1、中醫內科學陽痿學習目的 掌握腎系病證的發病特點，以及水腫、淋證、癃閉、陽痿、遺精等病的概念、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證論治。 學習要點 水腫的概念，基本病機，水腫與鼓脹、陽水與陰水的鑒別，分證論治；淋證的概念，基本病機，分證論治；癃閉的概念，基本病機，癃閉與淋證、水腫、關格的鑒別，分證論治；陽痿的概念，分證論治；遺精的分證論治。 腎為先天之本，藏真陰而寓真陽，腎藏精，是人體生長、發育、生殖之源，生命活動之根。腎主水，腎中精氣的蒸騰氣化作用對體內津液的輸布、排泄以維持體內水液代謝的平衡具有重要調節作用，肺之通調水道、脾之運化轉輸水液以及膀胱的氣化作用都依賴于腎精的蒸騰氣化。若腎中精氣的蒸騰氣

2、化失司，可導致水液的運化障礙，出現水腫、癃閉等病證；腎與膀胱相通，若腎與膀胱的氣化失司，水道不利，可導致小便頻急、淋瀝不盡、尿道澀痛的淋證。腎開竅于耳，若腎精充足，髓海得養，耳竅得榮，則聽覺靈敏；反之，若腎精虛衰，髓海失養，耳竅不榮，則出現耳鳴、耳聾。 脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運化健旺。胃喜潤惡燥，不僅需陽氣的溫煦，更賴陰液的濡潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運化水谷精微功能減退，可出現納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運化水濕功能失調，可產生濕、痰、飲等病理產物，發生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲

3、，還可因胃氣壅滯，而發生胃痛、痞滿及大便秘結；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導之能，二者又皆隸屬于脾的運化升清和胃的降濁。 根據腎的生理功能和病機變化特點，將水腫、淋證、癃閉、陽痿、遺精等歸屬于腎系病證。腎病多虛，常“培其不足，不可伐其有余”，腎虛一般分陰虛、陽虛兩類，陰虛宜甘潤益腎，壯水之主，以制陽光；陽虛宜甘溫助陽，益火之源，以消陰翳。 此外，腎與其他臟腑的關系也非常密切，腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，可致眩暈，腎水不足，陰不濟陽，虛火上越，心腎不交，可致心悸、不寐；腎不納氣，氣不歸原，可致哮喘；腎陽虛衰，火不媛土，可致五更泄

4、瀉；腎精虧損，腦髓失充，可致健忘、癡呆；依據其病證整體相關性，分別隸屬于各個臟腑系統。臨證時應注意臟腑之間的關聯，隨證處理。第四節 陽痿概述【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預防調護】【結語】【臨證要點】【名醫經驗】概述概念： 陽痿是指成年男子性交時陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行正常性生活的病證。 源流靈樞邪氣臟腑病形篇稱陽痿為“陰痿”，素問痿論中又稱“宗筋弛縱”和“筋痿”。內經認為虛勞與邪熱是引起陽痿的主要原因。素問五常政大論日：“氣大衰而不起不用。”靈樞經筋指出：“熱則筋弛縱不收，陽痿不用。”隋代巢元方諸病源候論虛勞病諸候下虛勞陰萎候認為：“勞傷于腎，腎虛不能榮于

5、陰器，故萎弱也。”在治療上亦以溫腎壯陽為主。宋代太平惠民和劑局方稱“陰萎不舉”。明代慎齋遺書始見陽痿病名，此后該病名逐漸被后世醫家所沿用。明清時期對陽痿成因的認識更加深入，提出郁火、濕熱、情志所傷亦可致陽痿，如王綸明醫雜著男子陰痿云：“男子陽痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。”景岳全書雜證謨陽痿指出：“亦有濕熱熾盛，以至宗筋弛縱。”沈金鰲雜病源流犀燭前陰后陰源流云：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起。”提出了肝郁致陽痿的學說。溫煦不足，氣化不力，畏寒膝冷，精神委靡，尿頻清長，陰器冷縮。同時，心乃君主之官，情欲萌動，陽事之舉，必賴心火之先動。驚惕

