1、北京積水潭醫院 甄健存處方點評與超常預警處方管理辦法第四十四條： 醫療機構應建立處方點評制度,對處方實行動態監測及超常預警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥應及時干預。法 規 進 展醫療機構藥事管理暫行規定2002.1處方管理辦法2007.5.1醫院處方點評管理規范2010.2促進合理用藥建立臨床藥師制開展處方點評和不合理用藥干預藥師審查處方，保證用藥適宜性規范醫療機構藥品管理一品二規/使用通用名處方基本藥品供應目錄、處方集超適應癥、超說明書用藥醫院處方點評管理規范組織管理：在醫院藥物與治療學委員會和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫療管理部門和藥學部門共同組織實施。建立處方點評專家組，由醫

2、院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成，為處方點評工作提供專業技術咨詢。醫院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。醫院處方點評管理規范實施：抽樣方法和抽樣率：門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1，每月點評處方絕對數不應少于100張；病房醫囑單的抽樣率不應少于1%，每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。三級醫院應當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如血液制品、中藥注射劑、抗菌藥物等臨床使用及超說明書用藥、圍手術期用藥等）使用情況進行的處方點評。

3、處方點評工作應有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。非概率抽樣法 簡單抽樣 定量抽樣概率抽樣法 單一隨機抽樣 系統抽樣 分層抽樣 分組抽樣 處方點評數據采集抽樣方法如何確定合理的處方抽樣量平均日處方量（張）100030005000平均月處方量（張）2500075000125000最小抽樣量（張）5708201070經驗抽樣量1萬10萬，抽取比例為5%1%，得到線性回歸方程y=0.005x+444.4 有效抽樣量 門診年處方量 365448張抽樣比例0.019603實際年干預 600例，陽性率0.164182每抽樣597張，可能發現1張問題處方醫院處方點評管理規范結果：合理處方和不合理

4、處方 不合理處方：不規范處方 用藥不適宜處方 超常處方1.無適應證用藥 2.無正當理由開具高價藥 3.無正當理由超說明書用藥 4.無正當理由為同一患者同時 開具2種以上藥理作用相同藥物 超常處方無適應癥用藥、超適應癥用藥無指征使用抗生素、腫瘤輔助治療無正當理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量如普通感冒開感冒藥+解熱鎮痛藥+抗生素+中藥制劑不遵循“臨床應用指導原則”及“疾病治療指南”可進食或是腸道有功能的患者給予腸外營養、類切口手術預防用藥使用含酶抑劑的內酰胺類或氨基糖苷類藥物無正當理由用高價藥預防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液與經濟利益有關的處方過多使用輔助

5、治療藥物和非必需用藥，骨折手術或非手術后開具馬栗種子提取物片+脈絡疏通顆粒+三七傷藥膠囊/跌打七厘片無正當理由重復用藥預防疼痛同時開具鹽酸曲馬多緩釋片+氨酚羥考酮片醫院處方點評管理規范附：處方點評工作表醫療機構名稱：點評人：填表日期： 序號處方日期年齡診斷藥品品種抗菌藥注射劑國家基本藥物品種數藥品通用名數處方處方審核、調配核對、發藥是否存在問題(歲)0/10/1金額醫師藥師藥師合理0/1（代碼）12345總計A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P= D=F=H=J=藥劑科處方干預登記表編號：患者姓名：性別：年齡：科別：登記號或病歷號：登記日期：診斷： 須皮試藥品，未注明試驗結果 處方用藥與

6、臨床診斷不符 藥物劑量、劑型、用法不當 注射劑溶媒選擇不當 不當的藥物相互作用 存在說明書禁忌用藥 疑似重復用藥 超說明書用藥處方及干預原因： 其他用藥不適宜情況處方干預 結果： 處方修改 處方未修改JY藥師簽名：據WHO統計，當今全球上市藥品約2萬種，但“針對所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”近316種，絕大部分藥品成份相似，重復用藥比比皆是。統計資料顯示，各國住院病人藥物不良反應發生率為，因用藥不當死亡。在美國，因用藥不當死亡人數居心臟病、癌癥、中風之后，排名第四！不合理用藥是用藥安全的大敵，它已成為全球公共衛生問題，正嚴重地危害著人類的健康。合理用藥概念： 1985年WHO“合理用藥要

