1、再灌注救治經驗分享備注：本幻燈內容需要講者進行編輯P6-P44所提供內容僅供參考PPT使用說明再灌注治療是ACS患者救治的重要措施，其救治是否及時、治療方式的選擇、手術操作的規(guī)范與否等均可能影響患者預后本幻燈希望通過再灌注經驗分享的方式，由講者分享自己遇到的經典或疑難病例，并與參會者進行討論，提高醫(yī)生的再灌注治療能力講者選擇病例形成幻燈幻燈提交病例選擇標準病例對象：ACS治療方式：再灌注治療，包括PCI、溶栓等病例類型：再灌注治療的經典或疑難病例（包括但不限于冠脈多血管病變、分叉病變、左主干病變、鈣化病變等），以及術后并發(fā)癥的處理（包括但不限于無復流、穿孔、夾層、支架脫載 等）病例完整：病例信

2、息包括患者基本情況（年齡、性別、合并疾病等）、輔助檢查（心肌酶、心電圖及影像學檢查等）、診斷、手術操作過程及藥物治療方案（包括首次醫(yī)療接觸后24小時內用藥、出院帶藥等）等形成幻燈與幻燈提交講解時間：25分鐘病例數(shù)量：1-2個病例幻燈內容：講者可根據(jù)實際需求進行編輯，P6-P44所提供內容僅供參考幻燈內容確定后，需在會前3個工作日內提交項目組審核項目組郵箱： P6-P44頁幻燈內容僅供參考ACS患者再灌注方式選擇目 錄01PCI治療經驗分享02靜脈溶栓治療經驗分享03ACS患者再灌注治療之三大方式Sousa-Uva M, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2019

3、Jan 1;55(1):4-90.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會, 等. 臨床急診雜志. 2019, 20(4): 253-262. ESC：歐洲心臟病學會；EACTS：歐洲心胸外科協(xié)會；ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經皮冠脈介入治療；CABG：冠脈旁路移植術ACS患者的再灌注治療包括1,2PCI溶栓CABG對于ACS患者，應全方位評估風險，進行多學科決策，以患者為中心，選擇合適的再灌注治療方式對于STEMI患者來說，早期再灌注治療至關重要采用FITT-STEMI研究中的數(shù)據(jù)，入選12675例接受PCI的STEMI患者，評估FMC-球囊擴張時間對接受PCI患者預后的影響。通過CS和OHCA對患者進

4、行分層Karl Heinrich Scholz, et al. Eur Heart J.2018 Apr 1;39(13):1065-1074.STEMI：ST段抬高型心梗；FMC：首次醫(yī)療接觸；CS：心源性休克；OHCA：院外心臟驟停FMC-球囊擴張時間每增加10min，死亡率增加（%）對于FMC后60-180min內接受治療的四組STEMI患者，F(xiàn)MC-球囊擴張時間與死亡率幾乎呈線性關系對于四組STEMI患者，每10min的治療延誤，將分別導致每100例接受PCI的患者中死亡0.34、1.34、3.31、2.09人2.091.343.310.34P0.0001休克OHCA2018ESC/E

5、ACTS心肌血運重建指南：STEMI患者再灌注策略的選擇Sousa-Uva M, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Jan 1;55(1):4-90.總缺血時間總缺血時間患者延遲EMS延遲系統(tǒng)延遲進行PCI的時間？診斷STEMI直接PCI策略FMC：PCI中心診斷STEMI溶栓策略直接PCI策略再灌注（導絲通過）再灌注（導絲通過）再灌注（溶栓藥物注射）患者延遲系統(tǒng)延遲FMC：非PCI中心EMS：緊急醫(yī)療服務2018ESC/EACTS心肌血運重建指南指出：直接PCI是STEMI患者再灌注治療的首選若患者無法及時進行直接PCI，應盡早開始溶栓溶栓失敗的患者或

