1、心境障礙mood disorder主講教師:周愛軍副主任護師1、概念：心境障礙又稱情感性精神障礙是以心境顯著而持久的改變（高漲或低落）為基本臨床表現，并伴有相應的認知和行為異常的一類精神障礙。可伴有精神病性癥狀，如幻覺、妄想。有反復發作傾向，緩解期精神狀態基本正常，預后一般較好。包括：雙相情感性精神障礙，躁狂癥，抑郁癥等一、心境障礙的概念及流行病學 情感性障礙躁狂發作(癥)抑郁癥單次發作反復發作激越性遲鈍性精神病性雙相障礙雙相I型雙相II型混合相快速循環型環性心境障礙心境惡劣障礙(抑郁性神經癥)2、分類（1）1992年對國內12地區調查顯示：終生患病率為0.083%，時點患病率為0.052%（

2、2）西方國家心境障礙的終生患病率一般為2%-25%之間，遠遠高于我國報道的數字(3)抑郁障礙：成年女性與男性比例為2:1(4)雙相障礙男女之比1:1.2(5)雙相障礙的 起病平均年齡為30歲,抑郁癥平均年齡為40歲，躁狂發病早在16-30歲之間，女性更早。3、流行病學病因不清,有以下相關因素（一）遺傳因素：情感性精神障礙先證者親屬患本病的機率為一般人群的10-30倍，血緣關系越近，患病機率越高。本病患者有精神病陽性家族史者高達30-41.8%（二）神經生化改變：1.5-HT假說：降低導致抑郁2.NE假說：躁狂時NE代謝物升高；抑郁時降低3.DA假說：抑郁癥腦內DA功能降低，躁狂癥DA功能增高

3、4.GABA假說：雙相障礙患者血漿和腦脊液中GABA水平下降二、病因和發病機制（三）神經內分泌紊亂：1）下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）：地塞米松抑制實驗（DST）脫抑制。HPA軸活動過度，皮質醇分泌過多，晝夜節律改變2）下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT軸）：甲狀腺疾病可出現情感性癥狀，近年應用甲狀腺激素加強抗抑郁藥效應，更激發了對HPT軸的研究興趣 促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗（TRH-ST）是檢驗HPT軸功能的方法。抑郁病人多呈遲鈍反應3）下丘腦-垂體-生長素軸 （四）電生理學研究：抑郁癥睡眠腦電圖有以下改變：總睡眠時間減少、覺醒次數增多、眼快動睡眠（REM）潛伏期縮短等（五）神經影象變化：

4、CT發現患者腦室增大（六）心理社會因素：抑郁癥發病前92%有生活事件；而精神分裂癥有53%生活事件：負性生活事件，即不愉快、有“喪失感”，令人失望的生活事件。親人亡故、自然災害和重大經濟損失等往往構成抑郁障礙的致病因素家庭矛盾、經濟拮據、人際糾紛、失業和罹患慢性軀體疾病等一般性生活事件的強度雖然不如急性重大生活事件,但若長期持續存在,也能誘發抑郁障礙生物因素構成了發病素質或傾向，心理因素往往起到“觸發媒介”的作用（二）躁狂發作：三高癥狀：情感高漲、思維奔逸和言語活動增多（1）情感高漲 (核心癥狀) ：外觀表現、自我感覺、自我評價過高、夸大觀念或妄想病人表現為輕松、愉快自我感覺良好，覺得周圍一切

5、都非常美好，感到自己無比的快樂和幸福，因此整日興高采烈，得意洋洋病人的愉快體驗頗為生動鮮明，與內心體驗協調，也具有一定的感染力，往往能引起周圍人的共鳴病人情緒可不穩定，有易激惹性，但易激惹情緒通常持續短暫，病人又轉怒為喜。臨床上也可見部分患者以易激惹為主（2）思維奔逸：思維聯想過程加快，自覺變的聰明、大腦反應格外敏捷，思維內容豐富，概念一個接一個地產生，有時回感到語言跟不上思維的速度。但由于聯想過程加快以致來不及深思熟慮，患者談話內容流于膚淺和表面化，也給人以信口開河之感思維活動易隨境轉移。因新概念不斷涌現和想象力極為豐富，有的患者出現音聯（音韻聯想），和意聯（詞意聯想）（3）思維內容障礙：在

