1、應用羅伊的適應理論模式(msh)于護理右半結腸(jichng)+大網膜切除病者學生(xu sheng)：單位：日期：內容(nirng)：1. 前言(qin yn) 2病例(bngl) 3發病機制及其處理 4解釋羅伊適應模式（RAM） 5. 本個案選擇羅伊的適應論（RAM）的原因6利用羅伊適應模式的概念去為病者進行體檢7討論 8總結 9參考資料 前言(qin yn)20世紀(shj)70年代，在生物心理社會模式提出的同時，新的護理理論體系日臻完善，而整體護理的觀念(gunnin)也正被世界各國護理工作者所接受。許多新的臨床護理理論體系被引進來。如奧倫的自理模式，羅伊的適應模式，紐曼的系統模式，生

2、命過程護理模式、適應模式、行為系統模式、人際關系模式、自理模式以及多元文化模式。這些模式總的特點是突破了以疾病為中心的限制，轉向以人、環境、健康、護理為基本概念，以人為中心的整體護理。系統化整體護理是以病人為中心，以現代護理觀為指導，以護理程序為核心，將護理臨床業務和護理管理各環節系統化的模式，是世界上最先進的護理模式。不同的護理模式反映了不同的觀點，尤其在ICU中選擇適合的護理模式能更好地指導護士運用護理程序全面評估病人的健康狀況。在下面的病例研究中，我將應用羅伊的適應模式。在此研究中，將對病人疾病及此模式的基本概念進行解釋，評估病人的刺激及行為，并應用護理診斷（包括目標、護理措施及評價），

3、同時，對病人的問題及反應進行回顧。在最后，將對選擇的護理模式的積極面及消極面進行討論。病例(bngl)摘要患者(hunzh)張瑞平，男，60歲，患者因“乙狀結腸(yzhung-jichng)癌術后19個月，發現右下腹腫物兩周”入院，既往慢性胃炎30余年，自述偶感心慌兩年余，不規律服用倍他爾克，行心電圖示房顫。本次入院后完病善各項檢查，ECG示房顫，UCG示左房右房擴大，左室射血分數正常，二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流，胸片示右下肺陳舊病變，胸部CT示雙側胸腔少量積液，右側為著，雙肺微小結節，雙肺肺氣囊，右肺中葉及下葉前基底段輕度支氣管擴張，于3月24日在手術室全麻下行右半結腸切除術+大網膜切除

4、術，出血80毫升，術后因手術大、并發癥多入SICU。3月35日凌晨便暗紅色血性液體，量約200毫升，訴惡心，周身發冷，查體：心率130次/分，血壓80/60mmHg，行開腹探查，腸切除+腸吻合，術中吸出腸腔內積血約800毫升，輸經細胞1200毫升，血漿400毫升，術后因二次手術，房顫入SICU，診斷：右腹部腫塊；結腸癌術后。既往史：患者慢性胃炎30余年，自述偶感心慌2年余，行心電圖示房顫，否認高血壓，糖尿病、腎病病史，否認肝炎、結核等傳染病史。4年前闌尾切除術，無輸血史，否認食物過敏史。個人史：生于河北，久居河北，適齡結婚，配偶及子女體健，否認家族遺傳病史及類似疾病史。發病(f bng)機制及

5、其處理1病理(bngl) 根據腫瘤大體(dt)形態分為：腫塊型：向腸腔內生長，生長較慢，轉移也晚，預后較好，好發于右側結腸；浸潤型：癌腫沿腸壁周徑浸潤，腸壁增厚，腸腔縮小和狹窄，易發生腸梗阻，轉移早，預后差，多發生于左側結腸；潰瘍型：癌腫向腸壁深層生長向周圍浸潤，形成潰瘍，是結腸癌最常見的類型。顯微鏡下組織學分類，有腺癌、粘液癌和未分化癌，以腺癌占絕大多數。有直接浸潤、淋巴轉移、血行轉移、種植轉移四種方式。2臨床表現 一般將結腸癌分為右半結腸癌和左半結腸癌，兩者有不同的表現。（1）右半結腸癌：右半結腸腸腔較大，糞便呈流體狀態，腸管吸收能力強，癌腫多為腫塊型或潰瘍型。臨床表現有：腹痛：是最常見的

