1、根管感染控制的難點和三維根管預備現代理念根管治療術是治療牙髓根尖周病最有效的方法， 根管預備是 根管治療術成功與否的關鍵步驟，是根管消毒和根管充填的基 礎，從一定程度上來說，根管預備本身就具有消毒作用 1 。近 年來，隨著對根管系統解剖復雜性和根管感染特殊性的深入了 解，已認識到現有設備和技術對根管復雜變異的患牙難以達到理 想的成形清理效果， 同時對于根管預備也有了更深刻的認識和更 高的要求。 筆者就根管治療中感染控制的難點、 三維根管預備現 代理念及其質量控制與評估作一述評。根管治療中感染控制的難點根管系統解剖結構的復雜性根管解剖形態復雜變異， 管間峽區、 根尖分歧和根管側支等 部位常含有壞

2、死組織碎屑等有機物質， 不僅為病原微生物提供了 積聚場所和充足營養， 病原微生物及其毒性產物還可經上述結構 侵入根尖周組織，妨礙根尖病變的愈合。以管間峽區結構為例， Somma?2研究顯示上頜第一磨牙近頰根根管解剖結構復雜， 近頰根第二根管（MB2和管間峽區的出現率分別為 80呀口 71% 顯微CT研究結果亦顯示，下頜第一磨牙近、遠中根根尖6 mm水平均存在管間峽區，并以近中根根尖 46 mm水平處峽區出現率 最高，達49.566.1%3。管間峽區因部位上的特殊性是根管 預備器械難以到達的“死角”，成為根管持續感染的潛在病因， 尋找有效的根管清理方法已成為研究的重點。根管感染的特殊性 難治性根

3、尖周炎的致病微生物常以菌斑生物膜形式存在于 根管內或根尖周圍組織， 形成根管生物膜 ( root canal biofilm ) 或根尖生物膜( periapical biofilm )。根管生物膜細菌可侵入牙本質小管內達3001 000 a m,但次氯酸鈉(sodium hypochlorite , NaClO) 等根管沖洗液在感染根管內的滲透性有限，僅約130 a m,難以徹底控制根管內感染 4 。根管生物膜的浮游細菌及代謝產物可通過根尖孔和牙本質小管進入根尖 周組織， 在根尖表面、 牙骨質吸收處或超充牙膠尖表面形成根尖 生物膜。由于位置隱蔽，根尖生物膜對抗生素具有耐藥性，能逃 避宿主免疫

4、系統的攻擊和抵抗根管沖洗液的沖刷作用， 常規根管 治療難以清除 5 。現有治療器械與方法的局限性研究發現， 根尖部根管橫截面形態多為扁形或不規則形， 根 管預備時器械無法實現對根管壁的均勻切削， 尤其是使用機用器 械預備橢圓形根管時，根管內壁只有20%40%區域能被切削預備6 。因此依靠現有根管預備器械及技術無法徹底清除根管內壁上殘 留的牙髓組織和病原微生物。 此外， 傳統的牙膠充填材料根管封 閉不全，根管充填后存在根向微滲漏，殘留微生物增殖，妨礙根 尖周病變愈合。 如何提高治療技術， 采用先進的設備技術和材料 治愈患牙，提高療效， 是牙髓根尖周病臨床治療亟待解決的新難 點。三維根管預備現代理

5、念 目前認為，根管預備的難點主要體現在根管工作長度 ( working length )、工作寬度( working width )和預備錐度 ( taper )的確定，這三方面奠定了根管預備的三維理念。工作長度 工作長度是指根管預備時根管器械進入根管內的最大深度， 是根管預備時必須遵循的長度。 它的起始位置是牙體上預先確定 的參照點，如前牙切緣、后牙牙尖或髓腔入口的邊緣等；而關于 終止位置，目前臨床上主要存在兩種觀點。1)將根管預備到根尖狹窄處即牙本質牙骨質界構成的生理性根尖孔( physiological foramen )。從組織學角度而言，牙本質管道內 為牙髓組織， 牙骨質管道內為牙周