6、心境高漲的背景上，病人經常出現夸大觀念，自我評價過高，自命不凡，盛氣凌人。嚴重時可發展為夸大妄想，內容多與現實接近。有時在夸大觀念或妄想基礎上出現關系和被害妄想（4）活動增多：病人精力異常旺盛，活動明顯增多，整日忙碌不停，但做任何事往往虎頭蛇尾、有始無終。病人還好管閑事和打抱不平，好當眾表演、說俏皮話和開玩笑有時表現為揮霍無度，注重打扮，行為輕浮和好接近異性病情嚴重時自我控制能力下降，舉止粗野，甚至有攻擊和破壞行為。雖然病人活動增多，但精力格外充沛，毫無疲倦之感（5）軀體癥狀：面色紅潤、雙目有神，且有心率加快、瞳孔輕度擴大和便秘等交感神經功能興奮癥狀。另外，因體力過度消耗，病人多有體重減輕，食

7、欲性欲增強，睡眠需要減少。自知力損害（6）其他癥狀：躁狂發作極為嚴重時，病人呈重度興奮狀態，表現為活動紊亂，毫無目的和指向性，伴有攻擊行為。也可出現意識障礙、錯覺、幻覺等癥狀。臨床上稱為“譫妄性躁狂”讓我一次唱個夠！（三）雙相障礙1、整個病程中既有躁狂發作，也有抑郁發作2、混合型發作：同時有躁狂發作和抑郁發作3、快速循環型發作：過去12個月內，至少有四次心境障礙發作，包括：躁狂發作、抑郁發作和混合型發作(四)環性心境障礙持續性心境不穩定心境高漲與低落 多次反復交替出現 但程度較輕 與性格基礎相關（五）惡劣心境障礙是一種以持久心境低落狀態為主的輕度抑郁，從不出現躁狂。伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙

8、，患者有主動求治要求，但無精神運動性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴重影響。常持續2年以上，期間無長時間完全緩解。發作與生活事件、性格有較大關系。四、病程和預后（一）發病形式與病程特點：本病首次發病年齡在16-25歲者最多，占47.5%，其次為26-35歲，占32%。躁狂發病年齡一般比抑郁早，女性發病早于男性躁狂發作大多急性或亞急性起病，可有頭痛、失眠、乏力和煩躁等前驅癥狀，好發季節多為春末夏初抑郁發作，也表現為急性或亞急性起病,往往有失眠、食欲不振以及各種軀體不適感。秋冬季抑郁發作多見，少數病人似有自己的好發季節本病病程呈發作性，間歇發作或交替發作，有較為明朗的緩解期。每次發作的時間躁狂平均為

9、3個月，抑郁平均為6個月。少數抑郁發作持續長達1-2年病程的長短與年齡、病情嚴重度以及發病次數有關。一般發作次數越多，年齡越大，病程持續時間就越長，緩解期也相應縮短（二）預后急性情感障礙的預后較好，但不是全部癥狀消失。約有15-20%的病人處于慢性、輕性精神病狀態，社會功能不能恢復到病前水平長期追蹤自殺死亡者約15%左右，構成所有自殺的1/2-2/3五、診斷與鑒別診斷（一）診 斷1、典型躁狂癥三高癥狀情感高漲聯想加速活動增多躁狂發作癥狀持續1周核心癥狀：情感高漲2、典型抑郁癥三低癥狀 情感低落 思維遲緩 活動減少 核心癥狀 抑郁情緒 快感缺失 自我評價低（二）鑒別診斷1.躁狂發作的鑒別診斷：（

10、1）精神分裂癥：尤其是精神分裂癥青春型患者常常出現精神運動性興奮，但其認知、情感和意志活動具有明顯的不協調性。病人的行為舉止荒謬離奇、雜亂無章，具沖動性。急性躁狂發作時也可見不協調的精神運動性興奮，易混淆 情感障礙的病人有既往病史，且有類似發作而緩解良好（2）軀體疾病所致精神障礙：腎上腺皮質功能和甲狀腺功能亢進等疾病患者常伴發躁狂癥狀，但病人的情緒以易激惹、焦慮和緊張為主，多有不適主訴。有原發軀體疾病的癥狀與體征，興奮癥狀隨原發病病情消長而波動 2.抑郁發作的鑒別診斷：（1）惡劣心境障礙：在精神因素和人格弱點的共同作用下發病，抑郁程度較輕，病程冗長。臨床上有好傾訴、多責備他人、焦慮突出的特點，