6、癥狀，先為間歇性隱痛或陣發性痛，后逐漸變為持續性腹痛；便血、腹部腫塊：約有一半病人可有大便習慣和性狀的改變，不少病人可發現腹部腫塊；全身有明顯癌腫中毒癥狀：如發熱、惡心、乏力、胃納減退、貧血、消瘦等癥狀。（2）左半結腸癌：左半結腸腸腔較細，糞便呈固體，癌腫多為潰瘍型或浸潤型，常使腸腔狹窄，出現腸梗阻癥狀而腫塊不易觸及，故表現為：腹痛：也是最常見的癥狀；便血：約有1/2的病人表現為粘液血便或膿血便甚至鮮血；腸梗阻：表現為腹部絞痛，部分病人以急性腸梗阻就診。4治療(zhlio) 手術切除仍然是目前(mqin)的主要治療方法，并可輔以化療，免疫治療以及其它治療。（1）術前準備(zhnbi)：除常規的

7、術前準備外，結腸手術必須要做好腸道準備，包括：清潔腸道；腸道消毒：甲硝唑、用慶大霉素、卡那霉素等；全腸道灌洗：方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（用氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀配制），用量6000ml以上，引起容量性腹瀉，灌洗液中可加用抗菌藥物，同時達到腸道清潔和消毒的目的。（2）手術方法：右半結腸切除術：適用于盲腸、升結腸及結腸肝曲部的癌腫，切除范圍包括回腸末端1520cm、盲腸、升結腸及橫結腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結,切除后作回、結腸端端吻合或端側吻合；左半結腸切除術：適用于降結腸、結腸脾曲部癌腫，切除范圍包括橫結腸左半、降結腸、部分或全部乙狀結腸，連同所屬系膜及淋巴結，切除后結腸與結

8、腸或結腸與直腸端端吻合；橫結腸切除術：適用于橫結腸癌腫，切除范圍包括橫結腸及其肝曲、脾曲，切除后作升、降結腸端端吻合；不能作根治術時可作腫瘤遠側與近側的短路手術或結腸造口術。解釋(jish)羅伊的適應(shyng)模式適應(shyng)模式內容 羅伊的適應模式的主要內容包括對五個基本要素的闡述，即人、護理目標、護理活動、健康和環境。人 羅伊認為認識護理的接收者。人可以是指個人、家庭、群體、攝取或社會。“人是一個具有生理、心理、社會屬性的有機整體，處于與變化環境不斷反應的狀態。”人與環境的互動，不僅可引起內在的變化，而且可導致外部的變化，人在這千變萬化的世界里必須保證其完整性。羅伊利用應對機制來

9、說明人這個適應系統的控制過程。某些應對機制是先天獲得的，而某些應對機制則是后天學習得來的。羅伊將其分別稱為調節機制和認知機制，二者皆為適應系統的亞系統。健康羅伊將健康(jinkng)定義為“稱為一個完整的和全面的人的狀態(zhungti)和過程”（引自Chris et al,1995,P101）。所以失去完整性就意味著失去健康。而人的完整性表現為有能力達到生存、成長、繁衍、主宰和自我實現的目的。羅伊認為健康和疾病是人生命過程中的兩個必然方面，當個體應對機制(jzh)無效時，就會產生疾病；當其能夠不斷適應時，就會保持健康。所以，羅伊認為健康是適應的一種反映。環境羅伊將環境定義為“所有圍繞并影響個