6、溶栓2-24小時內應進行PCI某些不適合PCI的患者可能會進行CABG中國指南：STEMI患者再灌注策略的選擇中華醫(yī)學會心血管病學分會, 等.中華心血管病雜志. 2019, 47(10): 766-783.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會, 等. 臨床急診雜志. 2019, 20(4): 253-262.STEMIPCI醫(yī)院非PCI醫(yī)院直接PCI（FMC至PCI時間90min）評估風險，預計FMC至PCI時間120min，可轉運至PCI醫(yī)院靜脈溶栓（最好在到達醫(yī)院30min內實施）不成功轉PCI醫(yī)院補救性PCI成功2-24h內行冠脈造影和血運重建治療對于STEMI患者，2019 急性STEMI診斷率和

7、治療指南/2019 ACS急診快速診治指南指出：STEMI患者，若120min內能轉運至PCI中心并完成直接PCI治療，首選直接PCI治療1在不具備PCI條件的醫(yī)院或FMC至PCI時間明顯延遲時，靜脈溶栓仍是好的選擇1,2溶栓后應盡早送至PCI中心，即使溶栓成功也應在溶栓后-24h內行冠脈造影和血運重建1,22019中國ACS急診快速診治指南-ACS診治流程節(jié)選2部分不適合PCI的患者可能會進行CABG1,2STEMI患者直接PCI治療的適應癥與禁忌癥中華醫(yī)學會心血管病學分會, 等.中華心血管病雜志. 2019, 47(10): 766-783.適應癥禁忌癥發(fā)病12h內的STEMI 患者；院外

8、心臟驟停復蘇成功的STEMI患者；存在提示MI的進行性心肌缺血癥狀，但無ST段抬高，出現(xiàn)以下一種情況（血液動力學不穩(wěn)定或心原性休克；反復或進行性胸痛，保守治療無效；致命性心律失常或心臟驟停；機械并發(fā)癥；急性心力衰竭；ST段或T波反復動態(tài)改變，尤其是間斷性ST段抬高）患者；STEMI發(fā)病超過12h，但有臨床和/或心電圖進行性缺血證據(jù)；伴持續(xù)性心肌缺血癥狀、血液動力學不穩(wěn)定或致命性心律失常發(fā)病超過48h，無心肌缺血表現(xiàn)、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不推薦對梗死相關動脈行直接PCISTEMI患者溶栓治療的適應癥與禁忌癥中華醫(yī)學會心血管病學分會, 等.中華心血管病雜志. 2019, 47(10): 76

9、6-783.適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥急性胸痛發(fā)病未超過12h，預期FMC至導絲通過梗死相關動脈時間120min，無溶栓禁忌證；發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性胸痛和心電圖至少相鄰2個或2個以上導聯(lián)ST段抬高0.1 mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件且無溶栓禁忌證，應考慮溶栓治療既往任何時間發(fā)生過顱內出血或未知原因卒中；近6個月發(fā)生過缺血性卒中；中樞神經系統(tǒng)損傷、腫瘤或動靜脈畸形；近1月內有嚴重創(chuàng)傷/手術/頭部損傷、胃腸道出血；已知原因的出血性疾病（不包括月經來潮）；明確、高度懷疑或不能排除主動脈夾層；24 h內接受非可壓迫性穿刺術（如肝臟活檢、腰椎穿刺）6個月內有短暫性腦缺血

10、發(fā)作；口服抗凝藥治療中；妊娠或產后1周；嚴重未控制的高血壓(收縮壓180mmHg 和/或舒張壓110mmHg)；晚期肝臟疾病；感染性心內膜炎；活動性消化性潰瘍；長時間或有創(chuàng)性復蘇NSTE-ACS患者需要“分而治之”薈萃分析，入選12項研究中的8586例NSTE-ACS患者，調查早期侵入性治療（12h）是否優(yōu)于延遲侵入性治療，主要終點為全因死亡，次要終點為再次MI、反復發(fā)作或難治性缺血和大出血Ying Li, et al. J Int Med Res.2020 Oct;48(10):300060520966500.NSTE-ACS：非ST段抬高性型急性冠脈綜合征事件RR95%CI全因死亡0.90