11、無顯著生物學癥狀（晝重夜輕、早醒、體重減輕等）。病人的工作、學習及生活能力未受到明顯損害，自知力良好，對治療要求迫切（2）精神分裂癥：緊張型精神分裂癥患者外表與抑郁性木僵類似，但表情淡漠、呆板，情感活動與內心體驗及周圍環境不配合。與精神分裂癥不同的是，當深入反復地接觸抑郁患者時仍有可能得到某些應答反應，病人也多少會流露出憂郁的表情（3）軀體疾病和藥物所致精神障礙：甲低、慢性肝炎、SLE等軀體疾病患者有時出現抑郁癥狀。長期使用某些藥物如甲基多巴、利血平、可樂定、等也能引起抑郁。注意了解病人的軀體疾病史和用藥史，可幫助作出診斷（4）抑郁癥與神經衰弱的鑒別神 衰抑郁癥抑郁、悲哀情緒輕主要特點易興奮又

12、易疲勞主要特點不明顯精神運動遲緩不明顯多見、明顯癥狀夸大多見很少厭世感輕微明顯自殺極少多見病程特點慢性、波動性發作性間歇期部分癥狀正常，部分癥狀求治心強烈可有、可無（一）抑郁發作的治療：1.抗抑郁藥：三環類：丙咪嗪：激活作用，用于明顯精神運動性遲滯病人； 阿米替林：抗抑郁效果與丙咪嗪相似，但鎮靜作用較強，多用于焦慮和睡眠障礙突出的患者； 多慮平：也有較強的抗焦慮作用，但抗抑郁效應較弱臨床用藥從小劑量開始，逐漸增加，1-2周加至治療量100250mg/d，分2-3次口服。一般用藥后2周左右顯效，若用治療量46周仍無明顯效果應考慮換藥，若有效，病情控制后繼續服用治療量3-4周，病情穩定者緩慢減少藥

13、量，通常用原始治療劑量的1/2維持鞏固療效三環類抗抑郁藥均有抗膽堿能和心血管系統副作用，常見的有口干、便秘、視力模糊、排尿困難、體位性低血壓以及心率過速和心節律改變。因此，老年體弱患者用藥劑量要小，并且密切監護。合并心臟疾病的患者不宜使用六、治療與預防四環類：麥普替林：抗抑郁作用與阿米替林相同，也有明顯的鎮靜和抗焦慮效應。其優點是抗膽堿能和心血管副作用較輕。75150mg/d，最大不應超過250mg單胺氧化酶抑制劑SSRI類2.電抽搐治療：適應癥為有強烈自殺觀念和企圖的患者以及病情嚴重而對藥物治療不能耐受的病人。一個療程6-12次，每周3-4次。如果同期合并抗抑郁藥治療，應適當減少給藥劑量。注

14、意不能同時應用抗癲癇藥物如大侖丁3.心理治療：對主要由精神因素直接作用而發病的患者，在藥物治療的同時通常合并心理治療。支持療法常用4.睡眠剝奪療法：每周剝奪一夜睡眠（平均約40時不睡），進步后間隔可延長到4周一次。或后半夜叫醒病人（大約睡4小時后），保持覺醒到次日晚，據報道75%進步。另一變通辦法是在REM出現時叫醒病人5.光療：將病人置于人工光源中，約200倍普通室內強光，增加光照射2-3小時/天，共1-2周。光療主要指征為季節性情感障礙 （二）躁狂發作的治療： 1.藥物治療：（1）碳酸鋰：是躁狂發作的首選藥。治療量為6002000mg，每日分23次口服。值得注意的是碳酸鋰的治療量和中毒劑量

15、比較接近，應對血鋰濃度進行監測（2）抗癲癇藥：卡馬西平，日劑量400-1200mg，可與碳酸鋰聯用，劑量應適當減小（3）抗精神病藥：氯丙嗪和氟哌啶醇能較快地控制躁狂發作 2.電抽搐治療：對嚴重躁狂有一定療效治療選擇心境惡劣障礙：多慮平，SSRIs激越性抑郁：阿密替林、脫爾煩、曲唑酮、帕羅西汀、米氮平遲鈍性抑郁：丙咪嗪、SSRIs精神病性抑郁：三環類、SSRIs和抗精神病藥物快速循環型：卡馬西平；鋰十卡馬西平；鋰十丙戊酸鈉，不用抗抑郁劑雙相型：單用鋰鹽或其它抗躁狂劑，或合用抗抑郁劑（三）預防復發雙相障礙(40%)復發率明顯高于單相抑郁(30%)障礙。對于雙相病人每年發作一次以上，且連續2年都有發

