1、創傷患者的急診急救12021/10/23 星期六概述背景及流行病學創傷急救系統及創傷急救鏈創傷死亡的三個峰值期創傷患者的救治處理創傷醫療團隊的建設22021/10/23 星期六背景創傷被稱作被遺忘的流行病及被忽視的社會疾病。創傷在世界范圍內是1歲以上患者單因致死的最大成因。創傷是導致住院和終身殘疾的重要原因之一。32021/10/23 星期六創傷的流行病學世界范圍內每年因事故致死人數達350萬人。其中超過200萬人的死亡發生在發展中國家。WHO年報占全球各病因死亡率總和的7。全球42021/10/23 星期六創傷的流行病學中國每年有75萬人因創傷致死，有將近350萬人因創傷入院治療，創傷已成為

2、目前中國嚴重的公共健康問題之一。每年直接或間接造成財產損失達125億美元。相當于126萬潛在生產年限損失年(PPYL)。2007年衛生部年報中國52021/10/23 星期六創傷醫療的發展在過去的20年，創傷醫療的發展歸納為：創傷診療系統的發展治療原則、ATLS、模塊化訓練、快速院前轉運更為恰當的評估體系，傷員分類方法，復蘇術及急診醫療的發展并發癥處理方法的進步團隊醫療模式的發展62021/10/23 星期六創傷急救系統1、創傷急救系統的誕生1966年：創傷安全救治高速通道引導了EMS的產生“白皮書”：創傷患者的產生不僅由于其初始創傷，同樣也可能歸因于院前醫療。美國醫學會外科學組于1990年提

3、出“創傷醫療系統計劃及實施方案”，建立了指南、基金、分級評估體系。72021/10/23 星期六創傷急救系統2、整合了EMS和院內急救體系3、降低了醫療費用、創傷至初次手術時間、 死亡率創傷的死亡率與傷后至確定性手術時間有密切關系：t90%4、迅速的外科干預來處理出血征象82021/10/23 星期六創傷中心的設計分級級：國家級創傷中心，可應對各種創傷患者，7天/24小時級：區域級創傷中心，可應對大部分常見的創傷急診，具備外科處理能力，7天/24小時級：社區創傷中心，具備急診及部分外科處理能力級：小型創傷處理部門，具備初步穩定傷情和及時轉運能力92021/10/23 星期六創傷中心的設計分級特

4、殊創傷處理部門：神經創傷中心灼傷中心兒童創傷中心高壓氧治療中心顯微外科中心102021/10/23 星期六創傷急救鏈創傷分揀標準早期實施轉運的就近原則創傷機理分析(MOI)致創的過程、力源及方式需考慮慣性的受力注意點(IOS)身體某一部位在創傷前的原發損傷，根據MOI判斷組織結構的受損情況休克及頭部損傷反復評估和病情發展趨勢分析112021/10/23 星期六創傷急救鏈黃金一小時研究表明，傷后1小時是最佳的有效救援時間。白金十分鐘進一步把創傷救援的最佳時間提前，強調早期治療的重要性。空中轉運速度、需要成本、管理流程制約性患者的轉運類型122021/10/23 星期六傷員分揀標準成人墜落傷 20

5、英尺徒步/自行車 vs 汽車被車輛擠壓傷被時速5英里/小時的車輛撞擊被時速 20英里/小時的摩托車撞擊從車輛內被拋出車輛時速 40英里/小時的撞擊傷車輛內同伴傷亡132021/10/23 星期六傷員分揀標準兒童墜落傷 10英尺被自行車撞擊中速的車輛撞擊任何車禍車輛內有未使用安全措施的兒童142021/10/23 星期六傷員分揀標準體格檢查RTS評分11分PTS評分9分Glasgow評分14分收縮壓90mmHg呼吸頻率29次/分152021/10/23 星期六傷員分揀標準體格檢查多于2處的近端長骨骨折連枷胸骨盆骨折四肢肌力障礙燒傷面積15頭面部及呼吸道的灼傷軀干、頭部、頸部的穿透傷162021/

