1、腫瘤患者粒缺伴發熱抗感染治療策略中性粒細胞絕對計數9/L或預估未來48小時內 ANC將減少到9/L以下稱為中性粒細胞缺乏，簡稱粒缺。腫瘤患者常因化療而導致中性粒細胞缺乏粒缺腫瘤患者常伴發熱單次口腔溫度測量38.3或溫度38.0且持續時間1h稱為發熱，發熱在粒缺腫瘤患者較為常見化療1個周期的實體瘤患者約10-50%出現發熱化療1個周期的血液惡性腫瘤患者80%以上出現發熱約20-30%的發熱有臨床感染證據常見感染部位有消化道、肺部和皮膚菌血癥發生率約為10-25%，常見于粒減持續時間長或重度粒減患者x109/L)Freifeld AG et al. Clinical Infectious Dise

2、ases 2011;52(4):e56e93針對粒缺伴發熱的腫瘤患者應選擇適當抗菌藥物，早期開始經驗性治療！粒缺伴發熱腫瘤患者的治療抗細菌治療抗真菌治療抗病毒治療造血生長因子治療粒缺伴發熱腫瘤患者的抗感染診治流程風險評估初始經驗性抗細菌治療治療調整 治療終點 臨床評估MASCC評估根據風險評估，確定初始抗細菌治療給藥方案根據病情進展和微生物學檢查結果調整初始給藥方案根據ANC值、病原體或感染部位確定治療終點Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93粒缺伴發熱患者重度感染風險評估粒缺伴發熱患者應進行重度感染并

3、發癥風險評估Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93臨床評估 MASCC評估 根據風險評估確定：給藥方式：口服或靜脈給藥給藥地點：院外治療或入院治療治療持續時間經驗性抗細菌治療臨床重度感染風險評估臨床評估高風險患者低風險患者粒減持續時間7天且ANC0.1x109/L和/或伴有明顯的并發癥，如低血壓、肺炎、新出現的腹痛或神經病學改變粒減持續時間7天或無并發癥或并發癥不明顯推薦治療方式：入院給予經驗性治療推薦治療方式：經驗性口服給藥Freifeld AG et al. Clinical Infectious

4、Diseases 2011;52(4):e56e93臨床案例病例簡介和診斷病史：65歲女性。以NHL化療后4個月，鼻塞、耳鳴、呼吸困難1個月入院。患者于14個月前在某醫院行頸部淋巴結活檢并行6個周期化療(具體不詳)。1個月前無明顯誘因出現鼻塞、耳鳴、呼吸困難癥狀來我院就診。診斷為NHL并鼻腔浸潤、雙上頜竇炎。入院后因呼吸困難行氣管切開術，并相繼行咽部放療，每次2Gy，共18 次。后行全身化療。在此期間無不良反應。于全身化療結束的次日突然出現發熱、多汗、畏寒、寒戰、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。查體：T38.7，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，淺表淋巴結未捫及，頸

5、部正中見氣管套管，管腔內見少量白色黏液，頸軟，雙肺呼吸音強，雙肺底部聞及濕性羅音。輔助檢查：109/L，N0.3109/L ，L0.1109/L，RBC2.71012/L ，Hgb80g/L，Plt84109/L 。大便高倍鏡未見到真菌。X線胸片顯示肺部感染診斷：粒細胞缺乏伴發熱如何處理？MASCC風險指數評分特征分值粒缺伴發熱，無明顯癥狀或癥狀較輕5無低血壓(收縮壓90mm Hg)5無慢性阻塞性肺疾病4實體瘤或血液惡性腫瘤且無霉菌感染史4不伴有需靜脈補液的脫水癥狀3粒缺伴發熱，癥狀明顯3無需入院治療3年齡60歲2高風險患者：MASCC評分21分，應入院給予經驗性治療低風險患者：MASCC評分

6、21分，應口服給藥和/或門診經驗性治療Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93早期評估的實驗室檢查及細菌培養Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93實驗室檢查全血細胞計數白細胞分類計數血小板計數血漿肌酐濃度尿素氮濃度電解質濃度肝轉氨酶濃度總膽紅素濃度血培養至少兩組血培養中心靜脈插管：分別來自導管內和外周靜脈無中心靜脈插管：來自不同穿刺部位可疑感染部位血培養患者體重0.05 VS亞胺培南研究顯示，亞胺培南單藥治療粒缺伴

