提出加速康復外科（ERAS或FTS）概念，其本人被譽為“加速康復外科”之父。8第8頁，共118頁。ERAS 一個嶄新的理念ERASEnhancedRecoveryAfterSurgery基于循證醫學為依據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激，達到快速康復術后快速康復第9頁，共118頁。ERAS的其他說法Enhanced Recovery PathwaysEnhanced RecoveryProgrammFast Track SurgeryF

4、ast Track ProgramsFast Track Rehabilitation in SurgeryERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgery第10頁，共118頁。BMJ 2001;322:4736影響著患者術后康復進程的其它因素減少創傷及應激ERAS理念的核心第11頁，共118頁。加速康復外科：讓追求成為現實追求更小的創傷更快的康復更好的療效 FTS1.術前溝通2.優化器官功能3.減少應激4. 有效緩解疼痛5.術后護理ERAS是采用有循證醫學證據支持的圍手術期處理的一系列優化措施，以有效減少手術病人機體的應激，達到快速康復的結果。目的：減少并發癥促進康復縮短住

5、院時間節省醫療費用Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-376.12第12頁，共118頁。第2部分 加速康復外科重點內容第13頁，共118頁。14傳統圍術期內容麻醉流程體溫控制手術徑路和切口術中引流傳統知情同意腸道準備（機械性和藥物性）禁食時間長ICU時間長鎮痛滯后胃管、導尿管、各項引流管留置時間長進食要等排氣后重在并發癥出現后的治療而非預防無活動目標建立術前術中術后第14頁，共118頁。15ERAS圍手術期處理內容規范麻醉流程體溫控制手術徑路和切口術中引流術前咨詢和多模式宣傳教育腸道準備不常規應用禁食時間短預防性抗生素預防鎮痛ICU時間短按時、多

6、模式鎮痛各項引流管早期拔除不涉及胃腸術后立即拔除胃管早期進食（POD2/3）重在并發癥預防建立每日活動目標術前術中術后第15頁，共118頁。ERAS：眾多圍術期處理措施的綜合優化ERAS術前宣教禁食要求預防性抗生素預防鎮痛預防VTE體溫控制手術徑路和切口引流麻醉術后鎮痛早期活動防治惡心嘔吐術后營養支持術前術中術后Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8第16頁，共118頁。術前咨詢和宣傳教育術前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜告知患者預設的出院標準告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求進行入院前

7、咨詢，對患者進行一些必要的術前教育第17頁，共118頁。術前腸道準備各指南指出：術前不常規應用機械性腸道準備(Mechanical bowel preparation, MBP)在盆腔手術中不應常規應用，但轉移回腸造口術除外在胰十二指腸手術中不應使用在結腸手術中不常規應用在根治性膀胱切除手術中可以取消，并被證明是安全的在胃切除手術中，同樣不應使用第18頁，共118頁。術前禁食美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology 2002; 96:100417第19頁，共118頁。術前預防性抗生素使用 主張切開皮膚前0.51.0 h或麻醉開始時給予抗菌藥物，推薦靜脈給藥，且抗菌藥物有效

8、覆蓋時間應包括整個手術過程。如手術時間 3 h或超過所用抗菌藥物半衰期的 2 倍，或成年患者術中出血量1500 mL，術中應追加1個劑量。抗菌藥物可根據國家衛生和計劃生育委員會指南選擇，但預防性使用有別于治療性使用。第20頁，共118頁。CDC2011：推薦使用預防性抗生素減少SSI總體來說，預防性使用的抗生素應該覆蓋所有可能的病原菌手術類型術前常規用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉 克林霉素心臟手術頭孢唑啉加萬古霉素 萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結直腸手術頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術頭孢唑啉加/減甲硝唑 克林霉素加/減環丙諾氟

9、沙星普外科手術/內鏡頭孢唑啉 克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術頭孢唑啉環丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術 (復雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經外科手術頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術和盆腔手術)克林霉素（清潔級手術) 慶大霉素加克林霉素(胃腸手術和盆腔手術) 或萬古霉素 (清潔級手術)環丙沙星（胃腸和盆腔手術）口腔頜面手術頭孢唑啉克林霉素骨科手術頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于關節成形術)萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產科手術頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術頭孢唑啉克林霉素整形、