11、0.77-1.06再次MI0.950.70-1.29難治性缺血0.970.77-1.23大出血0.740.53-1.05所有患者：早期侵入性治療（12h）VS 延遲侵入性治療，無顯著差異GRACE風險評分 140或肌鈣蛋白升高的患者：早期侵入性治療（12h）更優(yōu)復合死亡-18%95%CI:0.72-0.92再次MI-16%95%CI:0.76-0.932018ESC/EACTS心肌血運重建指南：NSTE-ACS患者的治療策略Sousa-Uva M, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Jan 1;55(1):4-90.NSTEMI：非ST段抬高型心梗；eG

12、RF：估算的腎小球濾過率NSTE-ACS的侵入性評估極高危血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克藥物治療無效的反復/持續(xù)性胸痛致命的心律失常或心臟驟停MI的機械并發(fā)癥急性心衰反復ST-T波動態(tài)變化即刻侵入性治療（2h）早期侵入性治療（24h）侵入性治療（72h）高危基于心肌肌鈣蛋白確診的NSTEMIST-T動態(tài)改變（有或無癥狀）GRACE風險評分140中危糖尿病或腎功能不全（eGFR60ml /min /1.73m2 ）左室射血分數(shù)40%或充血性心衰早期MI后心絞痛或既往PCI/CABG109GRACE風險評分140或無創(chuàng)檢測出現(xiàn)癥狀復發(fā)/缺血中國指南：NSTE-ACS患者治療策略中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分

13、會, 等. 臨床急診雜志. 2019, 20(4): 253-262.2019中國ACS急診快速診治指南-ACS診治流程節(jié)選NSTE-ACS極高危2h內介入治療策略高危24h內介入治療策略中危72h內介入治療策略低危無創(chuàng)性檢查與評估NSTE-ACS患者不行溶栓治療對于極高危或高危患者，建議采取積極的早期介入策略僅在少部分患者中考慮實施CABGACS患者均需進行常規(guī)處理與基本藥物治療中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會, 等. 臨床急診雜志. 2019, 20(4): 253-262.ACS患者無論接受何種再灌注治療，均需進行常規(guī)處理與基本藥物治療常規(guī)處理基本藥物治療多功能心電監(jiān)護吸氧（有低氧血癥時）開放靜

14、脈通道鎮(zhèn)痛（必要時）抗血小板抗凝他汀受體阻滯劑ACEI/ARBACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑ACS患者再灌注方式選擇目 錄01PCI治療經驗分享02靜脈溶栓治療經驗分享03PCI治療涵蓋的幾個方面PCI入徑影像學指導生理學指導支架選擇復雜病變處理并發(fā)癥防治PCI 治 療PCI 治 療薈萃分析：相比股動脈徑路，橈動脈徑路可降低30天死亡率和進入部位并發(fā)癥風險薈萃分析，入選14項研究11707例STEMI行PCI患者（5802例橈動脈徑路，5905例股動脈徑路），對比橈動脈與股動脈徑路。主要終點： 30天全因死亡率，次要終點：MI、大出血、卒中和進入部位并發(fā)癥1Pi

15、etro Di Santo, et al. Circ Cardiovasc Interv.2021 Mar;14(3):e009994.中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組, 等. 中華心血管病雜志. 2016, 44(5): 382-400. -28%30天全因死亡95%CI：0.56-0.92-40%大出血95%CI：0.45-0.80-60%進入部位并發(fā)癥95%CI：0.30-0.53橈動脈徑路 VS 股動脈徑路股動脈徑路是PCI的經典徑路。但隨著技術的發(fā)展，橈動脈徑路應作為首選推薦2橈動脈徑路的部位及其優(yōu)勢、劣勢Renato Francesco Maria Scalise, et a