6、不安甚者加龍齒、磁石重鎮安神。對肝郁、驚恐、濕熱而致氣機不暢，氣機逆亂，經絡阻遏者，當各”如憂思氣結，傷及脾胃，水谷不化，精微不布，無以“散精于肝，淫氣于筋”，致宗筋失養，亦可陽痿。恣情縱欲或思慮過度而致命門火衰，氣血虧損者，予適當治療與調養，精血自能恢復。故陽痿之病位在宗筋，與臟腑經絡、氣血陰陽失調皆相關，主要病位在肝、腎、心、脾。兼見睪部脹痛，陰囊瘙癢或潮濕多汗，倦怠體困，尿黃溲臭，大便不爽，口黏口苦。明清時期對陽痿成因的認識更加深入，提出郁火、濕熱、情志所傷亦可致陽痿，如王綸明醫雜著男子陰痿云：“男子陽痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。同時，心乃君主之官，情欲萌動，陽事之舉，

7、必賴心火之先動。腎主水，腎中精氣的蒸騰氣化作用對體內津液的輸布、排泄以維持體內水液代謝的平衡具有重要調節作用，肺之通調水道、脾之運化轉輸水液以及膀胱的氣化作用都依賴于腎精的蒸騰氣化。陽虛宜甘溫助陽，益火之源，以消陰翳。方藥：歸脾湯。陽痿是指成年男子性交時陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行正常性生活的病證。兼見心悸眠差，神疲乏力，納少腹脹，面色萎黃，大便溏薄。西醫學中各種功能性及器質性疾病造成的男子陰莖勃起功能障礙，可參照本病辨證論治。【病因病機】 本病的病因主要有勞傷久病，飲食不節，七情所傷，外邪侵襲。基本病機為臟腑受損，陰陽失調，氣血不暢或經絡阻滯，導致宗筋失養。(一)病因 1情

8、志失調情志不遂，憂思郁怒，致肝失條達，疏泄不利，氣機不暢，脈絡不張，血液不充，宗筋弛縱，則病陽痿。或猝受驚恐，突遭不測，心腎不交，莖失所主，導致痿軟不用。景岳全書雜證謨陽痿說：“凡驚恐不釋者，亦致陽痿。經日：恐傷腎。即此謂也又或于陽旺之時，忽有驚恐，則陽道立萎，亦其驗也。”如憂思氣結，傷及脾胃，水谷不化，精微不布，無以“散精于肝，淫氣于筋”，致宗筋失養，亦可陽痿。 2勞逸失度勞心勞力，操勞太過，以致勞傷心脾，傷精耗氣，氣血不足，宗筋失榮，故陽痿難舉；或過度安逸，多食少勞，多坐少動，氣血不運，或身體虛胖，痰濕壅盛，肢體柔弱，臟腑不強，陽事不旺。 3外感濕熱生活不潔，濕熱內侵，蘊結肝經，下注宗筋，

9、氣機受阻，發為陽痿。景岳全書雜證謨邛日痿說：“有濕熱熾盛，以致宗筋弛緩而萎弱者。” 4飲食不節飲食不節，損傷脾胃，致脾胃虛弱，運化無力，氣血生化不足，不能輸布精微以養宗筋，則宗筋不舉而痿軟。或脾虛失運，釀濕生痰，下注宗筋，氣機受阻，痿而不舉。 5勞傷久病稟賦不足，或沉湎情色，恣情縱欲，房事不節，或久病及腎，以致腎精虧損，命門火衰，宗筋失于溫養則痿軟不興。素問痿論說：“人房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿。”或腎陰損傷太過，相火偏亢，火熱內生，灼傷宗筋，也可導致陰莖痿軟不用。(二)病機 陽痿的基本病機為肝腎心脾受損，氣血陰陽虧虛；或肝郁濕阻，經絡失暢導致宗筋不用。宗筋作強有賴于肝、腎、脾精血之濡養。腎藏

10、精，主生殖，為作強之官，腎虛精虧，宗筋失潤，或真陽衰微，宗筋失溫，則宗筋不振，無以作強；肝藏血，主疏泄，主筋，足厥陰肝經繞陰器而行，肝血不足，宗筋失潤，或疏泄失常，氣機阻滯，則宗筋所聚不能，痿而不舉；脾主運化和散精，脾失運化，氣血生化乏源，宗筋失養乃陽事不舉。同時，心乃君主之官，情欲萌動，陽事之舉，必賴心火之先動。憂慮傷心，心血暗耗，則心難行君主之令，從而陰莖軟而不舉。故陽痿之病位在宗筋，與臟腑經絡、氣血陰陽失調皆相關，主要病位在肝、腎、心、脾。病理因素為濕熱、氣滯、痰瘀、郁阻。治法：清肝瀉熱，利濕通陽。癥狀：臨房不舉，睡中自舉。憂慮傷心，心血暗耗，則心難行君主之令，從而陰莖軟而不舉。沙苑子、