10、重建和手外科手術頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于移植人造血管時)萬古霉素Ann Surg 2011;253:10821093第21頁，共118頁。建議術前使用肝素預防深靜脈血栓ERAS術前措施還包括使用肝素預防栓塞：所有手術患者均應在術前一晚使用低分子量肝素，并在住院期間持續使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009第22頁，共118頁。手術徑路和切口建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，切口長度以可很好暴露手術視野。 ASGBI快速康復方案實施指南中對的手

11、術徑路和切口推薦：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009第23頁，共118頁。NICE 2008指南：圍手術期患者的體溫應不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008圍手術期體溫控制指南對術中低溫控制的推薦：第24頁，共118頁。目標導向性靜脈補液 對于圍手術期病人，既應避免因低血容量導致的組織灌注不足和器官功能損害，也應注意容量負荷過多所致的組織水腫和心臟負荷增加

12、。針對不同患者的個性化目標導向性補液治療（goal directed fluid therapy，GDFT）可維持患者合適的循環容量和組織氧供，達到加快術后康復的目的。第25頁，共118頁。目標導向性靜脈補液建議：建議在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應能夠耐受足夠的經口進食流質飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。注：術后，如患者無法經口進食足夠的流質飲食和/或仍有留置硬膜外導管，即需給予靜脈補液。但應避免靜脈補液過量。每日1.5 - 2.5 L方案對絕大多數患者而言都是足夠的。術后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于

13、此及其它原因，在處方時應首選平衡的靜脈補液、如Hartmanns，而非生理鹽水（0.9% NaCl），以避免出現鈉超負荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復遲緩 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009第26頁，共118頁。IARS學會推薦的術后惡心嘔吐處理方案Anesth Analg 2003;97:6271國際麻醉研究學會（International Anesthesia Research Society）推薦的術后惡心嘔吐處理方案第27頁，共118頁。加速康復外科 三大關鍵目標

14、充分止痛 促進腸功能恢復 早期活動目的 減少術后并發癥 促進病人康復 縮短住院時間 節省醫療費用第28頁，共118頁。三大目標之一：術后疼痛管理 傳統觀念病人應忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要處理手術后疼痛是正常的、不可避免所有鎮痛方法都有“副反應”，不用鎮痛藥最好第29頁，共118頁。8成患者術后經歷中-重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.第30頁，共118頁。疼痛控制不足危害嚴重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘恢復緩慢降低鎮痛滿意度導致慢性痛第31頁，共118頁。術后疼痛管理：ERAS的重要環節Hen

15、rik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章中，認為ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.第32頁，共118頁。ERAS建議“預防鎮痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建議術前“預防鎮痛”來積極控制患者的疼痛第33頁，共118頁。預防性鎮痛是多模式康復方案的重要組成部分為防止痛覺過敏的發生，在術前采取鎮痛措施以減緩術后痛的發生，即“預防鎮痛與抗炎” 開始于外科創傷前覆蓋整個術中和術后是整體“多模式康復方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術后應激和機體消耗，減輕負氮平衡促進腸蠕動恢復第34頁，共118頁。ASGBI快速康

16、復方案實施指南對術后鎮痛藥物的建議Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規律給予止吐藥處方治療。術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。第35頁，共118頁。美國各指南推薦NSAIDs為基礎用藥美國麻醉醫師協會疼痛指南VHA/DoD術后疼痛治療指南Anesthesiology 2004; 100:157381/pop/pop_fulltext

17、.pdf第36頁，共118頁。歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮痛基礎用藥ESRA 歐洲指南European Association of Urology 2007第37頁，共118頁。三大目標之二：術后早期活動Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強度肺功能組織氧合血栓栓塞術后長期臥床的危害嚴重第38頁，共118頁。盡早活動鍛煉的前提疼痛控制Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是有效控制患者的