7、發熱腫瘤患者的療效與聯合治療相當 數據來自1985-1994年7項前瞻性、開放、隨機研究的薈萃分析結果亞胺培南(n=236)亞胺培南+萬古霉素(n=258)亞胺培南+阿米卡星(n=162)Raad II et al. Cancer 1998;82:244958.高風險患者初始經驗性抗細菌治療Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93MRSA：早期加用替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺或達托霉素VRE:早期加用利奈唑胺或達托霉素ESBLs:早期使用碳青霉烯類藥物KPCs:早期使用多粘菌素E或替加環素碳青霉烯、頭孢吡

8、肟、哌拉西林-三唑巴坦單藥治療若初始抗菌藥物耐藥或有并發癥時，可加用其他抗菌藥物初始經驗性抗細菌治療的調整經驗性治療后2-4天低風險高風險不明原因發熱不明原因發熱發熱持續病情不穩定入院治療，給予廣譜抗菌藥物根據細菌培養結果或感染部位調整給藥方案退熱細菌培養陰性持續給藥感染根據細菌培養結果或感染部位調整給藥方案治療持續7-14天或更長發熱持續病情穩定退熱細菌培養陰性不調整初始給藥方案持續給藥新發或感染加重部位實驗室檢查或CT、MRI檢查感染加重部位菌培養、活檢或引流調整藥物種類或劑量加用抗真菌藥物對血液動力學不穩定患者擴大抗菌藥覆蓋范圍Freifeld AG et al. Clinical In

9、fectious Diseases 2011;52(4):e56e93無效有效不同患者初始經驗性抗細菌治療的調整Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93簡化治療方案經驗性抗真菌治療覆蓋耐藥G菌、G+菌、厭氧菌和真菌 根據感染部位和致病菌敏感性調整給藥方案 未能證實G+菌感染，2天后停藥低風險患者：病情穩定高風險患者：治療4-7天發熱持續血液動力學不穩定者已證實的臨床和/或微生物感染給予萬古霉素或其他抗G+菌藥物治療的患者無需調整初始給藥方案的患者：不明原因發熱，病情穩定需調整初始給藥的患者及調整方案抗細菌

10、治療持續時間粒缺伴發熱患者，如何確定抗細菌治療的終點？ 不明原因發熱感染引起的發熱治療終點：9/L或更長；也可根據病原體或感染部位確定治療終點：骨髓功能恢復，常用標準為9/LFreifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93粒缺患者預防性抗細菌治療發熱在粒缺的腫瘤患者中較為常見指南推薦對ANC9/L且持續時間7天的高風險患者，給予預防性抗細菌治療預防性抗細菌治療：氟喹諾酮注意事項：不推薦氟喹諾酮與抗G+菌藥物聯合預防給藥Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases

11、2011;52(4):e56e93發熱和中性粒細胞減少經驗性治療中加用抗革蘭氏陽性微生物活性藥物的適應證 血液動力學不穩定或有其他嚴重膿毒癥證據X線攝片檢查確認的肺炎在最終鑒定和敏感性檢測結果出來前，血培養革蘭氏陽性細菌陽性臨床疑有嚴重導管相關感染（例如經導管輸液時發冷或寒顫和導管出入部位周圍蜂窩織炎）任一部位的皮膚或軟組織感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、或耐青霉素肺炎鏈球菌定植嚴重黏膜炎，如果已預防應用氟喹諾酮類且經驗性應用頭孢他啶治療Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93合理選擇抗菌

12、藥物應符合的標準強大的抗菌活性準確對常見病原體保持高度敏感，有良好的臨床療效良好的組織濃度足量良好的組織穿透性，在感染部位達有效濃度良好的安全性安全具有良好的安全性和耐受性，且毒性低汪復主編。實用抗感染治療學。2005年版。粒缺伴發熱的特殊管理導管相關性感染的管理患者外部環境管理粒缺患者CLABSI的治療Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93分類治療金葡菌、銅綠假單胞菌、真菌或分支桿菌感染移除導管，全身抗細菌治療至少14天凝固酶陰性葡萄球菌感染保留導管，抗細菌治療復雜CLABSI治療4-6周插管部位感染

13、、膿毒性血栓、心內膜炎、膿毒癥伴血液動力學不穩定移除導管抗菌治療72h但血流感染持續存在移除導管粒缺伴發熱患者外部環境管理手部衛生是預防院內感染傳播的有效方法(A)所有患者采取標準防護措施，有一定癥狀和體征的患者應進行特殊隔離(A)接受HSCT的患者應單獨一個房間(B)。接受同基因HSCT的患者病房換氣頻率12次/h且能高效分子空氣(HEPA)過濾(A)粒減患者病房不允許擺放植物和花(A)Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93小結風險評估初始經驗性抗細菌治療初始治療的調整終止治療放化療等因素導致腫瘤患者極易發生粒細胞缺乏；粒缺患者感染發病率較高針對粒