10、人或群體發展與行為的情況、事件及影響因素”（引自Chris, McQuiston & Adele,1995,P102）。它是人作為一個適應系統的輸入（刺激因素）。環境因素包括內環境和外環境。環境因素可大可小，同時可以積極也可以消極。任何環境變化都需要個體付出更多的能量去適應。影響人的環境因素也被劃分為三類：主要刺激、相關刺激和固有刺激。1.主要刺激：是個體當前面臨的、必須對其產生適應性反應的內部或外部的刺激。即促使行為發生的、通常引起人體最大程度變化的刺激。2.相關刺激：是所有與主要刺激所執行為有關的其它刺激，即所有內在或外界對當時情景有影響的刺激，他們都是可觀察、可測量、或可由本人主觀述說的

11、。3.固有刺激：是原有的、構成本人特性的刺激，這些刺激可能對當前行為有影響，但其影響作用不確切，且不易被觀察到和客觀測量到。本個案( n)選擇羅伊的適應論（RAM）的原因(yunyn)1）RAM模式在臨床曾經(cngjng)應用在不同的專科護理上。Mckenna 認為在選擇護理模式時，應該選擇一個與病者種類及病房性質相配合的模式。RAM的護理模式中的幾個適應模式的分類都很清楚。尤其是生理功能方面，RAM提供了一個有系統的評估方式來引導護士如何有效地全面評估病者之生理功能。2) 選擇RAM模式之原因RAM不但在生理功能評估方面的描述很全面，亦有引導護士去評估病者之心社靈方面之問題，(例：自我概念

12、、角色功能及相互依賴)。病者之心社靈方面之問題不會因為處于一個強調高科技環境的ICU中而被忽略。這樣會ICU的護士懂得更有效地向其ICU病者施行全人護理或整全護理。3）RAM護理模式建基于適應概念(ginin)及系統理論。當環境的刺激影響個體之完整性，病患便加重。病者因此便會出現很多生理功能方面的不適應及心理方面之不適應。護理之目標是要幫助病者達到正面適應這個RAM模式(msh)之理論與ICU之護理目標相配合。香港專家認為(rnwi)危重病護理的目標是要提供高度個人化護理以提高ICU病者(及其家屬)之適應度；因此，危重病者才能夠在ICU適應其生理失調及心理上之焦慮。4）在ICU應用RAM護理模

13、式，護士能夠更有效地確定其病者之問題，及更有效地施行適當之護理。以上就是我選擇RAM作此個案研究的理由。利用羅伊適應模式為病者進行護理3月24日14：00，患者返回ICU一個小時后生理模式一級行為評估二級刺激評估1，氧合狀況麻醉未醒，需要呼吸機輔助呼吸BILEVEL模式，f：10次/分MV: 660mlPS：10 cmH2OPEEP：6 cmH2O PH ：7.4P2 ：32.4 mmHgPO2:162 mmHg BE:-3.3 mmol/L主要刺激：患者麻麻醉未醒，相關刺激：需要呼吸機輔助呼吸；固有刺激：病人肺大皰，循環功能:123/75:15次/分：35.8末梢稍涼；心電圖示房顫心律。持續

14、心電監測主要刺激:體溫過低，血容量不足相關刺激：術中出血固有刺激：患者房顫病史3，神經系統丙泊酚鎮靜，鎮靜評分0分主要刺激：患者使用呼吸機需要鎮靜相關刺激：無固有刺激：無，水及電解質+3.75/+135/+0.7/+1.97/主要刺激：手術有關相關刺激：無固有刺激：無，營養手術前后禁食水，術后補液主要刺激：手術有關相關刺激：無固有刺激：無6，排泄術后留置導尿，尿液顏色正常、量正常主要刺激：手術有關相關刺激：無固有刺激：無，活動和休息手術后傷口疼痛，帶各種管道，肢體活動受限，可協助翻身主要刺激：手術有關相關刺激：無固有刺激：無，感知無異常主要刺激：無相關刺激：無固有刺激：無9，皮膚完整性保護無異