18、疼痛術后長期臥床的危害嚴重。大量文獻已證實：第39頁，共118頁。三大目標之三：促進腸功能恢復早期拔除胃管早期進食營養支持治療刺激胃腸蠕動第40頁，共118頁。術后早期各項引流管拔除包括胃管、導尿管、術區引流管指南或共識推薦胃管一般不常規留置（包括胃切除手術和結直腸手術），術中留置的胃管也應術后立即拔除。胰十二指腸切除術胃切除術導尿管一般于術后1-2天拔除術區引流管不推薦不放置，但推薦無漏無感染時早期拔除。第41頁，共118頁。早期進食建議胃管拔除后當天進食流質，逐漸由半流質、軟食等過渡到正常飲食。不必等待肛門排氣。針對胰腺手術的營養指南中回顧分析了多個ERAS路徑的進食時間。F. Bozze

19、tti, L. Mariani. Nutrition 30 (2014) 12671271第42頁，共118頁。術后營養支持Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS術后營養支持方案：鼓勵患者術后開始經口進食?！続級推薦】經口營養補充（約200ml，高能量食品，每日23次）應該從手術之日至患者可正常攝食之日執行。推薦營養耗盡患者出院在家中繼續進行幾周時間的經口營養補充。【A級推薦】用EN須盡早-早期腸內營養（EEN）EEN對降低并發癥的發生率、降低死亡率、縮短住院時間意義重大第43頁，共118頁。術后刺激胃腸蠕動 目前尚無高級別證據支持某種特定的刺激腸道功能恢復藥物

20、，但有研究支持多模式腸道刺激方案，建議術后可以服用乳果糖等緩瀉劑，增加胃腸動力。第44頁，共118頁。Nature：提高ERAS應用才是關鍵Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011)第45頁，共118頁。第3部分 加速康復外科的應用第46頁，共118頁。ERAS in Liver ResectionInitial experienceBr J Surg 2008; 95: 969975ERAS方案重視多模式鎮痛（硬膜外鎮痛+NSAIDS）、早期進食、早期活動等第47頁，共118頁。ERAS vs 對

21、照組 平均住院日：6天 vs 8天(P 0001)再入院率：13% vs 10%并發癥發生率： 41% vs 31%死亡率：0 vs 2%肝功能良好的原發性或繼發性肝癌肝切除，ERAS是可行的、有效的術后住院日縮短25%，的患者在術后5天內出院，還有很大的提升空間Br J Surg 2008; 95: 969975ERAS in Liver ResectionInitial experience第48頁，共118頁。British Journal of Surgery 2013; 100: 10151024ERAS in Liver ResectionRCT on open liver res

22、ection縮短平均住院日 (4d vs7d; P 0.001)，降低內科并發癥(7% vs 27%; P = 0020), 未能降低手術相關并發癥 (15% vs 11%; P = 0612)、再入院率(4% vs 0 ; P = 0153) 或死亡率 (2% vs 2%; P = 0987). 術后生活質量在ERAS組明顯優于對照組 (P = 0002). 患者滿意度沒有差異Conclusion: 在開腹肝切除，實施ERAS是安全有效的，病人康復更快，出院更早，內科并發癥更低，生活質量更高第49頁，共118頁。 和對照組相比，FTS組并發癥發生率更低(P 0.05), 惡心/嘔吐的時間、麻

23、痹性腸梗阻、住院時間更短，總體滿意度更高(all P 0.05)，術后d1, 3, and 5, 的C-反應蛋白更低FTS 是安全有效的，減少肝癌肝切除患者的術后應激性反應并加速康復ERAS in Liver ResectionRCT on primary liver cancerEJSO 39(2013) 542-547第50頁，共118頁。ERAS in Liver ResectionSystematic reviewHPB 2014, 16, 699706ERAS縮短肝切除住院日2.5d（5d vs 7.5d），術后并發癥發生率明顯下降（25% vs 31%）第51頁，共118頁。ERA