6、組織。 由于牙髓組織在壞死或 去除后不能再生， 而根尖周組織具有很強的再生能力， 因此生理 性根尖孔被認為是根管預備最適當的終止點。2)將根管預備至解剖根尖孔 7-8 ，并采用根尖疏通技術 ( apical patency )9 ， 清除根管預備過程中在根管末端形成的感染牙本質碎屑栓子， 使 沖洗液充分進入根管尖部，促進根尖周病變愈合。然而，Wu等10 認為該技術不能徹底清除根管側支及根尖分歧內的殘留細 菌，同時增加了將感染碎屑推出根尖孔引發難治性根尖周炎的機 會。目前尚無臨床資料證實將根管預備至解剖根尖孔或使用根尖 疏通技術能提高根管治療成功率。工作寬度 工作寬度是指根管應被擴大的程度，包括

7、確定 適宜的根管預備號數及預備形狀， 以促進根管消毒、 根管充 填及患牙修復 11 。從生物學角度而言，恰當的根管預備寬度應該是在盡可能保存健康牙體組織的前提 下，達到最佳的根管成形和清理效果。傳統觀點認為，根管預備 的主尖銼（ master apical file ，MAF 比初尖鋰（initial apical file, IAF ）大 3 個 ISO標準器械號，可去除根管壁表層感染嚴重的牙本質。然而，越來 越多研究對此觀點提出質疑，主要歸納為三個方面。1）受根管形態、長度、錐度、彎曲度和鈣化物等因素影響，臨床測得的IAF 一般小于實際號數，不能準確反映根尖孔直徑，以致擴大 3 個器械號仍

8、不能有效清理根管 12-14 。2）根管截面形態的不規 則性提示MAF比IAF大3個器械號時，根管尤其是根尖1/3不規 則區域的清理效果存在不確定性 15 。為了確保預備過程中各個 根管內壁均能被切削預備， 許多學者通過對離體牙根管截面形態 及大小的觀察測量， 提出了不同牙根管預備寬度的推薦標準。 研 究認為：根管較為粗大的上頜中切牙 16 和上頜尖牙 17 的根管 尖段應預備至 ISO 60號；下頜切牙 18 應預備至 ISO 40號；對 于根管較為細小的后牙根管， 則推薦主尖鋰預備號數比初尖鋰增加68個器械號15 , 19,比如近頰根管（MB、遠頰根管（DB 和近舌根管（ML預備至ISO

9、4055號，較粗大的腭根管（P） 和遠中根管（D）應預備至ISO 52.580號20。3）理論上， 根管預備直徑越大，根管清理效果越好。然而，由于根管系統解 剖形態的復雜性與變異性， 單純依靠機械預備無法徹底清理根尖 1/3 不規則區域，并會因為牙本質過度切削而增加根折及根管側 穿等風險 21-22 。因此， 臨床上進行根管預備時不能盲目追求通過大號器械的機械預備來獲得根管的徹底清理， 應結合 超聲沖洗和根管內封藥等方法加強根管清理效果。根管預備錐度 預備錐度對根管清理、充填及根管抗力等均具有重要意義。目前臨床常用的錐度設計包括： 1）逐步后退技術預備根管呈 5% 10%錐度；2）采用具備不同

10、錐度的鎳鈦器械預備根管呈相應錐度， 如含4% 6% 8% 10呀口 12%錐度的TF鋰，以及含 4% 5% 6% 和7%隹度的Mtwo鎳鈦器械等；3）使用連續可變錐度的 ProTaper 鎳鈦器械預備得到具有變異錐度的根管。雖然增加預備錐度有利于提高根管的清理和充填效果，但Arvaniti等23分別采用錐度為4% 6呀口 8%勺GT鋰預備下頜 切牙根管， 結果顯示各錐度組均未能徹底清除根管內碎屑和玷污 層，且組間差異無統計學意義。 這提示依靠使用大錐度器械來提 高根管的清理效果是不合適的， 而應從根管成形和清理的角度出 發，根據根管的解剖特點并結合后期修復計劃確定“個體化”的 根管預備方案，

11、將根管預備到一定錐度， 再通過有效的根管沖洗 完成根管清理。三維根管預備的質量控制與評估 現代根管治療學強調根管的三維預備和充填。 近年隨著三維 成像技術錐形束 CT( cone-beam CT，CBCT在口腔臨床醫學的應用，提出了CBCT導航的三維根管預備( C B CT-guided 3-dimensional root ca-nal preparation ) 新理念，強調通過CBCT提供的有關根管系統的三維定性及定量數據， 結合牙科手術顯微鏡和先 進預備技術準確定位根管， 在有效清理管間峽區、 帶狀根管等不 規則區域的同時， 盡可能減少并發癥的發生， 提高根管三維成形 和清理效率。具體