6、10/23 星期六創傷急救鏈及時恰當地做出轉運決定根據傷員分揀標準如果傷員不符合分揀標準，但又存在癥狀和體征重新評估172021/10/23 星期六創傷急救鏈損傷的預防車輛安全措施的應用消防安全法規的完善兒童安全座椅級別的檢查創傷患者的信息數據記錄有助于創傷急救系統的進一步完善有助于患者的后續隨訪工作182021/10/23 星期六創傷患者的信息數據記錄192021/10/23 星期六創傷的應急響應嚴重創傷或對患者生命產生威脅的創傷約占創傷患者總人數的10。必須能夠區分創傷的嚴重程度，并迅速對傷員做出分揀。創傷醫療團隊的應急響應能力是評估其醫療能力的重要內容之一。202021/10/23 星期

7、六創傷死亡的三個峰值期1、早期院前急救環節主要歸因于嚴重的顱腦損傷及大血管的損傷。減少這一環節的死亡率是一個巨大的社會性的、復雜的、多學科的問題。嚴格控釋酒后駕車道路安全設施建設保險帶、安全頭盔、安全氣囊的應用社會生產安全設施防護、反恐等212021/10/23 星期六創傷死亡的三個峰值期2、中期到達醫院后的數分鐘至數小時主要歸因于顱腦、胸部、腹部的損傷。減少這一環節的死亡率的關鍵在于快速的轉運和迅速有效的復蘇。這是創傷急救系統發揮作用的最重要的環節！222021/10/23 星期六創傷死亡的三個峰值期3、后期數天至數周，通常于ICU內在經歷了原發創傷、轉運、復蘇術等操作的患者在該階段發生死亡

8、主要歸因于器官灌注不足所致的功能障礙。全身性的炎癥反應及多氣管功能衰竭需關注ICU醫療團隊的工作232021/10/23 星期六創傷復蘇的基本原則有組織的醫療團隊創傷處治與創傷復蘇的優先順序假設存在最嚴重的損傷治療優先于診斷徹底的檢查經常性的反復評估注意監護242021/10/23 星期六診療順序創傷患者的診治順序不同于穩定的內科疾病患者穩定的內科疾病患者的診療順序：了解患者的現病史及既往史完善的全身體格檢查完善的鑒別診斷輔助及輔助檢查獲得最終診斷，擬定治療計劃為減少或避免創傷患者的死亡，需更改該診療順序252021/10/23 星期六急診創傷患者診治的三大原則如果患者有多發性的損傷，首先處理

9、對患者生命威脅最大的損傷。不可僅僅因為目前診斷不確切而延誤治療對創傷患者開始評估和治療時，詳細的病史并不是最主要的。262021/10/23 星期六識別最具威脅性的創傷對患者生命最具威脅的創傷包括：（按威脅大小的降序排列）氣道梗阻頭部位置、出血、嘔吐物、異物、外力壓迫呼吸停止氣胸、血胸、肺部損傷、顱腦損傷循環障礙出血（體內/體外）、心臟損傷、心率失常進行性的顱內壓增高（出血、腫塊等）272021/10/23 星期六創傷救援的基本順序對患者的傷情做出快速的基礎評估開始實施創傷復蘇完成二次評估判斷患者是否需要進行手術或轉運至其它醫療機構進行進一步的專業處理中期監護損傷修復后期評估及后續監護2820

10、21/10/23 星期六創傷診治的“ABCDE”A：氣道 Airway（注意頸椎保護）B：呼吸 BreathingC：循環 CirculationD：功能障礙 Disability（注意判定神經系統狀況及意識狀況）E：暴露及環境 Expose & Environment（使患者完全暴露做徹底檢查，但要設法防止低體溫的發生）292021/10/23 星期六氣道管理確保氣道開放能正常的言語說明氣道已處開放狀態若被異物梗阻，及時清理氣道無法取出異物時的加壓供氣問題？預防性安全氣道的建立意識障礙且存在嘔吐風險的情況下頜面部或頸部外傷的情況下302021/10/23 星期六氣道管理基礎供氣：球囊加壓面罩

