1、胎盤的正常位置定義 Definition 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎兒先露部，稱前置胎盤( placenta previa ) 。 妊娠子宮非孕子宮子宮下段妊娠后子宮峽部伸展變長非孕子宮峽部子宮下段的形成宮體宮頸峽部前置胎盤發病率：國外報道：0.5% 國內報道：0.241.57%尚不清楚。高危人群：多次流產及刮宮、高齡孕婦（35歲）、產褥感染、剖宮產史、多孕產次、吸煙或吸毒婦女、輔助生殖技術受孕、子宮形態異常、妊娠中期B超檢查提示為胎盤前置狀態等。病因 Etiology剖宮產(cesarean section)前置部分胎盤母體面陳舊性黑紫色凝

2、血塊附著毒婦女、輔助生殖技術受孕、子宮形態異預防感染，計劃妊娠者戒煙、戒毒，避免被動吸煙胎齡在34-36周，出現胎兒窘迫征象或胎心電子監護發現胎心異常、監測胎肺未成熟者，經促胎肺成熟處理后；臨產后可有陣發性宮縮，間歇期子宮完全放松。（1）完全性前置胎盤，持續大量陰道流血。（3）胎心、胎位異常。胎盤大而薄附著于前壁大部分-直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒胎盤附著于子宮前壁-子宮下段或體部縱切口期待療法（expectant therapy)常、妊娠中期B超檢查提示為胎盤前置狀態Placenta previa前置胎盤、胎盤早剝、子宮胎盤卒中的定義。胎膜破口距胎盤邊緣7cm提示為前置胎盤期待療法

3、（expectant therapy)可能病因子宮內膜病變或損傷1 胎盤異常2受精卵滋養層發育遲緩3多次刮宮多次分娩產褥感染子宮瘢痕等子宮內膜病變或損傷1 正常胎盤 副胎盤 雙胎胎盤 胎盤異常2 受精卵到達宮腔時，滋養層尚未發育到能著床的階段，繼續下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。受精卵正常著床受精卵滋養層發育遲緩3受精卵著床子宮下段完全性部分性邊緣性分類 classificationPlacenta previa完全性前置胎盤(complete placenta previa) 或稱中央性前置胎盤(central placenta previa) ：胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。classif

4、ication部分性前置胎盤(partial placenta previa) ：胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。classification邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa) ：胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達宮頸內口但未超越宮頸內口。低置胎盤：胎盤邊緣極為接近但未達到宮頸內口。兇險性前置胎盤：前次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤。發生胎盤植入的危險性為50%。classificationclassification臨床上均以處理前的最后一次檢查來決定其分類典型癥狀: 妊娠晚期或臨產時，發生無誘因、無痛性反復陰道流血臨床表現Clinical manifestation

5、s-SymptomsClinical manifestations- Symptoms陰道流血原因妊娠晚期臨產后子宮生理性收縮子宮下段逐漸伸展，宮頸管縮短規律宮縮子宮下段進一步伸展，宮頸管消失，宮頸口擴張前置部分的胎盤從附著處錯位剝離，血竇破裂出血Placenta previa初次較少（也有致命性出血） 反復發作無痛性發生的早晚、反復發生次數、出血量多少與前置胎盤類型有關Clinical manifestations-symptoms陰道流血特點1、全身情況：貧血與休克，其程度與陰道流血量及流血持續時間呈正比。2、產科情況：子宮大小與停經月份相符,子宮軟, 無壓痛, 輪廓清楚, 常先露部高浮胎

6、位異常，胎體及胎心音清楚。臨產后可有陣發性宮縮，間歇期子宮完全放松。恥骨聯合上胎盤雜音（前壁胎盤）胎兒窘迫Clinical manifestations- signs體征診斷 diagnosis1、病史和臨床表現2、輔助檢查3、產后檢查胎盤及胎膜diagnosis病史和臨床表現妊娠晚期反復發生的無痛性陰道流血，且有發生前置胎盤的高危因素diagnosis輔助檢查1、B超：最簡單、最安全、最有價值。需注意孕周，妊娠中期胎盤前置者不宜過早診斷，可診斷為胎盤前置狀態。2、MRI：觀察全面、立體，但價格昂貴妊娠中期，胎盤幾乎占據宮壁面積的一半。胎盤妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態的胎盤可被動