7、求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應符合患者的個體化要求，療程適當，藥物對患者及其社區內為最低廉?！?合理用藥的定義可概括為：“安全、有效、經濟”全球醫院藥學共識 5 right正確的病人正確的藥品正確的劑量正確的給藥途徑正確的時間WHO對促進合理用藥提出的12條建議1.在本國內建立多領域體制對藥品使用進行 調節。2.使用臨床應用指南3.發展和使用國家基本藥品目錄上的藥物4.在地區和醫院建立藥物治療委員會5.在本科教育課程（藥物治療學）中加入尚需討論的課題 （難題）6.將工作中的繼續教育作為取得執業證書的必需條件WHO對促進合理用藥提出的12條建議7.監督、審核、反饋8.注意利用藥品的

8、單獨信息9.對公眾進行用藥教育10.避免不正當的經濟動機11.使用專用和強制的規章制度12.足夠的政府資金保證藥品和相關物資的供應WHO合理用藥調研指標核心指標處方指標（5）病人關懷指標（5）住院病人指標（7）醫療單位/行政管理指標（2）指標分類補充指標（7）WHO合理用藥調研指標處方指標(5)：每次就診的處方藥物平均品種數處方藥物使用非專利名的比例每百例次就診使用抗生素的比例(%)每百例次就診使用針劑(不含預防注射/計劃免疫)比例每百種處方用藥中，基本藥物或處方集藥物的比例WHO合理用藥調研指標病人關懷指標(5)：平均就診時間平均調配時間每百種處方藥物中，病人實得藥物的數額(%)正確標簽(姓

9、名、藥名、用法)的藥物百分率病人正確了解全部處方藥物用法的百分率 WHO合理用藥調研指標行政管理指標(2)：有無基本藥物目錄或處方集抽查庫房是否確有本地區所需主要藥物可保障供應WHO合理用藥調研指標補充指標(7)：應診而不使用藥物作治療的百分率每次就診平均藥費抗生素占全部藥費的百分率針劑占全部藥費的百分率病因、對癥、預防并發癥等用藥符合治療指導原則的病例數（%）病人離開就醫單位后，對全部醫療照顧總體上表示滿意的百分率能獲得非商業性藥物簡介、藥訊、治療指導原則、處方集等公正的藥物信息的醫療單位比例（%）WHO合理用藥調研指標住院病人指標(增加,7):并用2種抗菌藥的病例數(% )使用麻醉性止痛藥

10、的病例數(%)用藥醫囑完整的百分率用藥記錄完整的百分率醫囑用藥兌現率(%)采用標準治療方案的百分率未經適當細菌培養而靜注抗生素的百分率醫院指標（抗菌藥物）是否有包含已批準抗菌藥物的標準治療指南和處方集是否有關鍵抗菌藥物可供使用處方抗菌藥物和處方集一致的比例某種疾病的抗菌藥物處方與標準治療指南一致的比例手術病人適應預防用抗菌藥物的比例處方中抗菌藥物使用通用名的比例WHO合理用藥調研指標1994年肯內亞一所省立總醫院對病人用藥的調查結果【1】合理用藥調研指標主要目的是確定一組有限的客觀測評方法，使之能夠描述一個國家、一個地區和個別醫療單位用藥的狀況。這些指標的技術已經過妥善的試驗，已高度標準化，可

11、供未經特殊培訓或得不到許多有關資料的調查人員作為一種標準方法使用。各國使用時不必加以修改。瑞典3所醫療保健中心的用藥情況監控哪些藥？抗菌藥物，特別是圍手術期用藥輔助治療用藥超說明書用藥中藥注射劑激素類胃腸外營養血液制品抗菌藥物合理用藥干預措施衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則2004.8衛生部抗菌藥物臨床應用監測網、細菌耐藥性監測網 2005處方管理辦法2007.5衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 2008.3 48號文衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 2009.3 38號文醫院處方點評管理規范（試行）2010.3 干預干預干預某抗生素用量監測藥品名稱主要成分