16、作，應長期服用碳酸鋰以預防復發對于單相抑郁障礙的預防性治療，如系第一次發作且治療效果又好的患者，在痊愈后用抗抑郁藥治療6個月1年，以后可逐漸停藥，定期復查;若第二次發作則維持治療3-5年;若第三次發作,則應終生服藥家庭和社會的支持系統對預防本病的復發也有非常積極的作用一、躁狂患者的護理(一)護理評估1健康史（一般資料、家族史、既往史等）2身體狀況（營養、睡眠、受傷、輔助檢查等)3心理社會支持系統（二）護理診斷 1營養失調 2睡眠類型紊亂 3思維過程障礙 4有外傷的危險 5對他人有暴力行為的危險低于機體需要量 與興奮消耗過多有關。與精神運動性興奮有關。與思維形式和思維內容紊亂有關。與情緒易激惹，

17、言行紊亂有關。與情緒易激惹、情感控制力下降等有關。 （ 三）護理目標 1病人營養供給均衡，體重逐漸恢復正常 2恢復正常睡眠。 3思維清晰，思維形式和思維內容無紊亂。 4病人學會對自己的情緒進行適當的控制，自制力增強。 5病人學會恰當應對，控制傷人，毀物等暴力沖動行（四）護理措施1日常生活方面2心理方面3行為方面（1）合理安置患者的居住環境（2）針對不同患者采取不同護理方式（3）引導患者做有意義的活動以減少破壞性行為的出現（4）嚴密觀察患者的情緒變化（5）督促患者按時吃藥（五）護理評價 1日常生活需求 2癥狀改變情況 3自知力情況二、抑郁患者的護理 （一）護理評估 （二）護理診斷 1有自傷（自殺

18、）的危險 2營養失調 低于機體需要量 3睡眠類型紊亂 4社交障礙 5思維過程障礙 6長期自尊低下 （三）護理目標 1病人住院期間不發生自傷、自殺行為。 2病人營養供給均衡，體重逐漸恢復正常。 3正常睡眠恢復。 4病人能主動與他人交往。 5思維清晰，思維能力得以提高。 6病人對自己能做出正確的評價，對未來充滿信心。（三）護理目標 1病人住院期間不發生自傷、自殺行為。 2病人營養供給均衡，體重逐漸恢復正常。 3正常睡眠恢復。 4病人能主動與他人交往。 5思維清晰，思維能力得以提高。 6病人對自己能做出正確的評價，對未來充滿信心。（四）護理措施 1日常生活方面 （1）保證營養的供給 （2）保證充足的

19、睡眠 2心理方面 （1）態度要溫和 （2）要建立有效的護患溝通 （3）提供有效的信息 （4）學會控制情緒，學習使用放松技術 3行為方式：防止暴力行為發生（五）護理評價 1日常生活需求 2癥狀改變情況 3自知力狀況【章末小結】 心境障礙又稱情感性精神障礙，是以顯著而持久的情感或心境改變為主要特征的一組疾病。可有雙相障礙和單相障礙兩種表現，以雙相障礙和單相抑郁多見。 目前對心境障礙的病因還未清楚，主要認為遺傳因素，心理社會因素會對病人有所影響。 案例分析： 李女士，27歲，現職文員，未婚，獨居。三年前在本科即將畢業的時候因為失戀首次發病，表現為整個學期都情緒低落，抑郁，畢業論文答辯都幾乎無法順利完成，當時非常絕望甚至企圖自殺，后經過治療康復。最近半個月情緒突然高漲，無心工作，四處逛街，購物揮霍，狂簽信用卡，又穿得花枝招展，戴著彩色帽子，到處惹來奇異目光。她的同學一次陪她上餐廳，卻因小事與侍應吵起來，非常激動，令同學非常尷尬。還常常在凌晨起床，大唱卡拉OK騷擾鄰居，鄰居忍受不了，最后李女士被送往醫院治療。 試分析李女士的病癥屬于哪種？診斷依據是什么？病例黃某，36歲，女性，8年來間歇性情緒低落，經常訴說自己對前途感到絕望，認為自己無出路，總是心情不好，高興不起來，認為自己生活得毫無價值，充滿了失敗，一無是處，給別人帶來的只有麻煩，不會對任何人有用，別人也不會在乎自己。以前喜愛體育運動