16、l. J Clin Med.2019 Oct 18;8(10):1727. 手腕/手的動脈解剖和潛在的血管通路橈動脈尺動脈遠端尺動脈遠端橈動脈掌弓橈動脈徑路的優(yōu)勢與局限性：橈動脈位置表淺，更容易進行定位和壓迫，降低出血等并發(fā)癥風險尺動脈的血管儲備，降低了手遠端缺血性損傷風險采用橈動脈路徑，患者舒適度更高，且活動受限小鎖骨下軸線彎曲時，操作難度增加橈動脈較細，更易發(fā)生血管閉塞。復雜手術或使用大口徑器械時，首選股動脈徑路冠脈造影是診斷冠心病的“金標準”有助于對患者病變進行危險評估，可用于指導PCI、術后隨訪等3冠脈病變在冠脈造影上的呈現(xiàn)Jordan Andrews, et al. Cardiova

17、sc Diagn Ther.2016 Aug;6(4):282-303.Falmata Laouan Brem, et al. Pan Afr Med J.2021 Feb 24;38:207.中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組, 等. 中華心血管病雜志. 2016, 44(5): 382-400. 冠脈造影顯示左前降支近端部分輕度狹窄1冠脈造影顯示左前降支血栓栓塞2冠狀動脈造影顯示左前降支PCI植入2 個支架2冠脈病變在IVUS上的呈現(xiàn)James Xu, et al. Cardiovasc Diagn Ther.2020 Oct;10(5):1358-1370.中華醫(yī)學會心血管病學分會介

18、入心臟病學組, 等. 中華心血管病雜志. 2016, 44(5): 382-400. 除了解斑塊外，IVUS還可幫助確定最佳的支架植入部位，選擇合適的支架尺寸，最大程度地減少支架膨脹不足和位置不當?shù)那闆r不同斑塊類型在IVUS中的呈現(xiàn) A：正常B：軟斑塊（箭頭）C：硬斑塊（箭頭）D：鈣化斑塊（箭頭）IVUS：血管內超聲薈萃分析：分叉病變，IVUS指導PCI的效果優(yōu)于冠脈造影指導薈萃分析，入選5項研究7830例冠脈分叉病變患者，比較IVUS引導和血管造影引導的PCI策略改善臨床療效的情況。根據(jù)隨訪時間確定早期（1年）和晚期終點事件（ 1年）。前者包括心源性死亡、靶病變或血管血運重建、支架血栓和MA

19、CE，后者包括心源性死亡1Rong-Rong Yang, et al. Medicine (Baltimore).2020 Sep 11;99(37):e20798.中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組, 等. 中華心血管病雜志. 2016, 44(5): 382-400. MACE：主要血管不良事件-45%早期MACEP0.0001-64%晚期死亡P0.00001IVUS指導PCI VS 冠脈造影指導IVUS通常用于造影結果不明確、或者不可靠的情況下，對PCI有非常重要的指導價值，尤其是對高危病變2OCT可識別某些冠脈造影難以辨別的冠脈病變OCT雖然穿透力差，但空間分辨率，對于發(fā)現(xiàn)冠脈動脈

20、壁及腔內病變有更高的應用價值2OCT同樣可用于指導PCI，其臨床應用正不斷開展3左：血管造影顯示右冠脈輕度狹窄，初步懷疑自發(fā)性冠脈夾層OCT：光學相干斷層掃描右與下：OCT 顯示非血栓性慢性斑塊破裂相對應的假雙腔1左：血管造影，血栓和鈣化之間難以明確右：OCT 顯示鈣化結節(jié)Benoit Guillon, et al. Cardiovasc Diagn Ther.2020 Oct;10(5):1415-1428.中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組, 等. 中華心血管病雜志. 2016, 44(5): 382-400. Kazumasa Kurogi, et al. Cardiovasc In