11、構杞子滋水涵木。方藥：贊育丹。陽痿是指成年男子性交時陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行正常性生活的病證。但對先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀閉阻經絡者，則預后較差。宋代太平惠民和劑局方稱“陰萎不舉”。故脾陽(氣)易虛，而胃陰易虧。胃喜潤惡燥，不僅需陽氣的溫煦，更賴陰液的濡潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。對于本證患者，加強心理輔導，消除疑慮，增強陽痿臨證首先當辨虛實。對肝郁、驚恐、濕熱而致氣機不暢，氣機逆亂，經絡阻遏者，當各病理性質有虛實之分，且多虛實相兼。”在治療上亦以溫腎壯陽為主。西醫學中各種功能性及器質性疾病造成的男子陰莖勃起功能障礙，可參照本病辨證論治。病理性質有虛實

12、之分，且多虛實相兼。肝郁不舒，濕熱下注屬實，多責之于肝；命門火衰，心脾兩虛，驚恐傷腎屬虛，多與心脾腎有關。若久病不愈，常可因實致虛，或因病致郁，加重病情。如濕熱下注，濕阻陽氣，可致脾腎陽虛之證；濕熱灼傷陰精，或肝郁化火傷及肝腎，而成肝腎陰虛之證。此外，臟腑因功能失調，亦可因虛致實。如脾虛痰濕內生，或久病入絡夾瘀，可致脾虛夾濕夾痰、腎虛夾痰夾瘀之證。心、脾、腎虛損之陽痿，常因欲求不遂，抑郁不歡，久之大多兼夾肝郁不舒之實證，以致病情更加錯綜復雜。 本病大多預后良好。恣情縱欲或思慮過度而致命門火衰，氣血虧損者，予適當治療與調養，精血自能恢復。對肝郁、驚恐、濕熱而致氣機不暢，氣機逆亂，經絡阻遏者，當各

13、種病理因素去除，病情亦可向愈。但對先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀閉阻經絡者，則預后較差。【診斷】 (一)診斷 1成年男子性交時，陰莖痿而不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行正常性生活。 2常有性欲下降，神疲乏力，腰酸膝軟，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦悶，膽怯多疑，或小便不暢，滴瀝不盡等癥。 3常有操勞過度，房事不節，久病體弱，情志失調等病史。 血液生化和性激素測定、夜間勃起測定、陰莖收縮血壓測量、陰莖多普勒超聲檢查、化學假體試驗等檢查有助于本病的診斷。(二)鑒別診斷 早泄早泄是指性交時陰莖能勃起，但因過早達到高潮射精，射精后進入不應期，性交過早結束，自己及伴侶均感到不滿意。若早泄日久不愈，可導

14、致陽痿，或二者并存。【辨證論治】 (一)辨證要點 陽痿臨證首先當辨虛實。標實者需區別氣滯、濕熱；本虛者應辨氣血陰陽虧虛及病變臟器的不同。虛實夾雜者辨其主次。(二)治則治法 陽痿的治療宜審證求因。實證者，肝郁宜疏泄，濕熱宜清利，血瘀宜活血，驚恐傷腎當益腎寧神；虛證者，心脾兩虛當健脾養心，命門火衰當溫腎填精，陰精虧虛當滋陰養筋。 (三)分證論治 1心脾兩虛 癥狀：陽舉困難，遇勞加重。兼見心悸眠差，神疲乏力，納少腹脹，面色萎黃，大便溏薄。舌質淡，或舌邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。 病機析要：心脾兩虛，氣血乏源，宗筋失養，則陽痿難舉，力不從心；心神失養，故心悸眠差；脾虛不運，氣血不榮，乃見面色不華，腹脹溏

