1、強化質量管理，持續分析改進，保障患者安全2013年上半年醫療質量分析會2013年8月6日1根據醫療質量與安全管理委員會的文件精神要求及2013年醫療質量與安全管理工作計劃，結合2013年醫療醫技質量“零缺陷”考核實施細則，醫院始終以提高醫療服務質量為主題的服務理念和全心全意為人民服務的宗旨，突出醫療質量管理，把醫療質量擺在首要位置，健全和完善醫療質量管理體系和醫療規章制度，深入、扎實開展各項質量管理控制工作，為全面推進醫院各項工作的發展打下堅實的基礎。下面將我科上半年醫療質量管理工作作如下匯報：2一、病歷質量：我科每月對臨床醫技等科室的門診病歷、在院病歷、存檔病歷和各種檢查申請單、報告單、處方

2、等進行督導檢查，病案室抽調高年資的醫師，根據病歷病案室抽調高年資的醫師，根據病歷書寫基本規范（2010年版）的書寫要求，對全院的歸檔病歷進行嚴格細致規范的檢查書寫基本規范（2010年版）的書寫要求，對全院的歸檔病歷進行嚴格細致規范的檢查， 316月份共檢查病歷783份，病案總檢查數占總住院病案數的84.5%，每份所檢查的在院病歷中，對存在的每一條問題實行單項扣款，16月份，共扣款人次69人次，扣款金額2235元，認真落實兌現整改不到位的，復查后加倍處罰，對優秀病歷實行獎勵制度，416月份共獎勵病歷11份，獎勵金額共1100元，對檢查中存在的問題進行分析，及時提出整改意見并反饋到各科室，要求各科

3、室針對存在問題認真分析整改，并將整改情況上報我科。通過多方面、多形式、多層次的檢查，上半年病歷書寫不管是準確性、完整性、還是規范性都有所提高，具體表現在以下幾方面：51.住院病案首頁填寫缺項、漏項、錯填、各級醫師及質控護士、責任護士簽名的現象已明顯減少。2.出院記錄中的“診療經過、出院醫囑”描述已逐漸具體、規范、完善。3.新入院病人的醫患溝通，部分科室已經對具體的病情進行具體的溝通，并有患者家屬的意見及簽字按手印。64.病程記錄：多數醫師做到了醫囑、輔助檢查結果、病情變化均在病程中有記錄及分析。5.部分科室真正體現了上級醫師查房的內容和要求。6.功能科通過當場詢問全科醫務人員，對危急值的報告制

4、度及處理流程，危急值項目及范圍已熟悉掌握，人人知曉，知曉率90%以上。77.內科每月出院人數最多，均按7天內歸檔，歸檔率100%。8.精神科三病區已按病歷書寫基本規范執行，住院醫師書寫的首次病程記錄均有主治醫師及以上的上級醫師簽名確認診療方案。8二、全院病歷書寫普遍存在的共性問題（一）住院病案首頁及附頁：1.填寫缺項、漏項明顯減少，但部分病歷仍未填寫身份證號碼；2.出院診斷填寫不全或與出院記錄出院診斷不一致、入院病情未填寫或填寫不妥；病程記錄中已出現相應的疾病，但其它診斷欄內未體現；3.藥物過敏史填寫有誤；部分未做ABO血型；94.缺各級醫師及質控護士、責任護士簽名，缺新農合專用章。5.病歷中

5、用了抗菌藥物未在附頁中反應，進入臨床路徑的病例也未在附頁中反應。（二）出院記錄：1.入院情況缺主要體格檢查及精神檢查；102.住院經過缺簡要的診斷經過、主要治療用藥名稱、用量、治療過程中并發癥或不良反應等；3.入院診斷與病歷及病程記錄不統一；4.出院醫囑缺繼續服用藥物名稱、劑量、用法，用藥過程中需注意事項或需定期復查化驗的項目、時間。11（三）住院病歷：1.入院時間未記錄到時分；2.現病史中外院做輔助檢查未記錄檢查時間或未加引號與本院檢查相區別；3.主訴、現病史、既往史及輔助檢查無相關內容支持入院診斷；4.相關陽性體征描述不準確，有鑒別意義的陰性體征缺項；精神檢查陽性體征缺乏問答式記錄。 12

6、（四）病程記錄：1.首次病程記錄時間、醫患溝通記錄時間、入院風險評估記錄時間等與入院時間是同一時間不合理；2.同一天病程記錄時間前后矛盾；同一天同一時間同一時刻記錄兩個病程記錄；提前記錄病程記錄；今天病程記錄中就反應明天更改的醫囑；多數采用粘貼復制導致病程記錄和醫囑前后矛盾。3.入院有風險評估的病程記錄，此病人存在相應的風險，但病程記錄和醫囑中無具體的干預措施；134.醫患溝通記錄不規范（男性患者寫“閉經”等）、缺患者家屬簽字；部分病例醫患溝通記錄均使用同一個模塊，沒有對具體病情進行具體溝通；特別是長期住院病歷醫患溝通仍然沒有患者簽字按手印；大多數科室住院患者只有患者入院時的溝通記錄，但入院后

7、輔助檢查明顯異常、特殊檢查及特殊治療等未進行醫患溝通。145.極少數醫生的病歷，病程記錄長期不寫，不及時打印，醫囑長時間不簽字。6.三級醫師查房制：科主任或上級醫師查房未標記查房醫師的姓名及職稱，未記錄具體診斷及治療用藥情況；用藥調整劑量、重要醫囑更改未在病程中分析記錄；病程記錄中用藥記錄與醫囑不一致；重要的治療措施未在病程中反應；使用抗菌藥物分析、具體用藥名稱、劑量、用法等記錄； 15缺對輔助檢查結果異常的分析及相應處理意見記錄；輔助檢查結果未在病程中記錄；缺對檢查結果異常治療后復查；醫囑中開的各種檢查量表及治療項目未在病程中反應；出院病程記錄缺上級醫師同意出院的記錄；病歷修改處缺修改醫師簽