7、向上遷移而成正常位置的胎盤。胎膜破口距胎盤邊緣7cm提示為前置胎盤前置部分胎盤母體面陳舊性黑紫色凝血塊附著胎盤胎兒面有無血管斷裂，提示有無副胎盤3.產后檢查胎盤及胎膜diagnosis慎做陰道檢查：一般只做陰道窺器視診，除外陰道內出血性疾病，不應行頸管內指診。嚴禁肛查！危險diagnosis診斷鑒別診斷Differential diagnosis胎盤早剝其他原因引起的產前出血：臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等，結合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。 對母兒的影響 Effect產后出血：子宮下段菲薄，收縮力差植入性胎盤：子宮下段蛻膜

8、發育不良產褥感染：剝離面接近宮頸外口且貧血 易感染圍生兒預后不良處理處理原則 抑制宮縮 止血 糾正貧血 預防感染treatmentPlacenta previa根據陰道流血量、有無休克、妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產，前置胎盤類型等決定處理方案。期待療法終止妊娠指征 孕周34周胎兒體重2000克陰道流血量不多胎兒存活一般情況良好的孕婦。 1.期待療法（expectant therapy)treatment期待的目的 減少母親出血促進胎兒存活適時進行分娩保證孕婦安全的前提下盡可能延長胎齡，以提高圍生兒存活率。 期待療法方法：左側臥位，絕對臥床休息至血止，禁性生活及陰道檢查及肛查；間

9、斷吸氧，適當應用鎮靜劑；密切觀察病情變化，監護胎兒宮內情況；糾正孕婦貧血；應用宮縮抑制劑抑制宮縮.孕齡小于34周，促胎肺成熟.期待時限：期待至孕36周最合適，各項指標顯示胎兒已成熟，可適時終止妊娠。終止妊娠終止妊娠指征：孕婦反復多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡在34-36周，出現胎兒窘迫征象或胎心電子監護發現胎心異常、監測胎肺未成熟者，經促胎肺成熟處理后；胎兒死亡或出現難以存活的畸形。終止妊娠方式剖宮產 (cesarean section)陰道分娩 (vaginal delivery) 處理前置胎盤的主要

10、手段指征（1）完全性前置胎盤，持續大量陰道流血。（2）部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，胎齡達36周以上，短期內不能經陰道分娩者。（3）胎心、胎位異常。剖宮產(cesarean section)treatment子宮切口的選擇 盡量避開胎盤。胎盤附著于子宮后壁-子宮下段橫切口胎盤附著于子宮側壁-偏向對側的下段橫切口胎盤附著于子宮前壁-子宮下段或體部縱切口胎盤大而薄附著于前壁大部分-直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒剖宮產(cesarean section)treatment剖宮產(cesarean section)treatment術前積極糾正貧血，預防感染等，備血,做好處理產后

11、出血和搶救新生兒準備胎兒娩出后立即子宮肌壁內注射宮縮劑，迅速徒 手剝離胎盤，按摩;大紗墊壓迫止血;可吸收線局部“8”字縫扎或宮腔及下段填紗條24小時后陰道抽出;以上方法無效可行子宮動脈、髂內動脈結扎術。子宮切除術適用于邊緣性前置胎盤，枕先露，陰道流血少,短時間內能結束分娩者。人工破膜產程進展不順利，或者陰道仍有出血，則剖宮產。陰道分娩 (vaginal delivery) treatment預防 Prevention 采取積極有效的避孕措施避免多產、多次刮宮或引產，降低剖宮產率預防感染，計劃妊娠者戒煙、戒毒，避免被動吸煙加強孕期管理，定期產檢，早期診斷，正確處理病例孕婦28歲，孕6產0，孕32周，無痛性陰道流血1小時入院。查體：生命征正常，胎位清，胎心率130bpm，有近月經量陰道流血。B超提示胎盤位于子宮后壁下段，部分覆蓋宮頸內口。診斷什么？可能的原因是什么？處理？思考題：前置胎盤、胎盤早剝、子宮胎盤卒中的定義。前置胎盤的分類、臨床表現、診斷及處理原則。胎盤早剝的病理分型、分類及臨床