15、常主要刺激：無相關刺激：無固有刺激：無10，內分泌功能血糖6.8/主要刺激：無相關刺激：無固有刺激：無經過評估(pn )后，提出以下問題：休溫過低有電解質失衡(sh hn)的危險潛在(qinzi)并發癥：出血生活自理缺陷護理計劃護理診斷：體溫過低相關因素：麻醉藥物有縮血管作用；血容量不足主要表現：體溫35.8攝氏度，末稍涼預期目標：患者中心體溫逐步恢復正常。護理措施：室溫控制在2426攝氏度，如復溫不佳可加蓋棉被，可用復溫毯加溫，注意觀察末稍循環情況使用測溫導線監測肛溫輸入血制品或大量輸液時，注意輸入液體溫度，血制品適當復溫后再輸入注意患者復溫不應過快，以防止出現反跳熱護理評價：2014324

16、15：00患者體溫36.5攝氏度護理診斷：電解質失衡的危險相關因素：術后大量排出尿液，術后尚未補鉀主要表現：+3.75/預期目標：患者血鉀升至4/，并保持在4.5/左右。護理措施：遵醫囑補液，持續(chx)泵入3%的氯化鉀溶液。注意尿量及血氣結束，監測電解質、酸堿失衡(sh hn)情況。調整(tiozhng)胰島素用量以防用量過度。注意監測心電圖變化，如出現心律失常，波改變應及時尋找原因，監測血鉀。護理評價：20143423：00患者+4.05/護理診斷：潛在并發癥：出血相關因素：與手術損傷有關主要表現：13.5預期目標：患者在監護室期間出血能得到及時發現及處理護理措施：觀察患者傷口情況，保持

17、傷口敷料干燥保持傷口引流管妥善固定、引流通暢定時擠壓傷口引流管，準確記錄引流量術后小時監測血常規，根據醫囑輸血注意觀察患者血壓，引流量，注意心包填塞。護理評價：20143252：00病人便血護理診斷：生活自理缺陷相關因素：手術后需臥床休息民，留置引流管。預期目標：患者在監護室期間生活需要得到滿足。護理措施：評估患者的自理缺陷程度，協助病人建立自理模式，并聽取主訴在患者臥床期間，協助患者洗漱、進食、大小便、個人衛生等生活護理。保持病室溫溫度適宜，定時開窗通風。做好各種管道的護理：保證輸液管道通暢，調節滴速；保證引管的通暢，活動時應防止打折、扭曲，并留有一定長度，定時擠壓引流管。3月25日16：0

18、0，患者返回ICU一個小時后生理模式一級行為評估二級刺激評估1，氧合狀況需要呼吸機輔助呼吸spint模式，f：10次/分PH ：7.39P2 ：39.5 mmHgPO2:113 mmHg BE:-0.6 mmol/L主要刺激：與手術有關相關刺激：需要呼吸機輔助呼吸；固有刺激：病人肺大皰，循環功能:106/66 mmHg:15次/分：36；心電圖示房顫心律。持續心電監測:3 mmHg主要刺激:，血容量不足相關刺激：術中出血固有刺激：患者房顫病史3，神經系統丙泊酚鎮靜，鎮靜評分2分主要刺激：患者使用呼吸機需要鎮靜相關刺激：無固有刺激：無，水及電解質+3.9/+135/+0.7/+1.1/主要刺激：

19、手術有關相關刺激：無固有刺激：無，營養手術前后禁食水，術后補液主要刺激：手術有關相關刺激：無固有刺激：無6，排泄術后留置導尿，尿液顏色正常、量正常主要刺激：手術有關相關刺激：無固有刺激：無，活動和休息手術后傷口疼痛，帶各種管道，肢體活動受限，可協助翻身主要刺激：手術有關相關刺激：無固有刺激：無，感知無異常主要刺激：無相關刺激：無固有刺激：無9，皮膚完整性保護無異常主要刺激：無相關刺激：無固有刺激：無10，內分泌功能血糖11.5/主要刺激：無相關刺激：無固有刺激：無經過評估后，提出以下(yxi)問題：血容量(rngling)不足有電解質失衡(sh hn)的危險潛在并發癥：出血生活自理缺陷護理計劃