24、S in Liver Resectionfocus on the attenuation of stressor四個影響手術康復的炎癥應激:01開腹02使用類阿片藥物03出血和輸血制品04圍手術期禁食第52頁，共118頁。ERAS in Liver Resectionfocus on the attenuation of stressor使用NSAIDs是肝切除ERAS的關鍵組成部分J Gastrointest Surg 2014COX-2肝切除手術應激NSAIDSPGE2前列腺素 炎癥介質炎癥TNF-IFN-外周、中樞敏化疼痛NK細胞免疫選擇性第53頁，共118頁。第54頁，共118頁。HP

25、B 2009, 11, 140144ERAS in Laparoscopic Liver Resection平均住院日（5d vs 7d）無明顯縮短，功能恢復明顯提早（ 2d vs 5d， P 0.0510.0% (4/40)17.5% (7/40)吻合口瘺00腹腔感染00惡心嘔吐1（再插胃管減壓）1（需要去除鼻胃管）肺部感染12切口滲液12腸梗阻01尿路感染01再入院1（腹脹 入院輸液2天）0胃癌患者ERAS組與傳統對照組術后并發癥區別第96頁，共118頁。浙醫二院肝膽胰外科ERAS實施經驗第97頁，共118頁。學科成果ERAS 前奏 Day Surgery（日間手術）自2012年在我院實施

26、至今，已超過上萬例手術量 ERAS 正式實施 2014年成立了多學科診療團隊制定了全面系統的ERAS方案主要針對肝膽胰中大型手術，包括肝移植至今已有600余例中大型手術患者實施ERASERAS獲省重點創新學科 2015年10月第98頁，共118頁。目標術后住院日7+2天術前1天：禁食禁水6h，沒有腸道準備手術當天：補液，抗生素，制酸3d，鎮痛針劑3d，抑酶3d（胰腺質軟），止吐 3d，血糖監測Q6H3d（糖尿病除外，進食后改測空腹及餐后2小時血糖），吸氧3d，心電監護3d，Age70y記24小時出入量3d和測CVP q8h3d。POD1：血常規，凝血譜，電解質，生化，降鈣素原，腸外營養3d（不

27、加50%葡萄糖），抗凝（無出血風險者）、血管B超（血管重建者），拔除導尿管，拔除胃管+流質（無胃腸吻合），活動目標（床上活動），更換切口敷料。POD2：拔除胃管+流質（胃腸吻合），活動目標（床邊站立、下床累計坐2小時）。POD3：半流飲食（無胃腸吻合），膽汁淀粉酶（T管），引流液淀粉酶、乳糜定性、培養，活動目標（攙扶行走），T管夾閉。POD4：拔CVC（早上），血常規，凝血譜，電解質，生化，降鈣素原，半流飲食（胃腸吻合），改口服鎮痛。補充：腹腔引流管拔除指征：無漏無感染。停速碧林時間：術后一周或出院時。肝膽胰外科ERAS臨床路徑第99頁，共118頁。ERAS Protocol100第100頁，

28、共118頁。圍手術期宣教告知手術和麻醉的過程，減輕對手術和麻醉的恐懼和焦慮鼓勵病人早期進食、術后早期活動、疼痛控制和呼吸理療等相關知識，從而減少并發癥。宣教展板和手冊，指導患者及家屬主動參與ERAS項目第101頁，共118頁。術前精密評估完善的術前檢查（preoperative work up）常規項目血常規，血型，大便常規+OB，尿常規，乙肝三系，乙肝DNA，輸血前檢查，腫瘤標記物，凝血譜，生化，心電圖，肺部CT，肝膽胰脾B超，心超+動態心電圖（Age70y或有心臟病史），肺功能+血氣分析（Age70y或有COPD病史），IgG4（懷疑自身免疫性胰腺炎）特殊檢查胰腺腫瘤：腹部CTA，PET-