12、規格單次藥量溶媒選擇備注注射用燈盞花素燈盞花素50mg1支0.9%N.S 250ml銀杏葉提取物注射液銀杏葉提取物5ml2-4支可溶于生理鹽水、葡萄糖注射液，混合比例為1：10500ml輸液,滴注時間應2-3小時香丹注射液丹參、降香10ml1-2支5%-10%GS 250-500ml醒腦靜注射液人工麝香、梔子、郁金、冰片10ml1-2支用5%-10%GS或0.9%N.S 250-500ml稀釋后滴注康艾注射液黃芪、人參、 苦參素10ml4-6支用5%GS或0.9%N.S 250-500ml稀釋后使用4-6支可以分成一日兩次使用注射用鹿瓜多肽梅花鹿的骨骼和甜瓜的干燥成熟種子8mg2-3支用5%G

13、S或0.9%N.S 250-500ml溶解稀釋后靜脈滴注注射用七葉皂苷鈉七葉皂苷鈉A和七葉皂苷鈉B10mg1支靜脈滴注：溶于10%GS或0.9%N.S 250ml靜脈推注：溶于10%GS或0.9%N.S10-20ml評判標準中藥注射液靜脈注射溶媒選擇AA評判標準腸外營養合理輸注方式FATXX單輸氨基酸：對肝，腦，腎有影響單輸脂肪乳劑：并發癥多，療效差！病人RI-泵三通這種輸液方法才是最好的混合所有營養基質診斷：心衰 高血壓R:地高辛 硝苯地平控釋片 干預原因：硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對地高辛的重吸收,使地高辛血藥濃度增加24%45%，易引起心律失常。藥師建議：減少地高辛用量并加強血

14、藥濃度監測藥師對不合理用藥干預案例診斷：胃炎 神經痛R：鈣爾奇D 卡馬西平 多潘立酮 西咪替丁干預原因：卡馬西平為肝藥酶誘導劑，西咪替丁為肝藥酶抑制劑，多潘立酮為CYP3A4強效抑制劑，三者合用有待商榷；藥師建議：調整用藥為鈣爾奇D 卡馬西平 莫沙必利 法莫替?。ㄒ驗楹髢烧邔Ω嗡幟赣绊懶』驘o影響）藥師對不合理用藥干預案例診斷：甲癬R：伊曲康唑患者主訴：患者服藥一次后，出現嚴重心臟不適。問題所在：皮科醫生只詢問了患者的肝腎功能，而未詢問患者是否有其他疾病及其相關用藥?；颊呋加泄谛牟?、高血壓、三叉神經痛，正在服用卡馬西平和硝苯地平。藥師對不合理用藥干預案例 病例： 患者 男 87歲 腦梗塞 醫囑：

15、注射用燈盞花素50mg 5%葡萄糖注射液250ml QD 靜注輸液滴注時，藥液發生混濁。藥師對不合理用藥干預案例各種注射用溶媒的PH值個案延伸品名 pH范圍 備注葡萄糖注射液3.25.5葡萄糖氯化鈉注射液3.55.50.9% 氯化鈉注射液4.57.0復方氯化鈉注射液4.57.0含Ca2+乳酸鈉林格注射液6.07.5含Ca2+復方乳酸鈉葡萄糖注射液3.66.5含Ca2+滅菌注射用水5.07.0如何審查處方？患者,女,腎性貧血、腎性高血壓、電解質紊亂、蛋白尿處方：硝苯地平控釋片 維生素C片 琥珀酸亞鐵 葉酸 碳酸鈣片 碳酸氫鈉片 胰激肽釋放酶2007/2008/2009年處方干預報告不合理用藥類型

16、2007年2008年2009年例數占干預數量%例數占干預數量%例數占干預數量%疑似重復用藥167.844610.20539.04違反說明書,禁忌證用藥4723.04153.33457.68不良的藥物相互作用3818.63296.43355.97不合理用藥或適應癥與用藥不符2311.27419.0914124.06注射劑溶媒選擇錯誤4924.028218.18589.90用法用量錯誤3115.211425.2814324.40輸機錯誤或其他用藥不適宜情況0012427.4911118.94總計204451586處方點評應標準化，與地區水平可比（公示）。醫院的合理用藥水平在地區醫療中所處地位醫院的總體水平而非個別醫生的水平個人水平對醫院水平的影響嚴重/多發的錯誤用藥未經審批的超說明書用藥藥師干預不成功的原因，藥師應同等水平處方點評應關注 處方點評中應重點關注的問題本醫療機構的合理用藥水平從業人員的合理用藥水平處方管理水平藥物管理水平超常預警中應關注的問題藥品超劑量使用用法用量錯誤藥物相互作用特殊生理狀態的安全用藥特殊病理狀態