11、喉罩環甲膜穿刺術高級人工氣道：經口/鼻氣管插管氣管切開置管術312021/10/23 星期六呼吸檢查雙側呼吸音檢查胸壁運動狀況患者的供氣室內空氣面罩供氣喉罩供氣鼻子/口插管322021/10/23 星期六循環檢測血壓及脈搏控制明顯的出血建立靜脈通路建議使用18號以上注射針對復合傷患者建議于鍵側或傷口近心端建立2路靜脈通路必要的輸血及時的靜脈輸液332021/10/23 星期六功能障礙快速的神經系統檢查GCS評分RTS、SSPF評分中毒？判定肢體主動/被動活動能力342021/10/23 星期六暴露除去衣物，注意體位翻轉進行直腸指檢檢查腋下等遮蔽部位注意患者的保暖！352021/10/23 星期

12、六創傷復蘇的基本原則創傷初始復蘇的各項內容應盡可能同時進行而不是續貫進行。醫務人員的多職能培訓有助于上述目標的實現362021/10/23 星期六創傷患者診治的注意事項所有不穩定的創傷患者應放置于搶救室或手術室進行觀察病情穩定及完成所需的診斷性檢查后，可將患者移出搶救室進行后續的處理（清創縫合、切開復位內固定等）若患者的主要損傷需在麻醉下進行修補，則其它縫合修補可延時至手術室再進行372021/10/23 星期六創傷醫療組的人員配備急診科醫師創傷外科醫師急診/監護護士麻醉師信息記錄輔助人員放射技師可選：放射科醫師、CT技師、呼吸治療師、安保人員382021/10/23 星期六創傷醫療組的人員配

13、備TL：組長 A：麻醉師AA：麻醉輔助 GS：創傷外科/普外科醫師 OS：創傷外科/骨科醫師 ED：急診科醫師 R：放射技師 S：信息記錄員 N1：護士1 N2：護士2正確的人員位置布局嚴重創傷的應急響應準備組織組織組織392021/10/23 星期六創傷醫療組簡化人員配備麻醉師組長主管護士醫生1醫生2護士1護士2患者402021/10/23 星期六創傷醫療組人員職責總結處治傷情的響應速度依靠個人能力及醫院的能力整個團隊的響應實訓有助于每名成員事先充分了解自己的職責每名成員應了解各個崗位的主要職能以滿足在多發群體傷害時職能變化的需要回顧及評價每名創傷組成員的表現，以改進后續的工作412021/

14、10/23 星期六創傷外科與急診內科的關系急診就診的患者中有1535與創傷有關創傷患者中有80以上的患者可同時患有內科疾病創傷外科可涉及幾乎所有的急診科室多系統的損傷及需內科處理的相關并發癥也非常常見422021/10/23 星期六急診創傷的培訓規范按照PCPP (Paramedic Care Principles and Practice)中Trauma Emergencies的培訓要求，基礎的急診創傷培訓應包含：創傷概論及創傷系統鈍性創傷穿透性創傷出血與休克軟組織損傷灼傷肌肉骨骼系統創傷頭面部及頸部創傷脊柱創傷胸部創傷腹部創傷創傷復蘇幼兒、孕婦等特殊創傷432021/10/23 星期六急診創傷的培訓規范按照ETC (Emergency Trauma Care) 的培訓要求，急診創傷培訓應包含：創傷系統介紹氣道管理休克處理靜脈輸液及通路胸部創傷腹部創傷骨盆創傷泌尿生殖器創傷頸部創傷頭面部創傷重度復合傷創傷救援人員職責院前創傷管理動物咬傷、狂犬病、破傷風火焰及高溫灼傷電擊傷低體溫及凍傷溺水蛇咬傷槍傷創