29、CT（良性和PNET除外），肝臟增強磁共振，MRCP（胰頭部）2.肝臟疾病 - HCC：肝臟增強磁共振（+彌散），肝臟增強CT，吲哚菁綠潴留率試驗 - IHCC：肝臟增強磁共振（+彌散），肝臟增強CT，PET-CT - 高位膽管癌：肝臟增強磁共振（+彌散），腹部CTA，MRCP - 膽囊癌：肝臟增強磁共振（+彌散），腹部CTA，PET-CT，MRCP第102頁，共118頁。術前精密評估多學科聯合討論（MDT）第103頁，共118頁。腸道準備和術前禁食機械性腸道準備可導致水電解質紊亂回顧性研究均表明術前腸道準備不能使擬行HBP的患者獲益。機械性腸道準備是沒有必要的術前半夜起禁食一直被采用，但缺乏

30、依據禁食過夜可引起胰島素抵抗和術后腹部不適術前禁食6小時第104頁，共118頁。術中精良設備、精細操作第105頁，共118頁。開展腔鏡whipple、肝切除、脾切除斷流等微創手術微創手術第106頁，共118頁。術后預防惡心嘔吐有報道（非隨機）認為術后早期活動、使用胃復安和術后第一或第二天拔除胃管能減少術后惡心嘔吐的發生。具備下面兩個因素（女性、不抽煙、暈車）的患者，可在麻醉誘導期應用地塞米松，或手術結束時應用5-羥色胺受體拮抗劑 。同時具備三個因素的，全麻并使用異丙酚，手術開始時應用地塞米松，或手術結束時應用5-羥色胺受體拮抗劑 。第107頁，共118頁。治療方案術前1-3天西樂葆200mg/

31、bid預防鎮痛術后3天特耐40mg/bid序貫西樂葆200mg/bid至出院，帶藥1至2周按時鎮痛 術后疼痛主要治療方案聯合PCA泵多模式鎮痛術前術后第108頁，共118頁。ERAS的臨床實施成效 疼痛控制第109頁，共118頁。早期活動術后當天即開始活動鼓勵患者每日達到一定的活動目標POD1床上活動，床上坐POD2床邊站立、下床累計坐1小時POD3攙扶行走逐日增強第110頁，共118頁。營養支持（EEN）多中心隨機對照研究表明患者早期進食是安全的沒有數據支持外科醫師控制飲食（從水流質普通飲食）比患者自己控制更優越不限制患者飲食，但應提醒患者小心地開始進食，在3-4天內逐步加量POD1拔除胃管

32、+流質（無胃腸吻合手術）POD2拔除胃管+流質（胃腸吻合手術）EN由慢到快，由少到多的方式正好符合人體對營養的需求第111頁，共118頁。引流管POD1-2拔胃管（麻醉復蘇后拔？），留置胃管者發熱、肺不張、肺炎、胃食道反流發生率高吻合口周圍引流可能控制輕微的吻合口漏腹腔引流管拔除指征：無漏無感染POD1-2拔導尿管：與術后3-5天拔除尿管相比，術后1-2天拔除導尿管可降低尿路感染風險，且并不增加再次插導尿管的幾率第112頁，共118頁。導尿管留置成效目前維持在24-36h查檢例數導尿管重置率改善前45例4.4% (2/45)改善后47例4.3% (2/47)第113頁，共118頁。預防血栓形成

33、 高危評分病史實驗室檢查手術1年齡41-60歲計劃小手術肥胖（BMI25）不明原因死產，習慣性流產（3次），早產伴有新生兒毒血癥或發育受限妊娠期或產后（一月內） 口服避孕藥或激素替代治療 臥床的內科患者炎癥性腸病史下肢水腫靜脈曲張嚴重的肺部疾病，含肺炎（一月內） 肺功能異常，COPD 急性心肌梗塞 充血性心力衰竭（1月內） 敗血癥（1月內） 大手術史（1月內） 其他高危因素 2年齡6174（歲） 石膏固定（1月內） 患者需要臥床大于72小時 惡性腫瘤（既往或現患） 3年齡=75（歲） 抗心磷脂抗體陽性 中心靜脈置管 深靜脈血栓/肺栓塞史 凝血酶原20210A陽性 腹腔鏡手術（45分鐘） 血栓家族病史 因子V leiden 陽性 大手術（45分鐘） 肝素引起的血小板減少HIT 狼瘡抗凝物陽性 未列出的