20、。護理診斷：血容量不足相關因素：術前傷口出血，術中出血主要表現：106/66 mmHg:10.9:3 mmHg預期目標：病人:4 mmHg并維持在4.55 mmHg護理措施：遵醫囑輸血，注意觀察輸血反應，患者出血情況行床旁心電圖檢查，并通過監護儀監測心率、心律變化。注意觀察患者引流液、尿液情況，如異常及時報告醫生。注意低鈣對心律的影響，輸血后適當補鈣。護理評價：201432415：00患者體溫36.5攝氏度護理診斷：電解質失衡的危險相關因素：術后大量排出尿液，術后尚未補鉀主要表現：+3.75/預期目標：患者血鉀升至4/，并保持在4.5/左右。護理措施：遵醫囑(yzh)補液，持續泵入3%的氯化鉀

21、溶液。注意尿量及血氣結束，監測(jin c)電解質、酸堿失衡情況。調整(tiozhng)胰島素用量以防用量過度。注意監測心電圖變化，如出現心律失常，波改變應及時尋找原因，監測血鉀。護理評價：20143423：00患者+4.05/護理診斷：潛在并發癥：出血相關因素：與手術損傷有關主要表現：13.5預期目標：患者在監護室期間出血能得到及時發現及處理護理措施：觀察患者傷口情況，保持傷口敷料干燥保持傷口引流管妥善固定、引流通暢定時擠壓傷口引流管，準確記錄引流量術后小時監測血常規，根據醫囑輸血注意觀察患者血壓，引流量，注意心包填塞。護理評價：20143252：00病人便血護理診斷：生活自理缺陷相關因素：

22、手術后需臥床休息民，留置引流管。預期目標：患者在監護室期間生活需要得到滿足。護理措施：評估患者的自理缺陷程度，協助病人建立自理模式，并聽取主訴在患者臥床期間，協助患者洗漱、進食、大小便、個人衛生等生活護理。保持病室溫溫度適宜，定時開窗通風。做好各種管道的護理：保證輸液管道通暢，調節滴速；保證引管的通暢，活動時應防止打折、扭曲，并留有一定長度，定時擠壓引流管。評價(pngji) 首先(shuxin)，RAM模式提供了一個有系統(xtng)的指引，讓護士懂得如何全面地確認病者之生理點在ICU來說是非常重要，因為大部份的ICU病者都患有嚴重生理失調(例：血缺氧) 。2) 此外，RAM模式亦沒有忽略病

23、者之心社靈方面之需要，讓護士懂得在一個強調高科技的ICU環境中，仍能確保病者得到身心社靈兼備的整全護理(或全人護理) 。 3) 而RAM把護理分為短期及長期目標可以讓護士更能重點地處理ICU病者的一些較嚴重之不適應行為。4) 而靈活的標簽病者問題(或護理診斷)能夠讓護士更易于與其它醫療人員(例：醫生)溝通。縱使有缺點存在，這個個案顯示RAM護理模式能夠有系統地引導護士如何在ICU執行護理工作。有些作者指出(zh ch)應用RAM模式時有限制(xinzh)。它包括：1) 太多抽象名詞(例：刺激(cj)；2) 有些概念重迭(例：主要刺激、相關刺激、殘余刺激)；3) 在應用時耗用時間太多；4) 因為病者之情況轉變得太快而難以應用；5) 以及沒有提及文化差異的問題等。在這個個案中發現應用RAM 模式去為患者進行一個全面及完整之健康評估絕不容易，尤其是當患者的情況是不穩定的時候。在那個時候，護士要懂得靈活運用護理模式。就是先作一個快速及焦點性的評估。首先評估患者的心肺功能以確定其氧合是否足夠；及評估其腦神經功能以確定其清醒程度。這些評估的結果對以后向病者作進一步之護理有著明確之指引作用。而當患