8、名及修改日期。167.輔助檢查：有醫囑但缺輔助檢查報告（如血常規、免疫及大小便常規化驗結果）；有標題無內容；檢驗報告單、檢查單未歸類。8.醫囑單缺停止日期及醫護人員簽名；知情同意書、各種量表及各種治療項目填寫缺項、漏項、缺醫師簽名；量表及治療項目記錄次數與醫囑次數不一致。17全院病歷質量存在問題分析表18三、核心制度及相關法律法規落實情況：三級醫師查房制 、醫患溝通制度 、會診制度、醫囑制度、危急值報告制度 、交接班制度、執業醫師法、侵權責任法、醫療事故處理條例、精神衛生法等對每科進行紙質考試，發放試卷60分，考試結果均為合格。19四、醫療質量管理存在的問題： 1.各種登記不全：科室醫療質量控

9、制記錄本登記不全，部分臨床科室未落實會診制度。2.科室醫療質量控制工作未按要求開展質控工作，每月下發的醫療質量整改通知，未組織召開專題會議，認真梳理，制定整改措施進行整改。整體上各科室未能很好地開展質控工作，時有時無，缺乏全程追蹤管理，部分醫務人員對醫療質控的抵觸及依從性差，也導致一些相同的問題重復發生，無法根除。20各種登記本存在問題分析表214.科內業務學習不到位：有些科室完全沒有開展業務學習，有些科室的培訓僅限于文字記錄，培訓沒有實實在在的落實。5.部份科室醫院下發的重要文件及重要規章制度至今仍未組織學習，核心制度落實不到位。6.臨床路徑工作開展太差，沒有嚴格按照衛生部下發的五個臨床路徑

10、文本實施規范性的操作，有少數科室至今仍未開展。 22因果圖（魚刺圖）科主任制度人員設備設施環境醫療質量管理能力業務水平合理分工事業心強制度健全執行認真檢查及時處理得當人員素質技術水平繼續教育進修學習設備齊全運轉正常操作合理報告準確及時符合設計要求標識明確流程順暢布局合理人性化服務美化綠化肅靜溫馨清潔舒適23五、整改措施1.要求各科室質控小組嚴把質量關，每份病歷主管醫師應認真書寫，進行自我質控，質控醫師要用心檢查，科主任須嚴把質量關，只有這樣病歷質量才能不斷提高，才能真實地反映患者的病情，醫療質量才有保證。242. 科室應加強質控力度，針對重點問題，采取相應措施。特別是對重點環節、重點崗位著重檢

11、查，分析現狀并落實整改。對提出的整改措施，科室有能力解決的，應及時解決。有困難的，及時上報職能科室提請解決。253.加強業務學習，開展醫療法規、新技術、新知識的培訓。加強對核心制度內容的熟練掌握，認真查找存在的醫療安全隱患，科室對職能管理部門提出的整改措施，應積極響應和落實，著力提高病歷質量、醫療質量。4.嚴格按照診療常規進行診療工作；嚴格執行醫院的核心制度，科內進行本科室的常見急重癥病人搶救流程強化培訓。265.對科室所有醫務人員進行病歷書寫基本規范(2010年版)的培訓，使大家熟知各項病歷文書的書寫，并運用到實際工作當中，知曉率達100%。保持病歷甲級率90%，減少乙級病歷、杜絕丙級病歷，

12、降低病歷返修率。27六、下一步醫療質量監督管理工作計劃1.進一步加強臨床各科的檢查、指導和督導；要求科室做到有計劃、有安排、有布置、有檢查、有兌現、有落實。2.各臨床科室主任要經常督促和檢查科內醫療基礎質量管理、環節質量管理和終未質量管理，按三甲標準要求落實。3.各科室質控小組及質控醫師，嚴格質控每份病歷，每月堅持召開一次醫療質量質控工作專題會，把質控工作做到經常化、制度化、規范化。284.進一步加強醫務人員責任意識、安全意識、服務意識的教育；不斷強調各種醫療登記的重要性，促進和完善各種登記及痕跡管理資料。5.進一步加強醫務人員專業理論和操作技能的學習，特別是病歷書寫基本規范，處方書寫基本規范

13、的訓練，不斷提高實際工作能力。296.加強重點部門及重點崗位的管理（急診科、重癥病房、危急重病人、有創診療操作）。 重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改。7.醫療質量監督管理科嚴格按照年初制定的工作計劃，定期或不定期的到科室進行監督檢查指導，堅持做到月考核、月反饋、月整改、月獎懲。308.按照病歷書寫基本規范（2010年版），重點抓好病歷中“病案首頁的規范填寫、新入院病人風險評估、醫患溝通記錄、三級醫師查房、抗菌藥物合理使用、住院時間超過120天的評估記錄、出院記錄的規范填寫、出院持續服務計劃”等內容。并嚴格按照“曲靖市第三人民醫院2013年醫療醫技質量零缺陷”考核實施細則，獎優罰劣。31需要統一的幾個問題1.首次病程記錄中：缺由主治及以上的上級醫師簽名確認診療方案屬乙級病歷；住院醫師書寫的病歷由主治醫師簽名確認，那么主治醫師書寫應由哪一級的醫師來簽名確認？2.日常病程記錄中：對病情