15、薄。 治法：健脾養心，益氣起痿。 方藥：歸脾湯。 常用 參、黃芪、白術、茯苓、炙甘草健脾益氣；酸棗仁、遠志養心安神；龍眼肉、當歸養血生血，木香行氣助運。 可加巴戟天、淫羊藿、九香蟲、蜂房興陽起痿，重者另配人參燉服；痰濁壅阻加白僵蠶、地龍、半夏；夜寐不酣加夜交藤、柏子仁、合歡皮；本證多因勞心勞腦、操勞過度，亦可選用妙香散，或服用人參養榮丸、十全大補丸。2命門火衰 癥狀：陽痿不舉，性欲減退。兼見腰膂酸痛，畏寒膝冷，精神委靡，頭暈耳嗚，尿頻清長，甚至五更泄瀉，陰器冷縮。舌質淡胖，舌苔白，脈沉遲。 病機析要：命門火衰，精氣虛冷，宗筋失養，痿而不起；溫煦不足，氣化不力，畏寒膝冷，精神委靡，尿頻清長，陰器

16、冷縮。 治法：補腎填精，壯陽起痿。 方藥：贊育丹。 常用肉蓯蓉、巴戟天、蛇床子、韭菜子、淫羊藿、仙茅、肉桂、附子、杜仲溫腎壯陽；枸杞子、山茱萸、熟地黃滋補肝腎陰精；白術、當歸健脾養血以補后天。 可加龜、鹿膠等血肉有情之品；陰陽兩虛者，可選用還少丹；遺精早泄加金櫻子、益智仁。本證多見于年高體衰者，用藥注意陰陽相濟，所謂“陰得陽助而泉源不竭”，尤腎精不足為主而陽虛不甚者更應填精為主，少佐溫陽之品，若濫用燥烈之品則更耗真精。 3肝郁氣滯 癥狀：臨房不舉，睡中自舉。兼見抑郁煩悶，情懷不悅，胸脅脹滿或竄痛，或暖氣太息。舌質淡，苔薄白，脈弦或弦細。 病機析要：肝郁氣滯，血行不暢，宗筋所聚無能，陽痿不舉；肝

17、經氣機不暢，胸脅脹滿不舒，太息則稍舒；暖氣乃肝氣犯胃，胃氣上逆之故。 治法：疏肝解郁，行氣起痿。 方藥：柴胡疏肝散。 常用柴胡、香附、芍藥疏肝解郁，調理氣機；陳皮、枳殼行氣導滯；川芎理氣活血止痛；當歸、雞血藤、白蒺藜養血柔肝，活血通絡，疏肝通陽；沙苑子、構杞子滋水涵木。 重者可加蜈蚣直人宗筋，常有速效；肝郁脾虛者，可選逍遙散；氣滯日久，兼有血瘀，加川芎、丹參、赤芍。本證多見于年輕者及新婚者，須重視心理調理，輔以藥物治療方能取得良好效果。4濕熱下注 癥狀：陽痿不舉，陰莖弛長。兼見睪部脹痛，陰囊瘙癢或潮濕多汗，倦怠體困，尿黃溲臭，大便不爽，口黏口苦。舌質紅，苔膩黃，脈滑數。 病機析要：濕熱下注肝經

18、，宗筋經絡失暢，陽痿不舉；濕性重濁，熱灼津傷，氣機受阻，乃見前陰脹痛，陰囊潮濕，肢體困重，尿黃。 治法：清肝瀉熱，利濕通陽。 方藥：龍膽瀉肝湯。 常用龍膽、黃芩、梔子、柴胡清瀉肝經火熱；車前子、澤瀉清利濕熱，當歸、生地黃養陰活血、涼血堅陰。 陰部潮濕瘙癢加地膚子、苦參、蛇床子燥濕止癢；肝膽濕熱較輕者，用三仁湯合程氏萆薜分清飲。5驚恐傷腎 癥狀：臨房不舉，時有自舉。兼見膽怯多疑，言遲聲低，心悸驚惕，夜寐不寧。舌質淡，苔白，脈弦細。 病機析要：腎精破散，心氣逆亂，氣血不達宗筋，陽道即痿，更兼膽怯多疑，臨房不安，神志不寧而致陽痿；心虛膽怯，或心腎不交，則心悸驚惕，夜寐不寧。 治法：益腎補肝，壯膽寧神。 方藥：啟陽娛心丹。 常用菟絲子、