21、terv Ther.2021 Apr;36(2):169-177.冠脈造影中度狹窄的患者，進行FFR有助于識別患者是否需進行血運重建Hill D, et al. Fractional Flow Reserve. 2020 Dec 17. In: StatPearls Internet.Sousa-Uva M, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Jan 1;55(1):4-90. FFR：血流儲備分數(shù)冠脈血運重建的目的是增加心臟血液供應，進而緩解胸痛。但如果功能檢測（如FFR）顯示血流沒有明顯減少，則無需對阻塞或病變進行血管重建，可選擇藥物治療。Pa：狹窄

22、病變近端的冠脈壓力Pd：狹窄病變遠端的冠脈壓力不同F(xiàn)FR的處理FFR0.75：產生缺血性狹窄，血運重建FFR0.80：非缺血性狹窄，藥物治療FFR 0.75-0.80：灰色區(qū)域，血運重建與藥物治療FFR= Pd / PaPCI器材在不斷解決問題與帶來新問題的循環(huán)中不斷發(fā)展Stephen P Hoole, et al. Heart.2020 Sep;106(18):1380-1386.IH：內膜增生；BRS：生物可吸收支架；DCB：藥物涂層球囊解決問題第一次冠脈球囊成形術裸金屬支架(BMS)植入；解決早期回縮PTCA前PTCA10年后第一代藥物洗脫支架（DES）；紫杉醇阻止IH第二代DES；更多

23、藥物可選第三代支架BRSDCB回縮和血栓形成，導致血管早期閉塞再狹窄高發(fā)早期支架血栓形成高發(fā)支架內再狹窄高發(fā)內皮受損，導致晚期支架血栓形成患者對耐用聚合物過敏和持續(xù)支架內再狹窄永久性“金屬植入物”問題血栓形成率更高缺乏大規(guī)模研究的長期數(shù)據(jù)依據(jù)臨床情況，選擇不同的DESFrancesco Spione, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther.2021 Feb;19(2):107-127.中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組, 等. 中華心血管病雜志. 2016, 44(5): 382-400. EES：依維莫司洗脫支架； DP-EES：耐用聚合物依維莫司洗脫支架；

24、AES：苯菲莫司洗脫支架；BES：Biolimus洗脫支架； ZES：佐他莫司洗脫支架不同的臨床情況第二代DES糖尿病DP-EESAESBESZESEESCABG建議臨時支架，而非2個支架分叉病變左主干病變SYNTAX評分32SYNTAX評分32CABG第二代DES或CABGACS高出血風險多血管病變第二代DES的療效和安全性經過十多年的驗證，多項研究證實其優(yōu)于BMS和第一代DES， 被推薦用于ACS、冠心病合并糖尿病等患者1,2病例：簡單病變患者基本情況心肌酶檢查影像學檢查診斷手術操作及治療方案COMPLETE研究：STEMI患者完全血運重建優(yōu)于僅罪犯病變血運重建Shamir R Mehta

25、, et al. N Engl J Med.2019 Oct 10;381(15):1411-1421.伴冠脈多支病變且已進行成功罪犯病變PCI的4041例STEMI患者隨機分配至采用血管造影顯著非罪犯病變完全血運重建或不進行進一步血運重建。主要終點：心血管死亡、MI。次要終點：心血管死亡、MI、缺血驅動的血運重建。中位隨訪3年主要終點次要終點累積發(fā)生率（%）隨訪時間（年）累積發(fā)生率（%）隨訪時間（年）HR：0.74，P=0.004僅罪犯病變血運重建完全血運重建僅罪犯病變血運重建完全血運重建HR：0.51，P0.001薈萃分析：NSTE-ACS患者多血管PCI并未優(yōu)于僅罪犯血管PCIAaqib