12、內容主要包括以下幾個方面。3.1 根管形態的定性與定量研究 根管解剖形態的復雜性和多樣性是影響根管預備效果的重 要因素，掌握根管的解剖結構是根管治療成功的前提。 近年 CBCT 已逐漸成為根管形態學研究的新手段和熱點技術， 被成功應用于 上頜第一前磨牙 24 、上頜磨牙 25 、下頜第一磨牙近中副根管 26和下頜第二磨牙C形根管27等復雜根管系統形態的觀察 分析。Michetti等28于2010年首次利用CBCT測量了離體牙 根管面積，并證實與組織切片結果高度一致，開啟了根管系統 CBCT定量研究的先河。隨后 Seo等27應用CBCTM下頜第二磨牙C形根管的根管壁厚度及薄弱部位 進行了探討，發

13、現下頜第二磨牙牙根舌側中央區的根管壁最薄， 提示在根管預備中應確定合適的根管預備號數， 避免帶狀穿孔的 發生。筆者借助CBCT3描及Mimics軟件重建根管三維立體結構， 定量測量根管體積、表面積值，發現CBCT測量結果與顯微CT無 顯著差異， 通過線性分析比較， 兩者相關系數高達 1.053 、 0.871 。 因此，CBCT重建根管三維立體結構準確可靠，能直觀顯示根管 的外形并準確定位根管不規則區， 使術者能深入再認識疑難患牙 的根管解剖特征， 為復雜變異根管患牙的臨床治療奠定解剖學基 礎。疑難根管的輔助診斷與治療傳統X線片的二維成像特點和螺旋 CT技術的低分辨率，不 能為臨床提供準確信息

14、，造成部分病例的盲目治療。由于 CBCT 的三維高分辨率及成像能力，目前以CBCT診斷復雜變異根管已有不少報道，主要有下頜第一磨牙近中中根管（MM、遠舌獨立牙根根管和上頜第一磨牙 8根管等。此外， 毛學理等 29 對鈣化 根管的CBCT顯微導航治療研究顯示，CBCT能多角度清晰地顯示 鈣化根管的形態及走向、鈣化部位、鈣化部分的長度及趨勢、根 管口位置等， 其與顯微超聲技術配合使用使鈣化根管的疏通成功 率高達94.4%。對于CBCT顯示的根管完全鈣化尤其是彎曲點中 下段鈣化病例，若 CBCT未顯示根尖周病變，臨床上可考慮觀察 隨訪。根管預備質量評估現代根管治療技術的觀點認為， 根管預備不僅要有效

15、而徹底 地清除根管內感染物， 而且要求預備后的根管保持其初始解剖形 態和走向。 對于彎曲根管來說， 由于根管的解剖特點和器械的力 學性能， 可能在器械預備過程中出現根管形態和走向的偏差， 造 成根管拉直、側壁穿孔及根尖偏移等現象。CBCT寸根管預備質量的評估主要包括以下幾方面。1）根管拉直： Estrela 提出的CBCT根管彎曲度測量方法目前已應用于評估根管拉直度30。筆者研究發現，與傳統的 Schneider 根管彎曲度測量方法相比， Estrela 測量法準 確度更高，尤其適用于根尖段彎曲根管的測量。2）根管橫截面積變化：Bernardes等31利用CBCT測量根管橫截面積的變化， 評估

16、根管預備器械的切削力大小， 但由于器械寸根管壁并非等距 離切削，因此單純的橫截面積變化無法真實反映根管的清潔度， 應以管壁切削厚度作為進一步研究指標。3）根管治療并發癥的診斷與定位：根尖偏移：CBCT吉合Pho-toshop和Image J軟件可準確定位根管中心點， 評估預備前后根管各截面中心點偏移 值。該指標能夠反映現有根管預備器械的適應性及成形能力， 寸 術前選擇合適的根管治療器械和方法具有重要意義。 根管側壁 穿孔：檢查方法主要有電子根尖定位儀、手術顯微鏡等，但是均 不適用于根管內存充填物的再治療患牙。2007 年， Young32 報道了 1 例根尖片顯示根充良好，而CBCT圖像矢狀位卻清晰顯示了根管側壁穿孔，經穿孔修補后，療效肯定。筆者在臨床工作中亦證實，當根管側 穿孔較小或