26、 H Malik, et al. Cardiovasc Revasc Med.2020 Jun;21(6):804-806.薈萃分析，入選RCT研究的四個子研究，涉及3575例伴冠脈多支病變的NSTE-ACS患者，比較多血管PCI和僅罪犯病變PCI對主要終點（MACE，包括全因死亡率、MI、重復血運重建和支架血栓形成）的影響研究亞組多支血管PCI事件數(shù) 總數(shù)單支血管PCI事件數(shù) 總數(shù)權重OR（95%CI）OR（95%CI）有利于單支血管PCI有利于多支血管PCI在NSTE-ACS患者中，多支血管PCI在降低MACE方面并未優(yōu)于僅罪犯病變PCI（OR 0,94，95%CI：0.78-1.13）這

27、些數(shù)據(jù)來自RCT的子研究，還需進行更多研究探索NSTE-ACS患者多支血管血運重建是否優(yōu)于僅罪犯血管血運重建病例：多支血管病變患者基本情況心肌酶檢查影像學檢查診斷手術操作及治療方案冠脈分叉病變：臨時單支架優(yōu)于雙支架Thomas J Ford, et al. J Am Heart Assoc.2018 May 25;7(11):e008730.Sean Tan, et al. Curr Treat Options Cardiovasc Med.2020 Feb 8;22(2):6.薈萃分析，為比較冠脈分叉病變采用臨時單支架或預先2支架策略對結局的影響，入選9項涵蓋3265例患者的RCT研究，這年

28、研究報告了1年的臨床結果，平均隨訪3.1年19項RCT研究臨時單支架雙支架VS2.9%4.2%相對風險降低31%3.1年時全因死亡P=0.049指南建議將臨時單支架策略作為大多數(shù)分叉病變PCI的一線方法2病例：分叉病變患者基本情況心肌酶檢查影像學檢查診斷手術操作及治療方案PCI期間冠脈嚴重鈣化的處理方法OA、RA優(yōu)劣對比Abdul Ahad Khan, et al. Catheter Cardiovasc Interv.2020 Dec 16.薈萃分析，旨在對比PCI期間冠脈嚴重鈣化的處理方法OA和RA的優(yōu)劣，入選8項觀察性研究4332例患者，其中3038例進行RA，1284例進行OA。MAC

29、E包括MI、全因死亡和靶血管血運重建OA：冠脈斑塊軌道旋切術；RA：冠脈內旋磨術事件OR（OA VS RA）P值MACE0.810.11MI0.750.05全因死亡0.820.73靶血管血運重建0.720.31長期MACE（1年）0.660.04長期靶血管血運重建0.400.03短期MI（住院和30天內）0.640.02冠脈夾層2.610.003設備相關冠脈穿孔2.790.03病例：鈣化病變患者基本情況心肌酶檢查影像學檢查診斷手術操作及治療方案左主干分叉病變的介入治療策略Tanveer Rab, et al. Interv Cardiol Clin.2019 Apr;8(2):131-147.

30、LM分叉病變SB病變70%和/或病變長度10mmSB病變70%和/或病變長度10mm簡單病變復雜病變簡單的SB進入否是臨時或間接臨時(EBC共識)2個支架SB支架首先DK-Crush2個支架SB支架首先反向Culotte2個T/TAP或Culotte1個支架SB 血流不佳FFR0.80 血流TIMI 3級強烈推薦LM支架后IVUS/OCT成像EBC：歐洲分叉俱樂部； T，T支架置入； TAP： T And Protrusion ；TIMI：心肌梗塞溶栓治療左主干（LM）狹窄中高達80%會累及左主干分叉。支架置入受側支（SB）的影響，可分為簡單病變和復雜病變簡單病變通常置入一個支架即可，但存在嚴重鈣化、多個病變部位、直徑過細、病變過長等時，可轉變?yōu)閺碗s病變復雜病變通常需要置入2個支架病例：左主干病變患者基本情況心肌酶檢查影像學檢查診斷手術操作及治療方案PCI的主要并發(fā)癥PCI的主要并發(fā)癥1-2：無復流冠脈穿孔急性冠狀動脈閉塞 冠脈夾層支架血栓形成支架脫載 出血等Jacob A Doll, et a